脊髓血管畸形破裂出血傷病關(guān)系分析1例

王立廣

（赤峰市醫(yī)院司法鑒定中心，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

1 案例

1.1 簡要案情及病史摘要

鮑某，男，25歲，農(nóng)民工，平素身體健康。某年11月13日，鮑某被人打倒，在倒地過程中背部著地（地面凹凸不平）并被他人身體砸壓胸腹部。傷后即出現(xiàn)雙下肢麻木伴活動功能障礙，被人急送至某市醫(yī)院。檢查：胸背部軟組織略腫脹，劇烈疼痛，胸部壓痛，胸廓擠壓試驗(yàn)陰性。胸10椎體平面以下痛覺減退，深感覺存在。左下肢肌力0級，右下肢肌力4級，肌張力不高，雙側(cè)巴彬斯基征陽性。磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查提示：胸 7～9 椎體水平椎管內(nèi)硬脊膜下見異常信號，考慮胸段脊髓血管畸形，硬脊膜下出血，余未見異常。凝血系統(tǒng)檢驗(yàn)未見異常。入院后急診行動脈造影加栓塞術(shù)，術(shù)中見胸段椎管內(nèi)硬脊膜動靜脈瘺破裂出血，術(shù)后病情平穩(wěn)，雙下肢肌力逐漸恢復(fù)，二便正常。

次年7月22日，辦案單位委托本鑒定中心對鮑某損傷與疾病之間因果關(guān)系等進(jìn)行鑒定。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

神志清楚，跛行入室，問答切題，查體合作。左腹股溝區(qū)見一長為0.8 cm的條狀手術(shù)切口瘢痕，胸10椎體左側(cè)平面以下淺感覺減退，雙側(cè)深感覺正常。左下肢肌力4級，肌張力略降低，左側(cè)巴彬斯基征陽性；右下肢運(yùn)動、感覺功能正常。大、小便功能正常，余無異常。

影像學(xué)專家會診意見：胸7～9椎體水平椎管內(nèi)硬脊膜下血管畸形并硬脊膜下急性出血，血腫形成壓迫相應(yīng)節(jié)段脊髓。

1.3 鑒定意見

被鑒定人鮑某胸段椎管內(nèi)脊髓血管畸形與某年11月13日所受外傷之間無直接因果關(guān)系，考慮到傷者傷前無明顯臨床表現(xiàn)，故不排除本次外傷使其原有疾病的癥狀顯現(xiàn)或加重，考慮外傷為誘發(fā)因素。

2 討 論

脊髓血管畸形是指脊髓血管先天發(fā)育異常形成的血管病變[1]。脊髓血管畸形臨床不常見，大多為動靜脈畸形，分為硬脊膜動靜脈瘺、髓內(nèi)動靜脈畸形、髓周動靜脈瘺和混合型4種類型，病變好發(fā)于胸腰段[2]。多在45歲前起病，約半數(shù)在14歲前起病，男女性比例約為3∶1，緩慢起病者多見，亦可為間歇性病程，有癥狀緩解期，類似于多發(fā)性硬化[2]。急性發(fā)病多由于畸形血管出血或主要動脈栓塞所致，也可因損傷、妊娠、發(fā)熱或體力勞動而使病情急驟惡化。急性期表現(xiàn)為突發(fā)劇痛、四肢癱或截癱[1]。

選擇性脊髓血管造影是診斷本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。在動脈造影無異常發(fā)現(xiàn)時，應(yīng)行選擇性腎動脈造影，經(jīng)股靜脈插管行奇靜脈、半奇靜脈、腰靜脈造影。MRI及MRA可提示椎管內(nèi)有無血管性病變。在MRI及MRA冠狀位可見流空信號及迂曲的血管影，在矢狀位流空信號呈點(diǎn)狀或串珠樣，血管迂曲影主要位于脊髓背側(cè)，有時腹側(cè)也有，而髓內(nèi)無此表現(xiàn)，伴有脊髓水腫，此種表現(xiàn)提示為硬脊膜下髓周動靜脈瘺或椎管內(nèi)入口高壓綜合征。脊髓血管畸形在MRI和MRA上表現(xiàn)為血管影及畸形血管團(tuán)，可見供血動脈和引流動脈。

本例脊髓血管畸形經(jīng)動脈造影確診為硬脊膜動靜脈瘺，且硬脊膜下出血為急性出血并壓迫脊髓，考慮鮑某平素身體健康并從事體力勞動，傷后立即出現(xiàn)嚴(yán)重的脊髓受壓癥狀，分析認(rèn)為鮑某雙下肢麻木伴活動功能障礙主要是由于脊髓血管畸形破裂出血壓迫脊髓所致。

椎管內(nèi)硬脊膜下出血的病因與創(chuàng)傷、凝血功能異常及動靜脈畸形有關(guān)[3]。鮑某凝血系統(tǒng)檢驗(yàn)未見異常，其椎管內(nèi)硬脊膜下出血可以排除凝血功能異常因素。畸形血管管壁薄、引流靜脈壓力高，特別是并發(fā)動脈瘤或靜脈瘤時，畸形血管極易破裂出血[1]。由此可見，鮑某脊髓血管畸形是其椎管內(nèi)硬脊膜下出血并導(dǎo)致脊髓受壓癥狀的主要因素。本次外力對鮑某造成的損傷僅表現(xiàn)為胸部壓痛、胸背部軟組織略腫脹，未見相應(yīng)椎體的骨折或脫位，外力作用相對較輕微，故可以排除因外力所致的脊髓血管破裂出血。但可能通過以下機(jī)制誘發(fā)或加重脊髓血管畸形破裂出血[4]：（1）脊柱的過度伸展或屈曲致畸形血管受到牽拉；（2）胸腹部受壓致畸形血管動脈血壓驟然增高或靜脈回流受阻。因此，不排除本次外力作為鮑某脊髓受壓癥狀出現(xiàn)的誘發(fā)因素或癥狀的加重因素。

脊髓血管畸形在臨床上少見，但其引起的后果非常嚴(yán)重，特別是對有損傷因素參與的急性發(fā)病者，更應(yīng)引起基層法醫(yī)的重視。

[1]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：977-978.

[2]賈建平，陳生弟，崔麗英.神經(jīng)病學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：334.

[3]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南：神經(jīng)外科學(xué)分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：166-167.

[4]李永華，馮海濤，張立新，等.椎管內(nèi)廣泛硬膜下出血1 例[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，29（6）：966.