基于技能競賽的臨床技能教育研究與探索

余塵，姚華英

(福建醫(yī)科大學 臨床醫(yī)學部，福建 福州 350122)

在醫(yī)學教育改革發(fā)展階段,醫(yī)學生的臨床技能訓練和職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)依然是現(xiàn)代醫(yī)學教育的重點[1]。因此，教育部自2010年起，每年定期舉辦全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽，這一賽事的舉辦，加強了醫(yī)學生臨床基本理論、基本知識、基本技能的培養(yǎng),提升了醫(yī)學生創(chuàng)新能力、實踐能力、團隊合作意識[2]。福建醫(yī)科大學自2011年組隊參加華東地區(qū)臨床技能競賽和全國臨床技能競賽，連續(xù)6年均取得優(yōu)異成績，并于2016年以總分第一的成績摘取全國臨床技能競賽特等獎。筆者以該校2016年臨床技能競賽成績?yōu)橐罁?jù)，通過對數(shù)據(jù)的分析，旨在總結(jié)臨床技能競賽有益經(jīng)驗，力圖發(fā)現(xiàn)臨床技能培養(yǎng)中存在的問題，為醫(yī)學院校進一步深化臨床技能教學改革提供借鑒。

一、臨床技能競賽數(shù)據(jù)分析

此次臨床技能競賽由13個臨床教學單位組隊參賽，每支隊伍由4名臨床醫(yī)學專業(yè)選手組成。賽制上采取多站式比賽,共設置13站，每站項目分別為：婦科產(chǎn)程圖、插管、小兒生長發(fā)育測量、外科縫合、換藥拆藥拔管、COPD肺部查體、腹膜炎診斷、成人胃管置入、穿脫隔離衣、后穹隆穿刺、導尿、影像判讀、小兒喂養(yǎng)，每站成績?yōu)?00分。為減少成績偶然性，每個站點共有3名裁判打分，站點最終成績?nèi)∑骄?，每支隊伍的競賽成績?yōu)?名選手13個站點成績之和。

(一)競賽項目的可行性研究

(二)13支參賽隊伍總體成績分析

為摒除一些非相關因素，直觀地體現(xiàn)各支隊伍競賽成績與平均競賽成績之間的差距與關系，將13支隊伍競賽成績圖形化，并將各參賽隊伍成績進行z-score標準化[5]，發(fā)現(xiàn)13支參賽隊伍中，有7支隊伍的成績在平均水平之上，6支隊伍的成績在平均水平之下，部分參賽隊伍成績與成績均值相差較大，第1名和第2名之間成績差距明顯(圖2)；再將參賽隊伍所在地域分為福州地區(qū)和非福州地區(qū)兩類，采用t檢驗統(tǒng)計方法，結(jié)果顯示，福州地區(qū)選手的成績顯著高于非福州地區(qū)選手的成績，且差異有統(tǒng)計學意義(t=2.34,P=0.023<0.05)。

圖1 競賽項目難度的Q-Q圖

圖2 13支參賽隊伍標準化后成績折線圖

(三)競賽項目的掌握度分析

根據(jù)競賽項目掌握度并結(jié)合實際分析，采用聚類分析中的K-均值法把13個競賽項目進行分類，將考察項目分成三類(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ)[5]。從分類結(jié)果看，Ⅰ類(項目2、9、11)掌握度最好，例如導尿、穿脫隔離衣、插管，這些項目均是平常訓練中必練的項目，同時也是往年參賽項目中掌握度較好的，考察的題型偏重實際操作。Ⅱ類(項目1、3、4、5、6、7、8、13)掌握度一般，大部分競賽項目均屬于Ⅱ類，如平時訓練的腹膜炎診斷，在競賽中需靈活應用一些診斷技巧，此類題目得分中等。Ⅲ類(項目10、12)是所有競賽項目中掌握度最差的，如操作較為復雜的后穹窿穿刺和影像判讀等項目，這些項目在考察上不再僅限于基本操作，而是需要考生結(jié)合“基本理論、基本知識”，將臨床技能操作轉(zhuǎn)換成臨床處置能力，將考察重點轉(zhuǎn)向考生的臨床思維能力。多數(shù)考生一看到題目便不假思索，直接上手操作，導致失分嚴重，得分率低(圖3)。

圖3 競賽項目掌握度的K-均值法聚類圖

二、臨床技能競賽結(jié)果反思

競賽結(jié)果不可避免地存在一些偶然性，但其中反映出的一些共性問題卻值得重視。

(一)技能教學異質(zhì)化

參賽隊伍總體成績分析顯示,來自不同地域的不同參賽隊伍成績之間存在較為明顯的差異性，尤其是來自福州地區(qū)教學基地的選手成績要顯著高于來自非福州地區(qū)教學基地的選手。通過對參賽選手的調(diào)查，有67.3%的選手反映教師在臨床實踐教學環(huán)節(jié)缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和明確的操作標準，不同臨床實踐基地的學生對于臨床技能的掌握只能依靠授課教師對臨床技能內(nèi)容的理解，同時由于各地區(qū)經(jīng)濟、醫(yī)療發(fā)展不平衡，各臨床教學基地醫(yī)療操作標準差異較大，教師在操作內(nèi)容、手法、環(huán)節(jié)上的理解與競賽評分細則存在不同程度上的差異，這種經(jīng)驗式培訓難免存在不同程度上的疏漏，使不同參賽隊伍之間的競賽成績差異顯著。

(二)教學理論與臨床實踐相脫離

競賽中出現(xiàn)許多脫離臨床實踐的現(xiàn)象。例如，無菌觀念的欠缺，出現(xiàn)帶著手套撿起掉在地上的醫(yī)療器械等低級錯誤；又如，需要將理論基礎與臨床實踐相結(jié)合的影像判讀成為了整場比賽得分率最低的一項。問題的根源不在學生，而在于臨床技能培訓體系。臨床實踐能力的培養(yǎng)并非一蹴而就，Patiraki等研究發(fā)現(xiàn)，臨床經(jīng)驗越豐富的醫(yī)護人員，臨床處理能力越強，然而日常技能培訓中臨床代入的弱化，導致學生掌握的知識點與知識點之間缺乏有機的聯(lián)系，僅僅靠紙上談兵式的機械化學習，而非靈活應用于臨床實踐的有實際意義的案例，技能培訓難以滿足臨床實際工作的需要[6]。

(三)欠缺臨床思維能力

競賽項目的掌握度分析表明，一旦項目考點不再只是單純的操作考察，需要結(jié)合臨床思維時，大部分選手們的得分率便隨之降低。例如，需要臨床思維能力的模擬急診，得分率僅有20%左右。這些問題反映出有些臨床教學基地賽前訓練目的性強，注重操作訓練，忽略了臨床思維能力的培養(yǎng)。如果不能正確理解現(xiàn)代教育觀下臨床技能教學的精髓，還局限于對醫(yī)學生理論和技術(shù)操作的培養(yǎng)，重操作輕運用，那么培養(yǎng)出的只能是具備操作能力，缺乏臨床思維的醫(yī)匠，而非獨立行醫(yī)的醫(yī)師，這將嚴重影響我國醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量。

(四)技能訓練平臺利用率低

為更深入分析臨床技能培訓中存在的問題，筆者對在水平成績線下的6支隊伍的參賽選手進行無偏向抽樣調(diào)查。調(diào)查表明，有82.6%的被調(diào)查者(其中一位參賽選手未反饋)表示所在臨床教學基地的臨床技能中心開放時間短，教學模型有限，軟、硬件條件不能很好地滿足日常的訓練需求，影響了他們對技能項目的掌握。

在當今國情下，病人自我保護和維權(quán)意識增強，客觀上造成醫(yī)學生的實訓機會越來越少。臨床技能中心的建設本是一座連結(jié)醫(yī)學理論與臨床實踐的橋梁，要充分發(fā)揮它應有的功效，為醫(yī)學生提供一個綜合能力培養(yǎng)的有效平臺，提高教學水平和質(zhì)量。

三、臨床技能教育策略研究

醫(yī)學是一門非常注重實踐的學科，臨床技能培訓則是一名醫(yī)學生邁向合格醫(yī)師的關鍵一步。但是，當今的醫(yī)療環(huán)境正在漸漸擠壓醫(yī)學生的實際動手空間，因此，如何加強臨床技能培訓成為醫(yī)學教育的重中之重。

(一)實行“標準統(tǒng)一、教學同質(zhì)”，建立規(guī)范化技能考核方式

如何打破地域壁壘，消除不同臨床教學基地之間教學的異質(zhì)化是加強醫(yī)學生臨床實踐能力培養(yǎng)必不可少的要素之一[7]。因此,醫(yī)學院校應該利用臨床技能競賽的舉辦，融合各臨床教學基地技能操作的優(yōu)缺點進行相互補充。一方面，要組織優(yōu)秀的臨床技能考試專家，針對臨床技能實踐操作進行統(tǒng)一研讀，針對常用的操作手法和細節(jié)編寫規(guī)范化、標準一致的臨床技能實踐操作指導手冊，并以此為標準，對各臨床教學基地的相關教師進行專門的師資培訓；同時要加強場地的規(guī)劃建設以及物品的配備，以解決因標準或理解不一而衍生的一系列異質(zhì)化教學行為。另一方面，應統(tǒng)一各臨床教學基地的臨床技能考核方式,形成一致的評分標準,摒棄“結(jié)果性”的舊式評價方案,采取“過程性”的新式評價方案[8],將人文關懷、臨床思維、操作技能、團隊合作等多項考核指標納入評分體系，使臨床技能培訓和考核都更貼近臨床，以利于高質(zhì)量臨床人才的培養(yǎng)。

(二)提倡“早觸臨床、反復臨床”，重視臨床思維能力培養(yǎng)

隨著臨床技能競賽的開展，醫(yī)學生的綜合素質(zhì)考察在競賽項目中所占比例愈來愈大，尤其是臨床思維能力的考察，更是貫穿技能操作的始終。臨床醫(yī)學生通過見、實習進入臨床實踐的傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式已不再符合現(xiàn)代醫(yī)學教育改革的主流。因此，如何開展“早觸臨床”活動，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式，是提升醫(yī)學教育質(zhì)量的關鍵之一[9]。一方面，要加大“早觸臨床、反復臨床”的推廣力度，針對大一、大二臨床學生適時開展專題性宣傳講座，激發(fā)學生的主觀能動性，同時將“早觸臨床”活動納入臨床醫(yī)學生培養(yǎng)手冊，使其制度化。另一方面，在醫(yī)教協(xié)同的大背景下，醫(yī)學院校應加強與醫(yī)院的協(xié)調(diào)工作，加大與帶教教師的交流溝通，消除其由醫(yī)患關系緊張所引發(fā)的帶教顧慮，針對開展的“早觸臨床”活動制定配套的操作指南，促進“早觸臨床”活動的順利開展。

(三)避免“因賽而訓、為賽而練”，注重多位一體均衡發(fā)展

臨床技能競賽舉辦的第一核心目的是為國家培養(yǎng)醫(yī)學人才，培養(yǎng)具有扎實的臨床基本操作技能和縝密的臨床思維能力的醫(yī)學生[10-11]。臨床技能競賽如果盲目地追求比賽名次，只對成績好的學生進行提前培養(yǎng)，將臨床技能競賽培訓錯誤地歸為“精英教育”，或針對相對固定范圍內(nèi)的考點進行專項競賽訓練，而忽略了人文關懷、基礎技能、復雜操作等多項技能的綜合培養(yǎng)，這就違背了教育部高教司從2009年開始組織落實“全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽”的初衷，亦不利于醫(yī)學生臨床技能的全面發(fā)展。

臨床技能競賽注重的是醫(yī)學生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。因此，醫(yī)學院校不僅要加強醫(yī)學生醫(yī)學基礎理論的學習，還必須綜合培養(yǎng)醫(yī)學生臨床操作、醫(yī)患溝通、臨床思維、臨床判斷等多方面的能力，逐步開展適應當前社會“全人教育”需求的教學改革，培養(yǎng)真正具有終身學習能力以及崗位勝任力的醫(yī)學人才。

(四)建立“溝通機制、共享機制”，打造多樣化的技能培訓共享交流平臺

在臨床技能教學中，醫(yī)學院校及臨床教學基地的臨床技能培訓中心扮演著舉足輕重的角色[12]，如何利用有限的教學模型及設備資源，創(chuàng)造出更好的教學質(zhì)量是目前必須思考的問題。

臨床教學基地均有自己的優(yōu)勢項目，應將臨床技能競賽的舉辦作為一個相互切磋，經(jīng)驗交流的平臺，推動臨床教學模式的發(fā)展和創(chuàng)新[13]。各臨床教學基地可定期、分批、交叉地組織相關臨床教師前往觀摩學習，取長補短，互惠互利，實現(xiàn)多贏。學校及臨床教學基地要在現(xiàn)有臨床技能培訓中心的資源基礎上，進一步加強和改善軟、硬件設施，參照標準化的臨床技能操作指南，最大程度地還原臨床情景；要增加中心實驗室的開放時間，提高中心設備的利用率,讓這些現(xiàn)代化設備“活起來”，使臨床醫(yī)學生都能夠獲得全面、系統(tǒng)、標準化的培訓。