清腸涼血方保留灌腸合美沙拉嗪對潰瘍性結(jié)腸炎的影響*

尹小林　肖慧榮　謝昌營　程莉　盛加偉

（1江西中醫(yī)藥大學2016級研究生　南昌　330004；2江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科　南昌　330006）

潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative Colitis，UC）是一種病因不明確，主要臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、里急后重、膿血便等，病變主要侵犯結(jié)直腸黏膜與黏膜下層的慢性非特異性炎癥性腸道疾病?，F(xiàn)代研究表明，UC的發(fā)病病因與遺傳、感染、免疫紊亂等因素相關(guān)，具體發(fā)病機制目前尚不明確[1]。病情常反復發(fā)作，或輕或重，臨床嚴重者還可能發(fā)生癌變[2]。本研究針對活動期潰瘍性結(jié)腸炎，采用清腸涼血方保留灌腸聯(lián)合口服美沙拉嗪治療?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1臨床資料選取江西省中醫(yī)院肛腸科2016年9月～2017年3月門診及住院患者60例，按照平行對照隨機單盲法分為治療組和對照組各30例。兩組患者性別、病變范圍、病程、年齡和病情分級等差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2診斷標準參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[3]制定。典型臨床癥狀：黏液膿血便、腹瀉、腹痛，常伴有里急后重，可有發(fā)熱及關(guān)節(jié)、皮膚及眼部病變等腸外表現(xiàn)。結(jié)腸鏡檢查示：連續(xù)性、彌漫性的黏膜炎癥（可表現(xiàn)為充血、糜爛、水腫或潰瘍）及直腸受累，或伴有炎性息肉及狹窄等。組織病理學檢查示：黏膜基底層漿細胞增多，重度、彌漫性黏膜全層和固有層細胞增加，廣泛黏膜或隱窩結(jié)構(gòu)改變，隱窩炎甚至隱窩膿腫。中醫(yī)診斷辨證標準參照2010年《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識意見》[4]。屬大腸濕熱證，主癥：（1）腹痛，腹瀉，黏液膿血便；（2）舌質(zhì)紅，苔黃膩。次癥：（1）肛門灼熱；（2）里急后重；（3）身熱，小便短赤；（4）口干口苦，口臭；（5）脈滑數(shù)。

1.3納入標準 （1）符合UC西醫(yī)診斷標準，中醫(yī)診斷辨證屬大腸濕熱證；（2）年齡在18歲（完全行為能力人）以上、行動方便者；70歲以下，性別不限；（3）臨床類型為初發(fā)型或慢性復發(fā)型；病變范圍為直腸型或左半結(jié)腸型；病情分期為活動期；病情程度為輕、中、重度；3次糞便病原學檢查均陰性；（4）患者及家屬知情同意。

1.4治療方法對照組：給予美沙拉嗪腸溶片（注冊證號H20100110）內(nèi)服，吞服勿嚼，1 g/次，3次/d，餐前1 h服用。連續(xù)治療6周。治療組：給以清腸涼血方保留灌腸。藥物基本組成：黃連、黃柏、紅藤、敗醬草、仙鶴草、枳殼、赤芍、蒲公英、白芨、槐花和地榆。制法及用法：由江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院制劑室代煎，每劑水煎2次，上述中藥水煎濃縮至100 ml，每袋裝100 ml。每晚睡前灌腸1次，每次1劑。將藥液搖勻，藥溫保持39～41℃。囑患者灌腸前排盡大小便，左側(cè)臥位，雙下肢屈曲，一次性灌腸袋導管插入肛管約25～30 cm，滴速30～40滴/min。囑患者灌腸后每30分鐘，按左側(cè)位、平臥位、右側(cè)位緩慢調(diào)整體位一次，使腸黏膜與藥液充分接觸。然后保持舒適體位平臥，保留時間宜長。連續(xù)灌腸治療6周。美沙拉嗪口服同對照組。

1.5觀察指標

1.5.1臨床癥狀觀察主要癥狀：腹瀉、膿血便、腹痛。次要癥狀：里急后重、納呆、腹脹、乏力。計分標準參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中“中藥新藥治療慢性非特異性潰蕩性結(jié)腸炎的臨床研究指導原則”制定。按病情程度，劃分為無、輕、中、重4個等級，主要癥狀分別記為0、3、6、9分。次要癥狀分別記為 0、2、4、6 分。

1.5.2結(jié)腸鏡檢查治療前后，觀察直結(jié)腸黏膜質(zhì)地、血管紋理、出血等情況變化。計分標準參照改良Mayo腸鏡分級法[3]。Ⅰ級（0分）：正?；驘o活動性病變；Ⅱ級（3分）：輕度（輕度易脆、血管紋理減少、紅斑）；Ⅲ級（6分）：中度（易脆、糜爛、血管紋理缺失、明顯紅斑）；Ⅳ級（9分）：重度（自發(fā)性出血,潰瘍形成）。

1.6療效評價標準參考《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識意見》[4]制定。（1）臨床緩解：治療后，癥狀、體征及腸鏡黏膜病變基本消失（療效指數(shù)≥95%）；（2）顯效：治療后，癥狀、體征及腸鏡黏膜病變明顯改善（70%≤療效指數(shù)＜95%）；（3）有效：治療后，癥狀、體征及腸鏡黏膜病變有所改善（30%≤療效指數(shù)＜70%）；（4）無效：治療后，癥狀、體征及腸鏡黏膜病變無明顯減輕或加重者（療效指數(shù)＜30%）。

1.7復發(fā)情況治療療程結(jié)束后，對臨床緩解、顯效、有效患者進行6個月隨訪，并記錄復發(fā)情況。

1.8統(tǒng)計學分析采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用比率表示，采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較兩組總有效率分別為93.3%、70.0%，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表 1。

表1　兩組臨床療效比較

2.2兩組腸鏡下黏膜療效評定比較治療后，黏膜療效評分均低于治療前（P＜0.05），治療組黏膜療效評分較對照組黏膜療效評分低（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組腸鏡下黏膜療效比較（分，

表2　兩組腸鏡下黏膜療效比較（分，

注：與本組治療前比較，▲P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別　時間　Mayo腸鏡分級治療組對照組治療前治療后治療前治療后6.5±1.3 1.5±1.8▲△6.7±1.2 3.6±2.8▲

2.3兩組治療前后臨床癥狀評分比較治療后，兩組主要癥狀及次要癥狀評分均低于治療前（P＜0.05），治療組臨床癥狀評分較對照組臨床癥狀評分低（P＜0.05）。見表 3。

表3　兩組治療前后臨床癥狀評分比較（分，

表3　兩組治療前后臨床癥狀評分比較（分，

注：與本組治療前比較，▲P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

臨床癥狀　治療組治療前　治療后對照組治療前　治療后腹瀉膿血便腹痛腹脹里急后重納呆乏力8.36±1.69 8.02±1.17 6.46±0.57 3.32±0.33 3.52±0.43 3.64±0.62 3.82±0.53 3.01±0.21▲△2.25±0.59▲△3.12±0.16▲△0.54±0.33▲△0.67±0.25▲△0.48±0.21▲△0.66±0.37▲△8.18±1.44 7.98±1.18 6.56±0.61 3.47±0.35 3.67±0.46 3.71±0.45 4.01±0.25 4.71±0.85▲3.92±0.77▲4.31±0.37▲1.83±0.51▲1.98±0.42▲2.08±0.31▲1.51±0.51▲

2.4兩組治療后復發(fā)率比較治療6周后，對經(jīng)治療臨床緩解、顯效及有效的患者（治療組28例，對照組21例）進行6個月隨訪調(diào)查。治療組復發(fā)率17.86%（5例），對照組復發(fā)率 71.43%（15例），治療組復發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05）。

3　討論

中醫(yī)將潰瘍性結(jié)腸炎歸于“泄瀉、久痢、腸風”等范疇，認為其病因主要與六淫侵襲，特別是稟賦不足、情志郁結(jié)、飲食所傷及濕熱壅滯等因素相關(guān)[6]。曾培鵑等[7]對潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)證型分布研究概況研究顯示：UC活動期以大腸濕熱證居多，中醫(yī)認為本病活動期以標實為主，主要病機為濕熱蘊結(jié)腸道，毒邪深陷入血，血熱妄行，灼傷腸絡或血敗肉腐成膿為主。

清腸涼血方是導師多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)，具有清熱解毒利濕、涼血止血的功效。方以黃連、黃柏為君藥以清利濕熱，紅藤、蒲公英、敗醬草、仙鶴草、槐花、地榆、白芨為臣藥以清熱解毒、涼血止血；“腑以通為順”，故佐以赤芍、枳殼，其中赤芍清熱涼血、祛瘀疏肝；枳殼加之以寬腸理氣、引藥下行，喻“調(diào)氣則后重自除”之意；諸藥合用，共達清熱解毒利濕、涼血止血之效。而中藥保留灌腸治療UC，使藥液較長時間直接作用于病灶，避免了藥物口服在肝腸循環(huán)中的消耗分解，讓藥物更好地被腸道吸收，發(fā)揮療效。既減輕了藥物對機體的毒副作用，又體現(xiàn)了中醫(yī)個體化治療的優(yōu)勢，是臨床上治療活動期潰瘍性結(jié)腸炎的重要方案[8]。

美沙拉嗪是臨床治療UC的最常用藥物，其作用機制是抑制前列腺素合成，或清除自由基而減輕炎癥反應，或抑制免疫細胞的免疫應答及誘導激活的T淋巴細胞凋亡等，以控制疾病發(fā)作和維持緩解[9]。但臨床上單純運用美沙拉嗪治療UC，不僅療程長，且療效不穩(wěn)定。

本研究結(jié)果表明，針對活動期大腸濕熱證UC患者，采用清腸涼血方保留灌腸聯(lián)合美沙拉嗪內(nèi)服治療，能有效改善患者臨床癥狀及大腸黏膜病變，臨床療效顯著。并通過治療發(fā)現(xiàn)，清腸涼血方保留灌腸能夠更好地修復腸道黏膜，促進其愈合，且可明顯降低臨床復發(fā)率，具有較好的臨床應用前景。

[1]趙莉,石志敏,李雪青.補脾胃瀉陰火升陽湯聯(lián)合美沙拉嗪治療潰瘍性結(jié)腸炎患者臨床療效觀察[J].中國實驗方劑學雜志,2017,23(14):188-192

[2]周萍,曾志華,管江.芍藥湯加減結(jié)合針刺治療潰瘍性結(jié)腸炎濕熱蘊結(jié)證活動期臨床研究[J].中成藥,2016,38(7):1477-1480

[3]中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組.炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)[J].中華內(nèi)科雜志,2012,51(10):818-831

[4]中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會.潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識意見[J].中華中醫(yī)藥雜志,2010,25(6):891-895

[5]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002.129-134

[6]葉益平.白頭翁湯治療潰瘍性結(jié)腸炎臨床療效及對血清炎癥因子水平的影響[J].中華中醫(yī)藥學刊,2017,36(6):1627-1629

[7]曾培鵑,占煜,黃太基.潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)證型分布研究概況[J].湖南中醫(yī)雜志,2014,30(3):148-150

[8]戴高中,陳晨,范先靖,等.白頭翁湯加減灌腸方治療左半結(jié)腸型急性期潰瘍性結(jié)腸炎17例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志,2015,56(21):1862-1866

[9]胡伏蓮,楊昭徐,張小晉,等.美沙拉嗪緩釋顆粒治療炎癥性腸病療效觀察[J].胃腸病學,2001,6(1):52-53