右美托咪啶預(yù)處理對(duì)骨科下肢手術(shù)患者缺血再灌注致心臟損傷的保護(hù)效果

楊鹍華，劉欣，李華，周香蓮，錢(qián)滔來(lái)，張靜

（廣東省深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 深圳 518067）

骨科下肢手術(shù)需要使用止血帶，可能會(huì)導(dǎo)致組織器官缺血及再灌注損傷[1]。右美托咪啶為高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)藥物，其在缺血再灌注時(shí)對(duì)機(jī)體臟器具有一定保護(hù)作用。右美托咪啶具有一定鎮(zhèn)靜、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定效果，骨科下肢手術(shù)中給予右美托咪啶預(yù)處理，可減少缺血再灌注對(duì)心臟的影響[2]。本研究為進(jìn)一步探討骨科下肢手術(shù)應(yīng)用右美托咪啶預(yù)處理的可行性，對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)的心臟指標(biāo)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2015年3月‐2017年3月收治的42例行骨科下肢手術(shù)患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組21例。觀察組：男12例，女9例；年齡35～66歲，平均（52.1±2.4）歲；體重48～72 kg，平均（60.47±4.2）kg；美國(guó)麻醉師協(xié) 會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)I、II級(jí)。對(duì)照組：男14例，女7 例；年齡37～65歲，平均（51.2±2.1）歲；體重 45～70 kg，平均（60.11±4.3）kg；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I、II級(jí)。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～70歲；對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)；擇期行單側(cè)下肢手術(shù)，且需使用止血帶者。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)肌肉病變者；嚴(yán)重心、肺、腦功能不全者；感染征象者。

1.2 方法

入室后開(kāi)放外周靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液，8 ml/kg，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率及血氧飽和度，所有患者均行神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉后若出現(xiàn)誘發(fā)反應(yīng)，可將電流強(qiáng)度調(diào)低，若運(yùn)動(dòng)反應(yīng)未消失，可間斷回抽阻滯針尾連接器，從腰叢阻滯注射器加1%利多卡因10 ml+0.5%羅哌卡因20 ml，坐骨神經(jīng)阻滯注射1%利多卡因10 ml+0.5%羅哌卡因10 ml。操作完成后，患側(cè)股動(dòng)脈與股靜脈穿刺留置針穿刺，肝素封管。使用止血帶前15 min時(shí)，觀察組給予右美托咪啶0.125 ml/kg泵注，對(duì)照組給予相同劑量生理鹽水，均為10 min。

1.3 觀察指標(biāo)

在上止血帶前（T1）、松止血帶后15 min（T2）、2 h（T3）、6 h（T4）、24 h（T5）時(shí)測(cè)定冠狀動(dòng)脈流出量（coronary flow, CF）及左心室發(fā)展壓（left ventricular developed pressure, LVDP）、左心室內(nèi)壓最大上升/下降速率（±dp/dtmax）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者 T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)的 CF、LVDP、±dp/dtmax均有下降，觀察組從T3時(shí)間點(diǎn)開(kāi)始，CF、LVDP、±dp/dtmax呈逐漸上升趨勢(shì)，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的心臟功能各指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的心臟功能各指標(biāo)對(duì)比 （±s）

注：1）與 T1 比較，P ＜0.05；2）與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 T5觀察組 21 CF/(ml/min) 9.42±0.42 4.04±0.331）2） 4.18±0.631）2） 5.42±0.471）2） 8.04±0.511）2）LVDP/mmHg 86.21±4.56 42.14±2.361）2） 51.63±3.471）2） 60.47±4.211）2） 78.52±6.321）2）+dp/dtmax/(mmHg/s) 3 005.42±214.32 1 584.12±152.631）2） 1 847.52±185.361）2） 2 547.11±187.271）2） 2 844.63±201.471）2）-dp/dtmax/(mmHg/s) 2 415.58±142.53 1 454.53±101.251）2） 1 721.63±124.011）2） 1 954.47±128.631）2） 2 235.47±132.411）2）對(duì)照組 21 CF/(ml/min) 9.45±0.45 4.91±0.251） 5.56±0.531） 6.45±0.511） 9.11±0.55 LVDP/mmHg 85.86±4.52 35.41±2.631） 43.62±3.011） 50.47±4.321） 67.42±5.661）+dp/dtmax/(mmHg/s) 3 011.25±225.63 1 421.58±141.321） 1 621.47±135.841） 2 002.63±145.871） 2 511.63±175.621）-dp/dtmax/(mmHg/s) 2 405.63±144.58 1 232.84±85.631） 1 558.42±124.231） 1 785.62±128.551） 2 014.52±125.471）

3 討論

下肢手術(shù)使用止血帶會(huì)造成機(jī)體各組織缺血再灌注損傷，肢體缺血再灌注后可能引發(fā)心、肺、腎等器官功能障礙，尤其是心臟受損最嚴(yán)重[3]。因此，骨科下肢手術(shù)中實(shí)施有效措施預(yù)防缺血再灌注所致心臟損傷，對(duì)提高手術(shù)安全性具有重要價(jià)值。經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[4]，右美托咪啶對(duì)缺血再灌注致心臟損傷具有一定保護(hù)作用。本研究在上止血帶前15 min給予右美托咪啶預(yù)處理，對(duì)患者心功能變化進(jìn)行觀察。

有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[5]用右美托咪啶對(duì)離體心臟進(jìn)行預(yù)處理，觀察大鼠缺血再灌注時(shí)心臟損傷情況，發(fā)現(xiàn)經(jīng)右美托咪啶預(yù)處理后大鼠在缺血時(shí)的各項(xiàng)心功能變化幅度較未使用右美托咪啶預(yù)處理大鼠小。本研究顯示，觀察組患者T2時(shí)的CF較對(duì)照組低，右美托咪啶通過(guò)減少冠脈流出量，可緩解心肌灌注不足，也能改善心肌供氧平衡。有研究表明[6]，右美托咪啶可增肌缺血-非缺血的血流比例，進(jìn)而維持心臟局部缺血時(shí)的供氧平衡，這種機(jī)制可能與右美托咪啶控制兒茶酚胺分泌，從而減少心肌耗氧量相關(guān)。

經(jīng)本研究顯示，兩組患者T2時(shí)間點(diǎn)的CF、LVDP、±dp/dtmax均有下降，從T3時(shí)間點(diǎn)逐漸上升，且觀察組LVDP、±dp/dtmax上升速度較對(duì)照組快，可能與右美托咪啶激發(fā)機(jī)體缺血預(yù)處理機(jī)制相關(guān)，達(dá)到保護(hù)缺血心肌作用[7]。有研究認(rèn)為[8-9]，右美托咪啶可抑制腎上腺素釋放，有助于增加冠狀動(dòng)脈內(nèi)cAMP含量。該藥也能緩解腺苷增多導(dǎo)致的冠狀血管舒張引起心肌損傷，進(jìn)而達(dá)到抗缺血再灌注所致心肌損傷的目的[10]。同時(shí)，右美托咪啶可作用于外周神經(jīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可激活血管突觸α2腎上腺素受體，使血管收縮，緩解心肌再灌注及缺血所致心肌損傷[11-12]。

綜合上述，骨科下肢手術(shù)使用止血帶前15 min給予右美托咪啶預(yù)處理具有可行性，對(duì)缺血再灌注所致心臟損傷具有一定保護(hù)作用。

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