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    精索扭轉(zhuǎn)誤診醫(yī)療損害2例

    2018-03-30 21:15:49佘曉欣
    法醫(yī)學(xué)雜志 2018年1期
    關(guān)鍵詞:生精查體精索

    李 秦,佘曉欣

    (1.北京恒旭華創(chuàng)司法鑒定所,北京 102600;2.北京市公安局法醫(yī)中心,北京 100092)

    1 案例

    1.1 案例1

    馬某,男,17歲,某年11月16日體育課時突發(fā)下腹痛及睪丸痛,后癥狀稍減輕。18日疼痛無明顯緩解,以“左側(cè)睪丸疼痛2日”就醫(yī)于某社區(qū)醫(yī)院,由值班內(nèi)科醫(yī)師接診。查體:左側(cè)睪丸乒乓球大小,光滑,觸痛(++)。診斷為左側(cè)睪丸炎,予以抗感染治療,囑其不適隨診。11月20日又至其他醫(yī)院就醫(yī),診斷為“左睪丸扭轉(zhuǎn)”,入院后急行“左睪丸探查術(shù)”,術(shù)中見左側(cè)睪丸在鞘膜外扭轉(zhuǎn)180°,鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)360°,睪丸壞死,遂行睪丸切除術(shù)。術(shù)后病理診斷:(左睪丸)睪丸組織結(jié)構(gòu)破壞均為出血壞死改變伴炎癥細(xì)胞浸潤。

    患者認(rèn)為某社區(qū)醫(yī)院誤診,貽誤了治病時機(jī),將醫(yī)方起訴至法院,法院委托本鑒定中心就社區(qū)醫(yī)院診療過程進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。

    鑒定意見:某社區(qū)醫(yī)院在對馬某的診療過程中存在誤診,增加患者痛苦,延誤治療,但與馬某病變睪丸切除無因果關(guān)系,醫(yī)療過錯起輕微作用。

    1.2 案例2

    王某,男,15歲,某年11月14日凌晨睡眠中突發(fā)下腹及睪丸劇痛,暈厥,以“腹痛3h”就醫(yī)于甲醫(yī)院(二級甲等)。查體:左下腹壓痛,腹透(-)。臨床診斷:腸痙攣。予以東莨菪堿1支后疼痛緩解,囑其不適隨診。15日參加學(xué)??荚嚒?6日就醫(yī)于乙醫(yī)院(三級甲等),超聲顯像檢查示:雙側(cè)睪丸形態(tài)大小尚可,左側(cè)睪丸內(nèi)回聲欠均勻,可探及2.3cm×1.0cm低回聲區(qū);右側(cè)睪丸形態(tài)大小如常,內(nèi)回聲均勻,包膜完整;血流信號未見明顯異常。診斷為左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)壞死,予以輸液抗感染治療(具體不詳)。25日就醫(yī)于丙醫(yī)院,診斷為“左睪丸扭轉(zhuǎn)”,入院后急行“左睪丸探查術(shù)”,術(shù)中見左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)360°,睪丸壞死,遂行左側(cè)睪丸及附睪切除術(shù)。術(shù)后病理診斷:符合(左)“睪丸扭轉(zhuǎn)”伴出血變性壞死。

    患者認(rèn)為甲、乙兩醫(yī)院在對王某的診療過程中均存在醫(yī)療過錯,遂起訴甲、乙兩家醫(yī)院,法院委托本鑒定中心對甲、乙醫(yī)院診療過程進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。

    鑒定意見:患者目前損害結(jié)果主要由自身疾病導(dǎo)致,甲醫(yī)院的誤診導(dǎo)致患者喪失了治愈的機(jī)會,醫(yī)療過錯起次要作用;乙醫(yī)院誤診導(dǎo)致患者喪失了及時接受治療機(jī)會,增加了患者痛苦,醫(yī)療過錯起輕微作用。

    2 討 論

    精索扭轉(zhuǎn)為泌尿外科急癥,多見于青少年[1]。近年來,該病發(fā)病率呈上升趨勢,臨床首診誤診率高達(dá)63.6%~84.3%[2-5],發(fā)病后睪丸切除率為 34.0%~79.6%[1,5-6]。鑒于該病以上流行病學(xué)特點(diǎn),在臨床醫(yī)療過程中容易引發(fā)醫(yī)療損害。

    2.1 醫(yī)療損害行為分析

    本文兩個案例分別將精索扭轉(zhuǎn)誤診為睪丸炎及腸痙攣。需要與精索扭轉(zhuǎn)進(jìn)行鑒別診斷的主要疾病有急性附睪炎、急性睪丸炎、鞘膜積液和急腹癥,其他易誤診的疾病包括泌尿結(jié)石、腎絞痛、腹股溝疝、睪丸腫瘤、附睪結(jié)核等[4-5]。臨床誤診主要存在于非專科門診及基層醫(yī)院的首診,誤診率為61%[7],本報道中兩例均為內(nèi)科醫(yī)生首診,其中1例發(fā)生在基層醫(yī)院。

    誤診原因分析:(1)缺乏對本病的足夠認(rèn)識是本病誤診的根本原因。如案例2中甲醫(yī)院首診時僅進(jìn)行了腹部查體,未考慮到睪丸疾病的可能,乙醫(yī)院雖然進(jìn)行了睪丸超聲多普勒檢測,且結(jié)果提示已出現(xiàn)睪丸壞死,但臨床醫(yī)生亦未能明確診斷。(2)未進(jìn)行詳細(xì)全面查體是誤診主要原因。本文兩案例中均僅對患者進(jìn)行簡單的詢問及查體,即作出診斷。

    2.2 損害后果

    (1)單側(cè)睪丸壞死、缺失為此類疾病較明確的損害后果,在本報道兩個案例中,均造成被鑒定人單側(cè)睪丸壞死、缺失,導(dǎo)致患者身心創(chuàng)傷,并造成生理功能障礙。(2)單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致對側(cè)睪丸生精功能損傷。生理情況下,由于血睪屏障的保護(hù),睪丸為免疫豁免器官,但睪丸較長時間(12h以上[8])扭轉(zhuǎn)可能造成血睪屏障的嚴(yán)重破壞,引起自身免疫反應(yīng),形成抗精子抗體,抗精子抗體可對對側(cè)睪丸生精細(xì)胞造成損傷。傅廣波等[9-11]的研究均證實(shí),單側(cè)精索扭轉(zhuǎn)會引起對側(cè)睪丸生精細(xì)胞凋亡,造成對側(cè)睪丸生精功能損傷,且隨睪丸扭轉(zhuǎn)時間延長而加重,患側(cè)睪丸切除后,健側(cè)睪丸則經(jīng)歷損傷-修復(fù)過程,并可部分代償。本文兩案例均未進(jìn)行對側(cè)生精功能檢查,無法判斷是否對對側(cè)生精功能造成損傷。但法醫(yī)鑒定其損害程度仍存在困難。(3)目前一般認(rèn)為[12-13],睪丸鐘擺形畸形是引起精索扭轉(zhuǎn)的解剖學(xué)基礎(chǔ),而此種畸形同時存在于雙側(cè)睪丸,但是否在患側(cè)睪丸切除同時行健側(cè)睪丸固定則存在不同觀點(diǎn),一側(cè)精索扭轉(zhuǎn)后對對側(cè)進(jìn)行探查,對側(cè)睪丸鐘擺形畸形率僅占20.0%~30.2%。故在此類案件的醫(yī)療損害鑒定中是否考慮對側(cè)睪丸同期探查固定有待進(jìn)一步研究。(4)其損害后果還應(yīng)包括延誤診治增加患者的痛苦。

    2.3 因果關(guān)系分析

    精索扭轉(zhuǎn)的時間以及扭轉(zhuǎn)的圈數(shù)決定睪丸缺血壞死程度。精索可扭轉(zhuǎn)180°~720°,扭轉(zhuǎn)度數(shù)越大睪丸缺血壞死越快[2-4]。文中兩例扭轉(zhuǎn)度數(shù)均為360°,但不行外科手術(shù)很難確定精索扭轉(zhuǎn)度數(shù)及壞死程度。故而就診、確診時間為臨床上搶救睪丸的關(guān)鍵因素,亦為此類案件醫(yī)療損害鑒定中分析因果關(guān)系判定責(zé)任程度的關(guān)鍵點(diǎn)。RINGDAHL等[14]研究顯示,精索扭轉(zhuǎn)癥狀發(fā)生6 h之內(nèi)進(jìn)行復(fù)位,搶救成功率達(dá)90%,12 h內(nèi)搶救成功率50%,24h之內(nèi)復(fù)位搶救成功率則不到10%。案例2中患者在精索扭轉(zhuǎn)癥狀發(fā)生3h即就診,醫(yī)方的誤診導(dǎo)致患者錯過了最佳治療時間,致使患者喪失了治愈的機(jī)會,增加了患者的痛苦。

    對本病缺乏了解及足夠重視,是導(dǎo)致精索扭轉(zhuǎn)后治療延遲并最終導(dǎo)致睪丸缺血壞死、切除的主要原因之一,有報道[15]稱,因延遲就診導(dǎo)致睪丸喪失的發(fā)生率高達(dá)60.9%。案例1馬某發(fā)病2d至醫(yī)院就診,屬患者延遲就診導(dǎo)致睪丸壞死。

    醫(yī)療行為之后患者發(fā)生的損害后果,往往不是單一的致害因素造成的,而是多種因素造成的[16]。根據(jù)醫(yī)療過錯行為與損害后果的關(guān)聯(lián)程度不同,將醫(yī)療過錯原因力分為5個等級[17]:完全作用(損害結(jié)果完全由醫(yī)療過錯行為造成)、主要作用(損害結(jié)果主要由醫(yī)療過錯行為造成,其他因素起次要作用)、同等作用(損害結(jié)果由醫(yī)療過錯行為和其他因素共同造成,二者作用大致相等)、次要作用(損害結(jié)果主要由其他因素造成,醫(yī)療過錯行為起次要作用)、輕微作用(損害結(jié)果絕大部分由其他因素造成,醫(yī)療過錯行為起輕微作用)。案例1中患者損害結(jié)果主要由自身疾病導(dǎo)致,醫(yī)方的誤診導(dǎo)致患者喪失了及時接受治療的機(jī)會,增加了患者痛苦,醫(yī)療過錯起輕微作用。案例2中患者損害結(jié)果主要由自身疾病導(dǎo)致,甲醫(yī)院的誤診導(dǎo)致患者喪失了治愈的機(jī)會,醫(yī)療過錯起次要作用;乙醫(yī)院誤診導(dǎo)致患者喪失了及時接受治療的機(jī)會,增加了患者的痛苦,醫(yī)療過錯起輕微作用。

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