股靜脈置管血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染和意外拔管的護(hù)理干預(yù)

劉銘紅

吉林市人民醫(yī)院，吉林吉林 132001

股靜脈留置導(dǎo)管術(shù)是血液透析的常用方式，操作方便，效果理想，患者痛苦小，臨床比較常用。但易引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，這要求我們應(yīng)采取有效的護(hù)理措施做好導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防和臨床護(hù)理工作；同時(shí)，血液透析患者易出現(xiàn)意外拔管，作為護(hù)士應(yīng)分析其產(chǎn)生原因，并采取針對性的護(hù)理干預(yù)措施，避免和降低意外拔管的發(fā)生機(jī)會，達(dá)到提高透析治療效果、減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。

1 導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防和臨床護(hù)理

1.1 置管前的護(hù)理干預(yù)

要營造良好的治療環(huán)境。護(hù)士必須保證透析室干凈整潔，空氣清新。每天使用含氯消毒劑清潔消毒地面，使用紫外線照射消毒室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒。置管前患者一般會出現(xiàn)緊張、恐懼等負(fù)面情緒[1]，護(hù)士要用親切和藹的語言和肢體語言和患者溝通交流，告知患者留置導(dǎo)管的重要性和置管后的注意事項(xiàng)，向患者講述置管成功的案例，提高患者對治療和護(hù)理的信心和依從性。

1.2 置管護(hù)理干預(yù)

插管時(shí)要清潔和消毒雙手，戴好帽子、口罩，穿隔離服，防止病原體交叉感染。插管時(shí)務(wù)必嚴(yán)格按照無菌原則進(jìn)行操作，徹底消毒插管部位，防止在插管時(shí)皮膚上存在殘留的細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入皮下引發(fā)感染。注意保護(hù)患者隱私部位，做到動(dòng)作快速輕柔，防止造成牽拉創(chuàng)傷，縮短插管的時(shí)間。置管時(shí)要鋪無菌巾，雙腔置管完成后嚴(yán)格縫合和固定，并消毒處理穿刺部位周圍皮膚。

1.3 導(dǎo)管留置期間的護(hù)理干預(yù)

插管完成后，護(hù)士要向患者講述導(dǎo)管保護(hù)的方法，指導(dǎo)患者活動(dòng)技巧，防止污染導(dǎo)管，導(dǎo)致導(dǎo)管脫落。要用綁帶固定留置導(dǎo)管，進(jìn)一步提高導(dǎo)管的穩(wěn)固性。要指導(dǎo)患者睡眠姿勢，盡量保持平臥位。需要大小便時(shí)，護(hù)士或家屬需要輔助患者下蹲，防止導(dǎo)管打折位移。護(hù)士要囑咐患者避免劇烈的運(yùn)動(dòng)，在不影響導(dǎo)管的前提下可行適當(dāng)?shù)闹w伸展運(yùn)動(dòng)，盡量避免室外運(yùn)動(dòng)，防止感染。一定要保證敷料干燥，避免淋浴[2]。護(hù)士要每天嚴(yán)密觀察置管部位，確保敷料潔凈，出現(xiàn)局部滲液或滲血現(xiàn)象應(yīng)更換敷料；穿刺口出現(xiàn)血漬時(shí)，擦洗前應(yīng)先用生理鹽水潤濕；置管部位要確保干燥，定時(shí)詢問患者，了解患者對穿刺置管部位的舒適度，同時(shí)了解其他癥狀。

1.4 穿刺傷口的護(hù)理干預(yù)和導(dǎo)管選擇

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程。護(hù)士在更換穿刺傷口敷料時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，更換前一定要戴好一次性醫(yī)用無菌手套，將敷料粘貼在穿刺口位置。要根據(jù)患者實(shí)際情況確定更換敷料的頻率，每天為住院患者更換敷料，未非住院患者血液透析后立即更換敷料。敷料更換后，要持續(xù)觀察30 min，在確定未出現(xiàn)不良反應(yīng)之后方可離去。

消毒處理穿刺傷口。在更換敷料時(shí)，護(hù)士要用碘伏消毒穿刺口皮膚，消毒時(shí)間為2 min，消毒面積需要大于敷料覆蓋面積。

要合理選用導(dǎo)管，避免選用不當(dāng)與患者組織相容性較差而刺激血管壁。要確保導(dǎo)管對相關(guān)藥物具有較好的耐受性，對血管壁較溫和。要徹底消毒露出皮膚的導(dǎo)管。硅膠導(dǎo)管較理想，易與組織形成較好的互容效果。

1.5 透析期間的護(hù)理干預(yù)

透析時(shí)要確保進(jìn)行無菌操作，每次透析前均需徹底凈手，穿隔離衣、戴無菌手套、帽子和口罩，并鋪無菌治療巾。抽取肝素鹽水時(shí)要使用無菌注射器，肝素帽最好一次性使用，若條件不具備，要保證肝素帽在患者治療期間浸泡于消毒劑中。透析完成后要對置管部位再次進(jìn)行消毒，將肝素鹽水進(jìn)行密封[3]。

1.6 合理使用抗菌藥物和換藥護(hù)理

在預(yù)防感染時(shí)要合理應(yīng)用抗菌藥物性。局部感染時(shí)，護(hù)士要用生理鹽水浸濕軟化祛除血痂，然后消毒患處，并覆蓋含有抗菌藥物的敷料。對血液性感染患者，要行常規(guī)檢查，確定病菌后給予敏感抗菌藥物治療，治療2周后感染仍未緩解需重新置管。

換藥護(hù)理。在為患者換藥時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，徹底消毒置管部位，消毒后在穿刺部位使用百多邦等藥膏均勻涂抹，防止細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入皮下引發(fā)感染，藥膏涂抹完畢需繼續(xù)使用無菌輔料將置管部位覆蓋好。

1.7 拔管的護(hù)理干預(yù)

導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生概率與置管時(shí)間長短密切相關(guān)，應(yīng)盡量縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，降低感染發(fā)生率[4]。患者病情穩(wěn)定后，需要及時(shí)拔除導(dǎo)管。拔管時(shí)，護(hù)士要使用酒精消毒周圍皮膚，及時(shí)處理傷口，避免感染的發(fā)生。

1.8 感染后的護(hù)理干預(yù)

置管后如出現(xiàn)發(fā)熱且未明確切原因很可能引發(fā)血源性感染，應(yīng)及進(jìn)行血培養(yǎng)，全身應(yīng)用抗菌藥物；如穿刺部位出現(xiàn)紅腫等感染現(xiàn)象，應(yīng)消毒處理并更換無菌敷料；如出現(xiàn)膿狀分泌物，需用氧化氫和生理鹽水進(jìn)行徹底沖洗，并在感染部位敷用慶大霉素等抗菌藥物。如果出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒等因透析引發(fā)的感染現(xiàn)象，則應(yīng)及時(shí)使用抗菌藥物密封導(dǎo)管。

2 意外拔管的原因和護(hù)理干預(yù)

2.1 導(dǎo)管相關(guān)感染

大多數(shù)中心靜脈置管感染是皮膚微生物遷移所致。導(dǎo)管的長期使用可致導(dǎo)管處皮膚及其通道破損，為細(xì)菌的入侵提供了門戶。病人處于免疫抑制狀態(tài)、糖尿病、低蛋白血癥等，也增加了感染的機(jī)會。這要求護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察穿刺口有無滲血、滲液及膿性分泌物，局部皮膚有無紅腫等情況，使用導(dǎo)管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，指導(dǎo)病人注意局部衛(wèi)生，敷料濕時(shí)要及時(shí)更換、消毒處理。出現(xiàn)感染時(shí)，要給予健康教育，做細(xì)菌培養(yǎng)，置管口涂百多邦等軟膏，加強(qiáng)營養(yǎng)護(hù)理，提高機(jī)體抵抗力。

2.2 導(dǎo)管堵塞

纖維蛋白的沉積，血液的高凝狀態(tài)和封管技術(shù)的不恰當(dāng)可引起導(dǎo)管頂端小血栓形成，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。

若導(dǎo)管腔被血栓完全阻塞，須立即拔除導(dǎo)管。透析過程中，應(yīng)加強(qiáng)血栓的預(yù)防性護(hù)理，應(yīng)密切觀察并記錄透析靜脈壓和動(dòng)脈壓，，總結(jié)個(gè)體多次測量結(jié)果的變化趨勢，做到早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。血液高凝狀態(tài)患者給予口服抗凝劑，并調(diào)整肝素用量；封管時(shí)先用20 mL生理鹽水分別把導(dǎo)管的動(dòng)靜脈管腔的血液沖入患者體內(nèi)，再用濃度25 mg/mL肝素鹽水按管腔容積正壓封管，肝素鎖封閉管頭。下次透析前抽出管內(nèi)肝素鹽水，同時(shí)抽出少量血液，觀察是否有血栓形成。

2.3 血流不足

（1）導(dǎo)管尖端貼壁。透析過程中由于頸部活動(dòng)使導(dǎo)管位置發(fā)生不同程度的改變，此時(shí)可突然出現(xiàn)血流不暢或完全出血停止，有時(shí)能觸及導(dǎo)管震顫感。護(hù)士應(yīng)叮囑患者盡量避免腿部活動(dòng)，并消毒置管創(chuàng)口處導(dǎo)管外延部和局部皮膚，必要時(shí)暫停止血泵，小角度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或調(diào)整導(dǎo)管留置深度來排除貼壁現(xiàn)象。

（2）導(dǎo)管腔狹窄。導(dǎo)管置入24～48 h后便有纖維蛋白聚集導(dǎo)管周圍，包裹導(dǎo)管外端形成外鞘，附著內(nèi)壁形成內(nèi)鞘。血液透析治療時(shí)，血漿蛋白附在透析膜和血液管路內(nèi)壁上，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。當(dāng)纖維蛋白層厚超過200 mm，其表面血小粘附性增加，血小板與異物接觸激活了經(jīng)典凝血途徑，白細(xì)胞和紅細(xì)胞黏附導(dǎo)致體外循環(huán)管路附壁血栓形成，從而造成導(dǎo)管腔狹窄，或形成活瓣，由此導(dǎo)致導(dǎo)管血液回抽不通暢。由管腔狹窄而引起的血流不足，當(dāng)導(dǎo)管動(dòng)脈端出現(xiàn)功能障礙而靜脈端血量充足時(shí)，應(yīng)兩端對換使用，若靜脈壓不是很高則堅(jiān)持治療。對導(dǎo)管腔反復(fù)血栓形成或狹窄的患者，用尿激酶行溶栓處理。

2.4 穿刺口滲血

患者的凝血機(jī)制低下，透析時(shí)肝素用量過多，插管時(shí)對組織的損壞等易靠造成滲血。

使用導(dǎo)管操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免牽拉導(dǎo)管，穿刺口有血痂避免強(qiáng)行剝下。置管術(shù)后透析治療采用低分子肝素抗凝或盡量少用和不用抗凝劑。必要時(shí)給予魚精蛋白中和。出現(xiàn)滲血后給予局部適當(dāng)加壓或冷敷，減少置管側(cè)腿部活動(dòng)。

2.5 導(dǎo)管脫落

導(dǎo)管留置時(shí)間長、人體對縫線的排斥作用和過度牽拉導(dǎo)管造成導(dǎo)管脫落。導(dǎo)管使用過程中禁止?fàn)坷瓕?dǎo)管，如發(fā)現(xiàn)縫線斷開，立即給予再次縫線固定，同時(shí)告知患者日常生活中注意勿牽拉導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生，門診病人如導(dǎo)管在院外脫落，囑其立即按壓傷口15 min以上，并盡快到醫(yī)院處理。

3 討論

由于股靜脈導(dǎo)管比較粗，導(dǎo)管留置時(shí)間較長，在導(dǎo)管留置期間易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，不利于疾病治療，增加患者的痛苦程度，應(yīng)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，防止和減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。要在置管時(shí)、置管后、透析時(shí)以及換藥中確保護(hù)理無菌操作，密切觀察穿刺部位，一旦出現(xiàn)紅腫或者膿狀分泌物等表明出現(xiàn)局部感染的癥狀，要及時(shí)進(jìn)行對癥處理，防止感染擴(kuò)散。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒或血象升高癥狀，表明可能引發(fā)感染，要及時(shí)使用慶大霉素、阿米卡星等抗菌藥物稀釋液進(jìn)行封管處理。選用的導(dǎo)管要確保柔軟，對血管壁無刺激，并具有較好的組織相容性，要盡量縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，以盡量避免因?qū)Ч茉蛞l(fā)感染。

為避免意外拔管的發(fā)生，維護(hù)留置導(dǎo)管的可用性是血液透析護(hù)理的重點(diǎn)。護(hù)士應(yīng)保證具備良好的職業(yè)道德，對患者和家屬加強(qiáng)健康教育。護(hù)士必須掌握導(dǎo)管的護(hù)理問題及意外拔管的原因和對策，及時(shí)準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生傾向，加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)保證其可用性，采取針對性預(yù)防護(hù)理干預(yù)，降低導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率，有效延長導(dǎo)管使用壽命，提高透析治療效果，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。