登頂珠峰，展望未來
——微創(chuàng)胰十二指腸切除術的現(xiàn)狀與展望

楊偉幫，韋金星，曹 君

(中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院，廣東 廣州，510235)

微創(chuàng)外科的概念最早由Wickham于1938年提出，直至1987年，首例腹腔鏡膽囊切除術的成功施行打開了“微創(chuàng)時代”的大門。腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、康復快、術后疼痛輕等優(yōu)勢，深受醫(yī)生與患者歡迎，很快便在多種術式中得到嘗試并不斷發(fā)展。胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)由于操作繁瑣、難度大、術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，一度被認為在腹腔鏡下難以完成，而腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)更曾被認為是“珠峰術式”，術者與患者均面臨巨大的挑戰(zhàn)與風險[1]。但隨著近年微創(chuàng)理念與技術的迅速發(fā)展，LPD與機器人胰十二指腸切除術(robotic pancreatoduodenectomy，RPD)得到越來越廣泛的認可，逐漸向著常規(guī)術式發(fā)展。來自部分國內(nèi)外著名胰腺中心的數(shù)據(jù)甚至表明微創(chuàng)胰十二指腸切除術(minimally invasive pancreaticoduodenectomy，MIPD)具有不亞于開腹胰十二指腸切除術(open pancreatoduodenectomy，OPD)的圍術期及腫瘤學療效，并帶來了具有可重復性的微創(chuàng)獲益?，F(xiàn)結合文獻與筆者的體會，對MIPD的現(xiàn)狀與發(fā)展作一綜述。

1 MIPD的發(fā)展及現(xiàn)狀

1992年Gagner等[2]率先為1例慢性胰腺炎患者施行腹腔鏡下保留幽門的胰十二指腸切除術，截至1997年，在累計施行的10例LPD中，中轉開腹率達40%，手術時間平均8.5 h，平均住院22.3 d。因此認為此術式雖然可行，但較OPD并無優(yōu)勢[3]。2002年盧榜裕等[4]報道了國內(nèi)第一例LPD，手術時間10 h，出血300 mL，住院20 d。隨后LPD得到越來越多外科同道的嘗試，報道例數(shù)逐年增加。Gumbs等[5]對2011年以前發(fā)表的所有LPD病例進行匯總統(tǒng)計，共285例納入分析，87%為完全腹腔鏡手術，13%采用手助術式，中轉開腹率為9%，手術時間平均371 min，術中出血量平均189 mL，平均住院12 d，整體并發(fā)癥發(fā)生率為48%，總死亡率為2%。這意味著LPD的安全性得到大幅度提升，手術時間縮短、中轉開腹率降低及術中出血量減少，均表明LPD已完成第一階段的探索，并證明其安全性與可行性。Torphy等[6]使用美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫對2010～2015年全美22 013例胰腺惡性腫瘤病例進行統(tǒng)計，對照分析MIPD與OPD的近期療效及腫瘤學療效，其中3 754例(17.1%)施行MIPD，結果顯示90 d、30 d死亡率及30 d內(nèi)計劃外返院率兩種術式差異無統(tǒng)計學意義；手術陽性切緣率、淋巴結清掃率及輔助化療率兩種術式差異亦無統(tǒng)計學意義；MIPD住院時間優(yōu)于OPD。我國學者[7]報道了47例LPD與61例OPD的對照研究，結果顯示LPD組術中出血量、術后住院時間及淋巴結清掃數(shù)量優(yōu)于OPD組，兩組手術時間、術后輔助化療、術后1年與術后3年隨訪情況差異無統(tǒng)計學意義。國內(nèi)多中心的前瞻性隨機對照研究及遠期療效尚未見報道。從目前所報道的大部分數(shù)據(jù)來看，LPD的近期療效、腫瘤學療效與OPD已十分接近，甚至有的學者報道優(yōu)于后者。LPD在一些有經(jīng)驗的胰腺中心已逐漸被作為常規(guī)術式開展，并不斷被推廣。

RPD的報道相對LPD少。2001年，Giulianotti等[8]施行了首例機器人輔助胰十二指腸切除術(robotic-assisted pancreaticoduodenectomy，RAPD)，繼此突破后至2003年共完成8例。達芬奇外科手術系統(tǒng)(Da Vinci surgical system，DVSS)于2008年開始進入我國。吳志翀等[9]于2010年首次應用DVSS行胰腺手術，積累了358例胰腺手術資料，其中包括105例RPD。大部分學者認為，RPD相較傳統(tǒng)LPD更具優(yōu)勢[10]。Nassour等[11]對2010～2013年1 623例行MIPD的患者進行統(tǒng)計分析，其中LPD組1 458例(90%)，RPD組165例(10%)，結果顯示不論圍手術期抑或近期腫瘤學療效兩組差異均無統(tǒng)計學意義。Torphy等[6]的研究也得出類似結果。

2 MIPD的優(yōu)缺點

2.1 MIPD的優(yōu)點 從目前報道來看，LPD與OPD在圍術期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義。在部分大型胰腺外科中心，有經(jīng)驗的醫(yī)生施行微創(chuàng)手術的時間也已基本與開腹手術相當。LPD術中出血量少，術后住院時間縮短，術后疼痛輕[7]。Gumbs等[5]的Meta分析指出，手術并發(fā)癥與術者技術水平密切相關，對于具備成熟腹腔鏡技術的?？漆t(yī)生，LPD的安全性及短期療效完全可媲美OPD。

RPD的優(yōu)勢則在于DVSS突破了人眼的局限，3D手術視野下放大5～10倍，手術視野與操作均由術者控制，保證了眼手協(xié)調(diào)一致，更利于手術操作。更為重要的是，DVSS突破了人手的局限，在原來人手難以觸及的區(qū)域，機器臂可靈活穿行，完成各種動作，同時具有人手無法比擬的穩(wěn)定性與精確度，消除了人手可能出現(xiàn)的抖動現(xiàn)象，在狹窄解剖區(qū)域中較人手更加靈活，從而輔助完成精確的腫瘤切除。此外，術者可采取坐姿進行操作，這樣更利于施行手術時間較長的復雜手術[12]。

2.2 MIPD的局限性 LPD的局限性在于學習周期長，難以迅速開展，且腹腔鏡器械對觸覺的反饋需要較長時間的適應與調(diào)整，經(jīng)驗不足的醫(yī)生會因手術時間太長導致的并發(fā)癥望而卻步，從而導致LPD在目前的條件下難以普及。部分研究表明，LPD術后胰瘺仍存在較高的發(fā)生率，Klompmaker等[13]對泛歐洲2012～2017年所施行的729例MIPD進行統(tǒng)計，術后胰瘺發(fā)生率達23%，而同期OPD術后胰瘺發(fā)生率僅13%。但Kim等[14]的研究表明，同一組手術醫(yī)生連續(xù)完成100例保留幽門的LPD后，嚴重并發(fā)癥(包括胰瘺、腸梗阻、出血、胃排空障礙)發(fā)生率由33.3%降至17.6%。

RPD的問題主要是觸覺反饋的缺失，術者不能直接接觸手術部位，難以判斷組織的質(zhì)地與彈性。此外，DVSS的技術被壟斷，耗材價格昂貴，手術成本高，需要配置專門的手術室及維護人員，術前準備及術中更換器械等操作耗時較長。這些因素一定程度上限制了RPD的發(fā)展[15]。

3 MIPD的技術難點及對策

目前而言，MIPD仍是頗具難度的術式，需要熟練地掌握腹腔鏡下解剖分離、縫合打結等技術，具有特殊的學習曲線，術者至少需完成30例才能通過學習曲線[16]。Gumbs等[5]對LPD的文獻進行了meta分析，其中有對單項研究的病例數(shù)與平均住院時間、手術時間的分析，結果表明LPD病例數(shù)越多，住院時間、手術時間越短。研究表明[17]，在年手術例數(shù)<10的中心，MIPD病死率(7.5% vs. 4.8%)高于年手術例數(shù)>10的中心。還有一項研究統(tǒng)計了2010～2011年全美施行的983例MIPD，發(fā)現(xiàn)MIPD例數(shù)的增加可能帶來術后30 d死亡率的升高，因為大部分施行MIPD的中心年手術量都較低，因此筆者認為需要一個嚴格的準入標準來保障患者的安全[18]。2012～2017年泛歐洲的一項研究顯示，14個中心較早期的經(jīng)驗顯示，在MIPD年手術例數(shù)≥10的中心，其病死率及術后住院時間與OPD相比差異無統(tǒng)計學意義，而術后高胰瘺發(fā)生率、高開腹中轉率仍與手術經(jīng)驗不足、手術例數(shù)不夠有關[13]。Adam等[19]的研究指出，為了更安全地普及MIPD，應設立一個最低的準入門檻，即每年MIPD的手術例數(shù)至少為22例。Kim等[14]將自己開展的100例LPD分為3期：第1期33例，第2期33例，第3期34例，平均手術時間由第1期的9.8 h減至第3期的6.6 h，并發(fā)癥發(fā)生率由33.3%降至17.6%，術后平均住院時間由20.4 d減至11.5 d。以上研究結果表明，盡管MIPD的理論與技術隨著術式的發(fā)展不斷進步，但在掌握并熟練施行MIPD前仍需要足夠的例數(shù)及時間進行訓練；MIPD開展初期應在經(jīng)驗豐富的上級醫(yī)師指導下進行，以便安全地度過學習曲線。

MIPD的技術難點在于鉤突切除與消化道重建，對于剛開展MIPD的手術團隊，宜選擇病灶小、無胰腺外侵犯、無血管侵犯并伴膽、胰管擴張的壺腹部腫瘤或十二指腸乳頭腫瘤病例，切除與胰腸、膽腸重建均較容易[20]。如初期開展MIPD時遇到手術進展困難，亦可嘗試腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術，即在腹腔鏡下分離、切除，然后開腹小切口行肝十二指腸骨骼化與消化道吻合，以確保安全完成手術，并為下一次手術積累經(jīng)驗[21]。根據(jù)洪德飛[22]的經(jīng)驗，對于容易型鉤突切除病例(即非胰頭來源的壺腹周圍癌、壺腹周圍良性腫瘤、無慢性胰腺炎)，可選擇常規(guī)腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)優(yōu)先途徑切除鉤突；而對于困難型鉤突切除病例，可選擇腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)優(yōu)先途徑，以解決困難型鉤突切除的難題。消化道重建主要依靠經(jīng)驗的積累，隨著術者腔鏡縫合、打結技術的提升，各部位的重建也會得心應手。目前微創(chuàng)下胰腸吻合方法較多，如洪德飛等[23]報道的“洪式一針法”，吻合時間由傳統(tǒng)方法的60 min縮至30 min，術后B級胰瘺發(fā)生率為3.8%，無C級胰瘺，低于其他文獻報道。但也應根據(jù)術者經(jīng)驗、患者具體情況選擇適合的重建方法。

4 結語與展望

最新的研究表明，MIPD相較OPD具有術中出血量少、術后住院時間短、術后疼痛輕等優(yōu)勢，而近期療效及腫瘤學療效相當。但在治療伴有廣泛粘連或胰腺質(zhì)地明顯改變的慢性胰腺炎或復雜壺腹周圍疾病的病例時，仍需謹慎選擇。在過去十余年技術與經(jīng)驗積累的基礎上，一些中心甚至在MIPD的基礎上開始嘗試更為復雜的術式[24-26]。筆者所在中心嘗試為胰頭良性或低度惡性腫瘤行腹腔鏡下保留十二指腸的全胰頭切除術，完成了胰腺微創(chuàng)外科的最后一塊拼圖。目前的小樣本病例分析顯示出較好的圍術期效果，但中長期療效仍需更充實的循證醫(yī)學證據(jù)加以證實。

目前精準醫(yī)學蓬勃發(fā)展的浪潮必將為胰腺微創(chuàng)外科帶來新的機遇，但同時也存在挑戰(zhàn)。在MIPD常規(guī)化推廣的過程中必須注重其規(guī)范化建設，制定科學準則。以患者獲益為唯一評判標準，兼顧安全性、有效性，才能使MIPD健康發(fā)展，為更多的患者帶來可重復性的獲益。