外周血涂片球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)在新生兒ABO溶血病中的診斷價(jià)值*

黃道連，蔡鳳娟，童輝純，鄧?yán)x，李麗蓮，劉　繼，翁小玲

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東中山　528400)

新生兒ABO溶血病(ABO- hemolytic disease of the newborn，ABO- HDN)是因?yàn)槟赣H與胎兒ABO血型不合，使得母親產(chǎn)生抗胎兒血型的免疫抗體(抗A或抗B IgG抗體)，母親血液中的IgG抗體通過胎盤屏障作用于胎兒A或B型紅細(xì)胞形成的免疫性溶血性疾病。臨床表現(xiàn)為不同程度的黃疸、貧血和肝脾腫大等，少數(shù)病情嚴(yán)重者可發(fā)展為高膽紅素血癥或膽紅素腦病[1]，臨床上以光療、藥物治療為主[2]，快速對(duì)患兒作出診斷和干預(yù)是治療該病的關(guān)鍵[3]，能大大地降低并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生率[4]。臨床上預(yù)測ABO- HDN主要依賴于孕婦產(chǎn)前抗體效價(jià)測定以及新生兒血清溶血三項(xiàng)檢測，但這些檢查設(shè)備要求高、花費(fèi)大，試劑保存時(shí)間短、容易失效，在基層醫(yī)院難以普及。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，ABO- HDN患兒外周血中可出現(xiàn)數(shù)目不等的球形紅細(xì)胞。本文通過回顧性分析我院出生且臨床診斷為ABO- HDN或者非ABO- HDN的新生兒共233例，比對(duì)分析其外周血涂片球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的結(jié)果，同時(shí)聯(lián)合外周血有核紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞分布寬度(red cell volume distribution width，RDW)、網(wǎng)織紅細(xì)胞(reticulocyte，Ret)、膽紅素等指標(biāo)，進(jìn)而探討新生兒外周血涂片球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)診斷ABO- HDN的實(shí)用價(jià)值。本研究旨在指導(dǎo)臨床工作，為ABO- HDN的早診斷、早治療提供依據(jù)。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象收集2009～2015年本院出生且臨床診斷為ABO- HDN的新生兒165例為實(shí)驗(yàn)組，男性73例，女性92例；A型血83例，B型血82例，AB型血1例；日齡2 h～17天；臨床診斷為非ABO- HDN新生兒68例為對(duì)照組，男性38例，女性30例；A型血23例，B型血44例，AB型血1例，日齡10 h～16天。

1.2試劑與儀器血液樣本的血紅蛋白、RDW，Ret檢測均采用西門子公司的試劑，在西門子ADVIA2120i血液分析儀上進(jìn)行測試；血清膽紅素測定試劑由貝克曼公司提供，在貝克曼AU 5800儀器上進(jìn)行測試?？? A/B/D血清試劑和ABO標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞由上海血液生物醫(yī)藥有限公司提供。外周紅細(xì)胞血涂片染色使用珠海貝索生物技術(shù)有限公司的快速染色液。微柱凝膠血型卡(ABD)及離心機(jī)均為戴安娜配套系統(tǒng)產(chǎn)品。溶血三項(xiàng)試驗(yàn)試劑為博德生物科技公司產(chǎn)品。

1.3檢驗(yàn)方法抽取入選者空腹靜脈血兩管。其中一管血置于干燥管中，3 000 r/min離心10 min，使用上層血清，采用釩酸鹽法，在貝克曼AU5800儀器上進(jìn)行膽紅素檢測。

另外一管血置于EDTA- K2抗凝管中，血紅蛋白、RDW和Ret項(xiàng)目嚴(yán)格按照操作說明在西門子DVIA2120i血液分析儀上進(jìn)行測試。外周血涂片球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、有核紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血清學(xué)溶血三項(xiàng)試驗(yàn)按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]進(jìn)行，外周血涂片球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5%設(shè)為陽性。

1.4ABO- HDN診斷標(biāo)準(zhǔn)①母子血型不合；②抗體釋放試驗(yàn)或直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性；③發(fā)生高膽紅素血癥的為臨床型，否則為亞臨床型[5]。

2　結(jié)果

2.1球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)陽性率在收集的165例ABO- HDN病例中，有110例球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)陽性，陽性率為66.7%；而在68例非ABO- HDN組中，僅有8例球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)陽性，陽性率為11.8%，與ABO- HDN組相比較，球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)陽性率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義(χ2=58.069，P<0.05)。其中出生日齡≤2天，3～4天，≥5天的球形紅細(xì)胞陽性率分別為68.8%(77/112)，60.5%(23/38)，66.7%(10/15)；以出生日齡≤2天的球形紅細(xì)胞陽性率最高。

2.2球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)ABO- HDN的診斷價(jià)值為進(jìn)一步研究球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)ABO- HDN的臨床診斷價(jià)值，我們分析了球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的診斷效能，統(tǒng)計(jì)得出球形紅細(xì)胞對(duì)ABO- HDN診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為66.7%，88.2%，93.2%和52.2%，球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)ABO- HDN的臨床診斷表現(xiàn)出較高的診斷效能。

2.3球形紅細(xì)胞數(shù)量與ABO- HDN診斷的關(guān)系為了探討球形紅細(xì)胞數(shù)量與ABO- HDN診斷的關(guān)系，我們?cè)O(shè)置了兩個(gè)陽性診斷界點(diǎn)，分別為≥5%球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)陽性和≥10%球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)陽性界點(diǎn)，借此來探尋球形紅細(xì)胞的數(shù)量多少與ABO- HDN診斷的關(guān)聯(lián)。如果設(shè)置陽性界點(diǎn)為≥5%球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)陽性，則診斷ABO- HDN的靈敏度為66.7%，特異度為88.2%；若設(shè)置陽性界點(diǎn)為≥10%球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)陽性，則診斷ABO- HDN的靈敏度較低，為9.3%，但是特異度非常高，達(dá)到98.5%。

2.4ABO- HDN組與非ABO- HDN組外周血有核紅細(xì)胞、血紅蛋白、RDW，Ret，膽紅素的含量差異見表1。

表1 ABO- HDN組與非ABO- HDN組外周血有核

ABO- HDN組外周血有核紅細(xì)胞、血紅蛋白、RDW，Ret與非ABO- HDN組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雖然兩組總膽紅素含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是ABO- HDN組的膽紅素值有輕度升高。

3　討論

ABO- HDN是ABO血型抗體引起的，在O型母親所生的A型或B型嬰兒中有較高的發(fā)生率[6]，第1胎即可發(fā)病，在新生兒溶血病中最為常見[7]，但通常病情較輕；隨著妊娠次數(shù)增加，發(fā)病率會(huì)相應(yīng)增高，病情相對(duì)嚴(yán)重[1，8，9]。妊娠或生產(chǎn)過程中胎兒紅細(xì)胞經(jīng)過胎盤屏障進(jìn)入母體，使母體產(chǎn)生IgG抗體，此抗體透過胎盤進(jìn)入胎兒，使胎兒紅細(xì)胞致敏[10]。胎兒致敏紅細(xì)胞部分被單核- 巨噬細(xì)胞吞噬，發(fā)生溶血；部分致敏紅細(xì)胞與補(bǔ)體結(jié)合，加速了致敏紅細(xì)胞被脾臟清除的過程，加重溶血；另有一部分致敏紅細(xì)胞膜發(fā)生缺損，紅細(xì)胞趨于球形，變形能力下降，壽命縮短，以上原因均可能形成ABO- HDN。

血清學(xué)試驗(yàn)是目前國內(nèi)確診ABO- HDN的重要手段之一，但由于該實(shí)驗(yàn)設(shè)備要求高、操作復(fù)雜，因此不易對(duì)ABO- HDN作出早期診斷。近年來，研究發(fā)現(xiàn)孕婦的產(chǎn)前血清IgG抗A(B)抗體效價(jià)升高，HDN的發(fā)生率也隨之增加[11]。在以往的相關(guān)研究報(bào)道[1，12]，ABO- HDN患兒外周血可出現(xiàn)數(shù)量不等的球形紅細(xì)胞。本研究發(fā)現(xiàn)，球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)用于ABO- HDN的診斷時(shí)具有較高的靈敏度和特異度。

在部分的ABO- HDN病例中，未能檢出球形紅細(xì)胞，可能原因?yàn)椋孩傩律鷥杭t細(xì)胞膜抗原結(jié)合位點(diǎn)少，結(jié)合抗體少未發(fā)生明顯形態(tài)改變；②母體來源的抗體被新生兒體液或細(xì)胞上的抗原A或抗原B類物質(zhì)中和而消耗掉，未與新生兒紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合；③新生兒采血時(shí)間過晚，抗體消耗及致敏紅細(xì)胞被破壞。而在一些非ABO- HDN病例中，也可以檢出球形紅細(xì)胞，有可能是葡萄糖- 6- 磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏、衰老紅細(xì)胞較多或人為因素制片所致的假球形紅細(xì)胞等引起；④不同檢驗(yàn)人員識(shí)別球形紅細(xì)胞能力有所差異[13]，或把握球形紅細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格，導(dǎo)致存在一定的假陰性或假陽性。

在本研究中，有核紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞平均分布寬度、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值作為新生兒常規(guī)檢測指標(biāo)，其含量在ABO- HDN組和非ABO- HDN組之間存在明顯差異[14]，外周血涂片球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可聯(lián)合以上指標(biāo)應(yīng)用于ABO- HDN的早期診斷中。

為了明確球形紅細(xì)胞數(shù)量與ABO- HDN的關(guān)系，我們?cè)O(shè)置了兩個(gè)球形紅細(xì)胞陽性閾值。球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)陽性閾值設(shè)置為≥5%時(shí)，靈敏度和特異度均較高，能很好地作為ABO- HDN的篩查指標(biāo)；倘若陽性閾值設(shè)置為≥10%，靈敏度很低，很容易漏診，但是特異度非常強(qiáng)，達(dá)到98.5%，能準(zhǔn)確地診斷是否患ABO- HDN病。

ABO- HDN嚴(yán)重者可出現(xiàn)核黃疸甚至導(dǎo)致死亡[15]，因此盡早采樣和檢測尤為重要。本研究結(jié)果顯示在出生早期采血，其外周血涂片中球形紅細(xì)胞的檢出率較高，特別是對(duì)于出生2天內(nèi)的新生兒，其陽性檢出率可達(dá)68.8%。其與母體IgG抗體在新生兒體內(nèi)不斷被消耗及致敏紅細(xì)胞被破壞有關(guān)，因此采血做外周血涂片檢查最好在出生后2天內(nèi)，臍帶血更佳，與賈金平等[16]的報(bào)道結(jié)論相符。

綜上所述，筆者認(rèn)為新生兒外周血涂片計(jì)數(shù)具有較高靈敏度和特異度、簡單、儀器要求不高等特點(diǎn)，與黃疸、貧血、RDW等指標(biāo)聯(lián)合檢測可進(jìn)一步增加其檢驗(yàn)效能，對(duì)于早期診斷、預(yù)防和治療ABO- HDN有重要的臨床意義。在一些因設(shè)備簡陋而無法開展溶血三項(xiàng)檢查的基層醫(yī)院，球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用要求檢驗(yàn)人員必須有過硬的專業(yè)技能，能準(zhǔn)確地辨別出球形紅細(xì)胞。

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