試論治療慢性心力衰竭的藥物療法及非藥物療法

陳 昶

（三博江陵醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400000）

慢性心力衰竭是臨床上常見的心臟病。此病患者的臨床癥狀主要有氣促、呼吸困難、乏力等。慢性心力衰竭患者若未能接受有效的治療，可導(dǎo)致其死亡。目前，臨床上主要是使用藥物來改善慢性心力衰竭患者心肌血流異常的情況，但效果并不理想。為了進(jìn)一步研究治療慢性心力衰竭的有效方法，筆者在參考各類文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的臨床實踐對慢性心力衰竭的概況、治療慢性心力衰竭的藥物療法及非藥物療法進(jìn)行分析研究。現(xiàn)報告如下。

1 慢性心力衰竭的簡況

慢性心力衰竭是心血管疾病患者較為常見的并發(fā)癥之一。相關(guān)的研究表明，慢性心力衰竭患者的病死率約為50%。慢性心力衰竭患者多為中老年人。按照NYHA（心功能）分級法可將慢性心力衰竭患者的心功能分為I～I(xiàn)V級。鄧悅[1]的研究表明，經(jīng)過治療，慢性心力衰竭患者的心功能會有一定程度的改善，但其NYHA分級既不能表示其病情發(fā)展的階段，也不能作為判斷其預(yù)后的依據(jù)。按照ACC/AHA法可將慢性心力衰竭分為A期、B期、C期和D期。有研究表明，使用ACC/AHA法對慢性心力衰竭患者的心功能進(jìn)行分期，能夠準(zhǔn)確地判斷其病情發(fā)展的階段，并可作為對其預(yù)后進(jìn)行評估的依據(jù)。目前臨床上在判斷慢性心力衰竭患者的預(yù)后時，多聯(lián)合使用NYHA分級法與ACC/AHA分期法對其心功能進(jìn)行評估。相關(guān)的研究表明，慢性心力衰竭患者血流動力學(xué)指標(biāo)的改變、神經(jīng)-體液因素的改變等均可影響其病情的發(fā)生及發(fā)展。

2 治療慢性心力衰竭的常用藥物

目前，臨床上治療慢性心力衰竭的常用藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑和血管緊張素受體－腦啡肽酶抑制劑（ARNI）等。這些藥物均可有效地改善慢性心力衰竭患者的心功能，減輕其臨床癥狀，降低其死亡率。

2.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和β-受體阻滯劑

ACEI可有效地延緩和逆轉(zhuǎn)慢性心力衰竭患者的心室重構(gòu)，阻止其心肌肥厚的進(jìn)一步發(fā)展，改善其血管內(nèi)皮功能和心功能，從而減少其心律失常的發(fā)生，降低其死亡率。臨床上常用的ACEI有卡托普利、依那普利、貝那普利和雷米普利等。大量的臨床實踐表明，在聯(lián)用ACEI和利尿劑治療慢性心力衰竭時，應(yīng)從小劑量開始使用，以免加劇其腎衰竭的癥狀。對無法耐受ACEI的患者，可改用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑對其進(jìn)行治療。常用的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦和坎地沙坦等。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑可有效地逆轉(zhuǎn)慢性心力衰竭患者的左心室肥厚和血管重塑，改善其血流動力學(xué)的各項指標(biāo)。β-受體阻滯劑能夠有效地抑制慢性心力衰竭患者交感神經(jīng)的興奮性，從而防止其因心律失常而死亡。臨床上常用的β-受體阻滯劑有美托洛爾、卡維地洛等。在使用β-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭時，應(yīng)從小劑量開始使用，然后再根據(jù)患者心功能恢復(fù)的情況，逐漸為其增加用藥量[2]。。

2.2 醛固酮受體拮抗劑

用醛固酮受體拮抗劑治療慢性心力衰竭，能夠有效地抑制及逆轉(zhuǎn)患者心肌重構(gòu)的現(xiàn)象，阻止其心肌細(xì)胞外基質(zhì)膠原的增加及纖維化，降低其血漿中兒茶酚胺的水平，減少其室性異位激動的發(fā)生，改變其心率的變異性和壓力反射的敏感性[3]。常用的醛固酮受體拮抗劑有安體舒通和依普利酮等。

2.3 利尿劑

利尿劑是臨床上治療慢性心力衰竭的常用藥物。此類藥物能夠有效地促進(jìn)慢性心力衰竭患者體內(nèi)水分等廢棄物的排出，減輕其水、鈉潴留的病癥，顯著改善其臨床癥狀，提高其運動耐量。此類藥物是唯一可以抑制體液潴留的抗心衰類藥物。但是，單獨使用此類藥物治療慢性心力衰竭，不能夠有效地維持患者療效的穩(wěn)定性。因此，在使用利尿劑治療慢性心力衰竭時需與其他藥物聯(lián)用，以確?；颊叩寞熜?。常用的利尿劑有速尿、甘露醇等。

2.4 血管緊張素受體－腦啡肽酶抑制劑（ARNI）

LCZ696是由纈沙坦及腦啡肽酶組合而成的ARNI。用LCZ696治療慢性心力衰竭，能夠有效地降低患者的病死率，縮短其住院的時間。有研究表明，用LCZ696治療射血分?jǐn)?shù)降低所致的心力衰竭具有絕對的優(yōu)勢，可明顯減少患者死亡等不良事件的發(fā)生。因此，LCZ696已經(jīng)成為目前臨床上治療射血分?jǐn)?shù)降低所致慢性心力衰竭的主要藥物。

3 治療慢性心力衰竭的非藥物療法

3.1 器械療法

目前，臨床上對晚期慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療的器械療法包括：短期機(jī)械循環(huán)支持療法、長期左心室輔助裝置（LVAD）療法、CRT療法及心臟移植手術(shù)等。主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)是目前臨床上常用的治療慢性心力衰竭的短期機(jī)械循環(huán)支持療法。此療法是將球囊放置在慢性心力衰竭患者的降主動脈內(nèi)，通過球囊在不同心動周期時的充氣和放氣，推動其主動脈內(nèi)血流更快地進(jìn)入各組織器官中的一種機(jī)械循環(huán)支持療法。用短期的機(jī)械循環(huán)支持療法對晚期慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療，不僅可為其心臟提供有效的循環(huán)支持、維持其血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，還可逆轉(zhuǎn)和終止其器官衰竭的狀況。在對晚期慢性心力衰竭患者進(jìn)行緊急心臟移植手術(shù)時，需使用主動脈內(nèi)球囊進(jìn)行反搏， 以延長其機(jī)械循環(huán)支持的時間。但是，主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)易導(dǎo)致慢性心力衰竭患者發(fā)生細(xì)菌感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至?xí)＜捌渖Ｓ肔VAD治療慢性心力衰竭，能夠減少患者肌細(xì)胞的體積、膠原的沉淀及炎性因子，改變其心臟的電機(jī)械運動，促進(jìn)其心肌的重構(gòu)。LVAD既可作為對慢性心力衰竭患者進(jìn)行心臟移植手術(shù)前的過渡手段，也可作為治療慢性心力衰竭的最終手段。有研究表明，在慢性心力衰竭患者的左心室置入輔助裝置，可明顯改善其心功能，延長其生存期[4]。因此，為慢性心力衰竭患者置入連續(xù)流動式左室輔助裝置已經(jīng)成為目前臨床上對晚期慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療的常用方法。

3.2 干細(xì)胞療法

有研究表明，成人心臟出現(xiàn)有絲分裂的幾率為1%，而年齡在75歲以上的高齡人群中其心臟出現(xiàn)有絲分裂的幾率為0.45%。雖然人體心臟出現(xiàn)有絲分裂的幾率較低，但出現(xiàn)有絲分裂的心臟仍然具備一定的再生能力。因此，臨床上可采取相應(yīng)的措施來刺激慢性心力衰竭患者發(fā)生有絲分裂的心臟，以促進(jìn)其再生和修復(fù)[5]。從20世紀(jì)90年代起，就有學(xué)者用骨骼肌母細(xì)胞治療充血性心力衰竭，并取得了一定的效果。以往，在對慢性心力衰竭患者進(jìn)行骨骼母細(xì)胞移植時存在一定的局限性，如移植的骨骼母細(xì)胞不能與其心肌細(xì)胞相融合，使移植后骨骼母細(xì)胞不能進(jìn)行良好的轉(zhuǎn)移分化，未能形成新的心肌細(xì)胞。近年來，相關(guān)的動物實驗結(jié)果顯示，胚胎源性心肌細(xì)胞對缺血性心功能具有明顯的改善作用。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，將骨髓源性細(xì)胞注射到冠心病合并慢性心力衰竭患者的冠狀動脈中，能夠顯著地減少其心肌梗死的面積，改善其心臟的射血分?jǐn)?shù)。劉華丹等[6]的研究表明，將CD133和骨髓干細(xì)胞注射到心肌梗死患者心肌梗塞處于衰弱邊緣的心肌細(xì)胞內(nèi)，可提高其心臟的射血分?jǐn)?shù)。但是，單純使用心臟干細(xì)胞對晚期心力衰竭患者進(jìn)行治療時，其修復(fù)受損干細(xì)胞的效果尚不明確，需在今后進(jìn)行深入的研究。

綜上所述，對慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療的方法主要有藥物療法、器械療法和干細(xì)胞療法等。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)慢性心力衰竭患者的具體情況，為其選擇最適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行治療，以提高其治療的效果。