強(qiáng)化臨床技能訓(xùn)練的實(shí)踐探索

羅輝，林春，沈建箴,2

(福建醫(yī)科大學(xué)，福建 福州 350122 1．臨床技能教學(xué)中心；2.附屬協(xié)和醫(yī)院血液科)

醫(yī)學(xué)教育的主要任務(wù)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床能力和崗位勝任力?！督逃康攘块T關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》(教研〔2014〕2號(hào))及《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕63號(hào))都明確要深化醫(yī)學(xué)教育改革，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育和職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，提升醫(yī)學(xué)生臨床思維和臨床實(shí)踐能力。因此，強(qiáng)化臨床技能的實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力已勢(shì)在必行?！霸缗R床、多臨床、反復(fù)臨床”是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力的重要舉措。為順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育改革的需要，我校在嚴(yán)把實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量關(guān)的前提下，通過(guò)開(kāi)設(shè)《臨床技能學(xué)》課程、組織開(kāi)放訓(xùn)練活動(dòng)、實(shí)施實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)等方式，對(duì)強(qiáng)化臨床技能訓(xùn)練的途徑和模式進(jìn)行了實(shí)踐探索，提高了醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐操作能力。

一、強(qiáng)化臨床技能訓(xùn)練的重要性

臨床技能實(shí)踐教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是使學(xué)生能夠?qū)W(xué)習(xí)的理論知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐，具備獨(dú)立處理臨床基本工作的能力。嫻熟的臨床技能是合格臨床醫(yī)師不可或缺的，而且需要長(zhǎng)期反復(fù)訓(xùn)練并不斷提升。但是，在目前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)院開(kāi)展臨床實(shí)踐教學(xué)受到了一定的制約，醫(yī)學(xué)生通過(guò)接觸患者進(jìn)行有效的臨床技能訓(xùn)練的機(jī)會(huì)減少，特別是那些可能造成損傷的操作，更不可能在患者身上進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練。因此，必須探討切實(shí)可行的強(qiáng)化臨床技能訓(xùn)練的途徑和模式，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的臨床技能訓(xùn)練，培養(yǎng)具有良好臨床技能、適應(yīng)社會(huì)需求的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

我校臨床技能教學(xué)中心(以下簡(jiǎn)稱“教學(xué)中心”)成立于2007年，目前已建成了集教學(xué)、培訓(xùn)、考核于一體的多功能實(shí)踐中心。依托教學(xué)中心的臨床基礎(chǔ)實(shí)踐教學(xué)涉及內(nèi)、外、婦、兒、急救、影像等學(xué)科，涵蓋病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、無(wú)菌術(shù)、外科基本操作、動(dòng)物手術(shù)、影像讀片、心電圖結(jié)果判讀及各類穿刺術(shù)等基本操作技能。為深化醫(yī)學(xué)教育改革，本著“全程臨床技能訓(xùn)練不斷線”的理念，通過(guò)開(kāi)設(shè)早臨床課程、開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室、實(shí)施實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)等方式，對(duì)學(xué)生的臨床技能進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，既充分發(fā)揮教學(xué)中心技能訓(xùn)練平臺(tái)的作用，彌補(bǔ)實(shí)驗(yàn)課時(shí)的不足；又通過(guò)運(yùn)用現(xiàn)代教育技術(shù)，開(kāi)展模擬臨床情境的教學(xué)，實(shí)現(xiàn)學(xué)生模擬臨床反復(fù)訓(xùn)練的需求，實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床教學(xué)患者資源相對(duì)不足、獨(dú)立操作機(jī)會(huì)少的有益補(bǔ)充。

二、強(qiáng)化臨床技能訓(xùn)練的途徑和模式

為培養(yǎng)既有豐富的理論知識(shí)又有扎實(shí)的臨床技能的醫(yī)學(xué)生，教學(xué)中心主要從以下三條路徑強(qiáng)化對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)。

(一)開(kāi)設(shè)《臨床技能學(xué)》，實(shí)施“早臨床”培養(yǎng)

醫(yī)教協(xié)同旨在推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展，提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。針對(duì)傳統(tǒng)人才培養(yǎng)模式的弊端，教學(xué)中心根據(jù)《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》，從臨床技能實(shí)踐教學(xué)的整體出發(fā)，打破學(xué)科壁壘，有機(jī)融合職業(yè)道德和醫(yī)患溝通技巧、檢體診斷學(xué)、外科學(xué)基礎(chǔ)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)等臨床技能而開(kāi)設(shè)了《臨床技能學(xué)》這門創(chuàng)新性課程，注重學(xué)生動(dòng)手能力的培養(yǎng)和臨床基本技能的規(guī)范操作。目的是使學(xué)生盡快樹立全面的臨床觀念，具備良好的溝通技巧、初步的臨床思維能力、高尚的職業(yè)道德。教學(xué)中心從2016年開(kāi)始在2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中推行這門驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)課。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(“5+3”一體化)共60學(xué)時(shí)，安排在第三四學(xué)期完成；五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)共18學(xué)時(shí)，安排在第四學(xué)期完成。試行一年后，2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(含“5+3”一體化和五年制)統(tǒng)一調(diào)整為18學(xué)時(shí)，安排在第三學(xué)期完成。課程內(nèi)容包括病史采集與醫(yī)患溝通、體格檢查、心肺復(fù)蘇和現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)、無(wú)菌知識(shí)基礎(chǔ)、隔離與防護(hù)技術(shù)等。由于《臨床技能學(xué)》具有操作性、實(shí)踐性、人文性和技藝性強(qiáng)的特點(diǎn)[1]，授課對(duì)象為未接觸臨床課程的大二學(xué)生。因此，教學(xué)采取教材與視頻相結(jié)合的方式，教師演示后學(xué)生再演練。除病史采集與醫(yī)患溝通用標(biāo)準(zhǔn)化病人外，其他實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目都利用仿真人體模型或模具以及虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行演練。

(二)開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室，倡導(dǎo)“多臨床、反復(fù)臨床”

高等醫(yī)學(xué)院校的實(shí)驗(yàn)室是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生動(dòng)手能力、創(chuàng)新能力的重要基地，開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室是適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育改革，也是在當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系較為緊張的大背景下，提高學(xué)生操作技能、培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的重要途徑。

2016年，在保證正常教學(xué)的情況下，教學(xué)中心在周末及工作日的晚上向全校相關(guān)專業(yè)學(xué)生開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室，實(shí)行電話或網(wǎng)絡(luò)預(yù)約制。開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室設(shè)有外科洗手、穿脫無(wú)菌手術(shù)衣、消毒鋪巾、切開(kāi)縫合、拆線換藥、導(dǎo)尿術(shù)、靜脈穿刺術(shù)、胸膜腔穿刺術(shù)、腹膜腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、小兒頭皮靜脈穿刺術(shù)、四步觸診、骨盆測(cè)量、聽(tīng)胎音及血尿常規(guī)等項(xiàng)目。開(kāi)放訓(xùn)練活動(dòng)采用教師示教和學(xué)生自主練習(xí)相結(jié)合的方式。醫(yī)學(xué)因其實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科特點(diǎn)，必須通過(guò)反復(fù)的實(shí)踐，才能練就嫻熟的臨床技能，才能不斷建立和完善正確的臨床思維。

(三)充分利用中心資源進(jìn)行崗前培訓(xùn)

隨著維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，患者配合臨床教學(xué)的依從性降低，為避免醫(yī)療糾紛，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的崗前培訓(xùn)有利于讓醫(yī)學(xué)生較快了解實(shí)習(xí)環(huán)境，消除陌生感和恐慌心理，融洽醫(yī)患關(guān)系，而且有利于培養(yǎng)他們的臨床思維，提高實(shí)習(xí)質(zhì)量[2]。通常情況下，崗前培訓(xùn)是由接收實(shí)習(xí)生的臨床醫(yī)院執(zhí)行。受場(chǎng)地、教學(xué)設(shè)施等條件的限制，培訓(xùn)內(nèi)容往往側(cè)重醫(yī)療規(guī)章制度教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、服務(wù)行為規(guī)范教育、醫(yī)療糾紛的防范與應(yīng)對(duì)、病歷書寫、院感防控等，而對(duì)于臨床基本技能這部分內(nèi)容的培訓(xùn)相對(duì)缺乏。

2017年，學(xué)校組織臨床教師對(duì)在校2012級(jí)來(lái)華留學(xué)生進(jìn)行了為期一周的實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)。培訓(xùn)形式為觀看教學(xué)視頻、教師講解并示范、學(xué)生練習(xí)、教師糾正錯(cuò)誤等，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋病史采集、體格檢查、外科無(wú)菌操作、護(hù)理知識(shí)與操作以及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急救實(shí)習(xí)規(guī)范要求等。教學(xué)中心的模擬教學(xué)設(shè)備提供了模擬臨床情境的無(wú)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的訓(xùn)練平臺(tái)，并利用標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)學(xué)生進(jìn)行病史采集、體格檢查等醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)的綜合訓(xùn)練，既強(qiáng)化臨床基本技能又提升了臨床思維能力，促進(jìn)學(xué)生在較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變。

三、強(qiáng)化訓(xùn)練后取得的效果

盡管教學(xué)中心實(shí)施臨床技能培訓(xùn)的新模式時(shí)間不長(zhǎng)，但卻收到了良好的教學(xué)效果，學(xué)生的綜合素質(zhì)得以不斷提升。

(一)轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，增強(qiáng)臨床觀念

醫(yī)學(xué)生的臨床技能水平是衡量醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要依據(jù)[3]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式導(dǎo)致基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)，嚴(yán)重影響醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)?！杜R床技能學(xué)》作為《臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》的一部分，有利于學(xué)生將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合，盡早接受臨床思維能力的培養(yǎng)。這門課程的開(kāi)設(shè)改變了許多教師固有的思維方式，在教學(xué)過(guò)程中感受到早期臨床實(shí)踐對(duì)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的必要性，深刻體會(huì)臨床技能培養(yǎng)的漸進(jìn)性、長(zhǎng)期性；而絕大部分學(xué)生對(duì)臨床技能學(xué)的內(nèi)容，特別是心肺復(fù)蘇術(shù)、創(chuàng)傷急救等實(shí)用性強(qiáng)的項(xiàng)目表現(xiàn)出濃厚的興趣，課堂上互動(dòng)性好。在課后的隨機(jī)訪談中，90%以上學(xué)生表示“早臨床”課程有助于對(duì)未來(lái)的職業(yè)活動(dòng)產(chǎn)生感性認(rèn)識(shí)，能增強(qiáng)他們將來(lái)對(duì)于醫(yī)學(xué)臨床的適應(yīng)能力；通過(guò)“早臨床”，還增強(qiáng)了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床觀念、規(guī)范操作觀念及人文關(guān)懷理念的形成。

(二)激發(fā)和提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和成績(jī)

實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放的實(shí)質(zhì)是通過(guò)充分利用和不斷挖掘已有的教學(xué)資源，構(gòu)建和完善學(xué)生自主學(xué)習(xí)環(huán)境[4]。作為學(xué)習(xí)主體，學(xué)生在開(kāi)放的實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)自身的需求選擇適合的訓(xùn)練項(xiàng)目，以彌補(bǔ)課堂上受學(xué)時(shí)限制操練機(jī)會(huì)較少的缺陷。這樣的個(gè)性化自主學(xué)習(xí)平臺(tái)在很大程度上激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，深受學(xué)生歡迎。與往屆學(xué)生相比較，他們?cè)诤罄m(xù)的臨床專業(yè)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)及臨床見(jiàn)、實(shí)習(xí)中，操作更規(guī)范，準(zhǔn)確性和熟練度也得以提升。以實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放前后的2012級(jí)和2013級(jí)七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為例，他們均參加了全國(guó)醫(yī)師資格分階段考試，對(duì)照分析第一階段技能操作考試的情況可以看到，2012級(jí)學(xué)生290人、平均分?jǐn)?shù)77.78(標(biāo)準(zhǔn)差5.63)，2013級(jí)299人、平均分?jǐn)?shù)83.15(標(biāo)準(zhǔn)差4.98)。經(jīng)過(guò)比較，2013級(jí)學(xué)生的技能操作成績(jī)明顯好于2012級(jí)學(xué)生(P<0.01)。實(shí)踐教學(xué)表明，開(kāi)放訓(xùn)練活動(dòng)能有效提高學(xué)生的臨床技能操作水平。

(三)提高了學(xué)生的臨床崗位勝任力

醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性凸顯了實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)的重要性，除了學(xué)習(xí)國(guó)家相關(guān)的醫(yī)療法規(guī)、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育外，臨床基本技能的強(qiáng)化訓(xùn)練至關(guān)重要。規(guī)范操作和培訓(xùn)后的學(xué)生容易取得患者信任，有利于規(guī)避醫(yī)療糾紛，增強(qiáng)學(xué)生自信心。絕大多數(shù)臨床教師贊同學(xué)生的集中崗前培訓(xùn)，他們認(rèn)為這種形式有利于培訓(xùn)效果的同質(zhì)化，還能減輕臨床工作壓力，教學(xué)中心擁有的訓(xùn)練平臺(tái)也有助于針對(duì)性的臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練，可在較短時(shí)間內(nèi)快速提高學(xué)生的技能水平，為臨床實(shí)習(xí)打好基礎(chǔ)。從實(shí)習(xí)醫(yī)院帶教老師的反饋意見(jiàn)看，經(jīng)過(guò)臨床技能反復(fù)訓(xùn)練的學(xué)生適應(yīng)臨床的能力明顯優(yōu)于以往未培訓(xùn)的學(xué)生，且操作差錯(cuò)率明顯降低，人文關(guān)懷、崗位勝任力更強(qiáng)。

四、強(qiáng)化臨床技能訓(xùn)練的思考與建議

教學(xué)中心利用擁有的臨床實(shí)踐平臺(tái)，通過(guò)開(kāi)設(shè)《臨床技能學(xué)》課程、開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室、崗前培訓(xùn)等方式，對(duì)相關(guān)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行反復(fù)的臨床基本技能的強(qiáng)化訓(xùn)練，在教學(xué)質(zhì)量、學(xué)生的實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)方面取得一定成效。但是，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的理念不斷深入，筆者認(rèn)為今后應(yīng)在以下三個(gè)方面加以改進(jìn)：(1)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育。臨床技能培訓(xùn)應(yīng)在學(xué)生學(xué)習(xí)《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》等課程的同時(shí)，加大醫(yī)學(xué)人文教育力度，培養(yǎng)富有人文情懷的高素質(zhì)人才。(2)“早臨床”課程的教學(xué)方法尚待改進(jìn)?！霸缗R床”的目的是早期培養(yǎng)良好的職業(yè)素養(yǎng)，樹立全面的臨床觀念，初步形成臨床思維。因此，可在早期臨床實(shí)踐課程中引入以問(wèn)題為導(dǎo)向(PBL)等多種教學(xué)法，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)臨床工作的更多思考，全面提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。(3)開(kāi)放訓(xùn)練活動(dòng)注重以學(xué)生為主體，改變目前訓(xùn)練形式較為單一的現(xiàn)象。例如，為調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性，可以鼓勵(lì)參加此項(xiàng)訓(xùn)練的學(xué)生組建團(tuán)隊(duì)，由學(xué)生撰寫劇本模擬某個(gè)災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)教師審閱后，學(xué)生分別扮演不同受傷程度的患者、患者家屬、現(xiàn)場(chǎng)施救人員、醫(yī)療救護(hù)人員等，將臨床技能操作與病史采集、醫(yī)患溝通技巧、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的培養(yǎng)相互融合。

“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育改革的主流模式[5]。臨床技能培養(yǎng)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，我們將以醫(yī)學(xué)與人文教育相融合的方式，分階段開(kāi)展不同內(nèi)容的臨床技能訓(xùn)練，不斷探索強(qiáng)化臨床技能訓(xùn)練的途徑和模式，以達(dá)到提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)。