長期護理保險試點遇到的困惑難點及對策建議
——以上海市P區(qū)試點為例

郭 璐

（上海市普陀區(qū)行政學院，上海 200065）

長期護理保險是目前解決老齡化問題的重要途徑之一。老齡化最嚴重的問題是老人的失智失能問題。老年人一旦失智失能，就需要長期護理，直到離開這個世界，這給家庭帶來了相當大的經濟負擔。建立長期護理保險就是為了應對上海市P區(qū)老齡化這一嚴峻形勢。

本文以“建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度”為目標，深入收集并分析上海市P區(qū)試點推進長護險以來遇到的困惑和難點，探究破解推進長護險的思路，研究推動長護險制度優(yōu)化和常態(tài)發(fā)展的路徑，并提出相關的意見和建議。

一、試點中遇到的困惑與難點

上海市長期護理保險試點于2017年1月在P區(qū)啟動，P區(qū)作為三家率先試點長護險地區(qū)之一，自確定作為試點區(qū)以來，根據上海市委、市政府有關“長護險”工作的相關文件和會議精神，多次召開區(qū)委、區(qū)府專題會議，認真研究并積極推進“長護險”試點相關工作。就目前試點情況來看，仍然存在著困惑與難點：

1、長護險作為新事物，社會接受度和知曉度不高，對于長護險的認識存在誤區(qū)。具體表現在：

（1）誤認為長護險是商業(yè)保險或社會福利。相當一部分居民對于長護險的支付意愿比較差，這主要是由于沒有認清長護險是社會保險，而不是商業(yè)保險或者社會福利。事實上，長期護理保險制度是一種“以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供資金或服務保障的社會保險制度?！币虼?，長護險的定位不同于福利制度，不是社會救助制度，也不等同于商業(yè)保險制度，而是一項社會保險。

（2） 誤認為長護險是一項萬能制度。事實上，長護險只針對老年人的失智失能問題，并不是一項包打天下的萬能制度。長護險是建立在快速老齡化到來而產生的老年人失智失能問題的背景下的，側重保障的是老年人失智失能問題，不包含殘疾人、工傷的長期護理，也不涵蓋醫(yī)保包含的保障內容，是應對老齡化社會中不可逆的衰老現象中的一種長期保險項目。人社部印發(fā)的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》中指出：“長期護理保險制度以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象”。

（3）誤認為長護險是依托醫(yī)療保險建立的制度。目前長護險試點方案中劃轉社會醫(yī)療保險結余基金的做法僅僅是“新常態(tài)”下的權宜之計，但絕不是長久之策。因此，在試點長護險的同時還要明確：養(yǎng)老保險是保障退休后的正常生活、醫(yī)療保險是保障就醫(yī)需要、長護險是保障失智失能所需的長期護理，三者有分工、有協作。長期照護保險和“醫(yī)?！彪m然都是由社保統(tǒng)一進行，但是兩者的出發(fā)體系是不一樣的。“醫(yī)?！笔窃卺t(yī)療體系內歸“衛(wèi)計委”管理，長護險是在養(yǎng)老體系內，未來多數是在民政體系內進行管理，也就是說作為養(yǎng)老的主管部門民政部門，將不再是只能通過補貼、基金的手段來主導養(yǎng)老產業(yè)的發(fā)展，而是可以擁有自己的支付手段。

2、在長護險試點中缺少長期護理服務的供給者是一大難點。具體表現在以下三個方面：

（1）服務承載力不足。長期護理保險是一項好制度，但是需要提供足夠的服務資源，就目前試點的街道鎮(zhèn)情況來看，缺少足夠的服務資源是當前面臨的一大難題。突出表現在以下環(huán)節(jié)上：

首先，第三方評估機構服務承載力有限。試點階段由于申請人數較多，超出第三方機構的服務能力，導致服務跟不上，老人等待評估的時間長。截至2017年6月30日，全區(qū)10個街道、鎮(zhèn)的社區(qū)事務受理服務中心醫(yī)保窗口共計受理長護險申請6252人，已完成評估5662人，其中5384人陸續(xù)流轉至服務分派環(huán)節(jié)。

其次，評估所使用的分級標準不明確。要確保有效提供長期護理保障，需要具備三方面的要素：一是完善、可操作的評定體系；二是有效、穩(wěn)定的護理服務提供者；三是精細化的護理服務標準。具備這三方面要素，才能確保護理保障提供方能夠在公平客觀的前提下做出賠付決定。但就目前試點情況來看，缺少專業(yè)評估人員、缺乏專業(yè)的評估委員，評估機制不成熟，這導致在實際評估中存在較大爭議。例如，在具體評估中，失智老人的評估成為一大難題，現有的評估標準對失智老人的評估缺少針對性，導致分級標準不明確，同一種情況，不同地方分級差異大，造成矛盾。

再次，評估結束后的專業(yè)化服務跟不上。提供服務方面，無論是居家養(yǎng)老還是機構養(yǎng)老的發(fā)展都不成熟，導致評估后老人等待服務的周期漫長。一是專業(yè)護理人才缺乏，長期依靠的是缺少專業(yè)服務培訓和護理經驗的低學歷護工。P區(qū)首批長護險定點養(yǎng)老服務機構中現有養(yǎng)老服務人員5514人，其中持證養(yǎng)老護理員1453人，護士20名；二是缺少完善的薪酬體系和上升空間，專業(yè)服務人才不愿意到相關機構工作，導致專業(yè)人才缺乏。愿意從事護理工作的年輕人越來越少，后繼服務者跟不上；三是目前的護理產業(yè)很多主要依賴傳統(tǒng)人力完成，無論是在護理的技術和輔助設施上都很不成熟，這使得養(yǎng)老服務總體呈低效率。

（2） 服務供給結構不合理。目前推出的服務清單的內容都是無風險的項目，而一些老年人迫切需要的項目沒有完全涵蓋其中，這就造成居家養(yǎng)老的老年人對所提供的長護險服務項目清單認可度低、放棄率高。而老年人急需的項目，由于缺少具有職業(yè)資格的專業(yè)人員、或者由于服務項目開展具有一定風險等原因，未能列入清單中，導致服務供給結構不合理。

（3）服務資源缺少有機整合。一方面，老年人的服務護理資源分布于護理站、養(yǎng)老機構、社區(qū)養(yǎng)老機構以及其他第三方機構，而這些機構之間缺少有效溝通和協作，導致有限的護理資源不能最大限度發(fā)揮作用。另一方面，不能因為長期護理服務包含一些醫(yī)療服務（如一些慢性病保健與失能康復的醫(yī)療服務），就簡單地把醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構強行“1+1”合并到一起。

3、促進長護險發(fā)展的“醫(yī)養(yǎng)結合”醫(yī)療機構發(fā)展還需政策支持

根據《醫(yī)療機構管理條例》及相關法律法規(guī)，具有“醫(yī)養(yǎng)結合”功能的醫(yī)療機構包括護理院（站）、康復醫(yī)院、療養(yǎng)院、以及養(yǎng)老機構內設診所等。但在體制機制上仍然存在一些阻礙此類機構設置、影響“醫(yī)養(yǎng)結合”服務業(yè)發(fā)展的不足。突出表現在：“醫(yī)養(yǎng)結合”功能醫(yī)療機構發(fā)展速度滯后于社會需求。

（1）政府對“醫(yī)養(yǎng)結合”功能醫(yī)療機構的發(fā)展規(guī)劃及床位配置計劃存在一定周期，但該周期與社會對醫(yī)養(yǎng)結合服務的需求周期不匹配。

（2）“醫(yī)養(yǎng)結合”功能醫(yī)療機構的設置流程復雜、審批環(huán)節(jié)較多，與當前醫(yī)養(yǎng)結合機構和床位缺口巨大的窘迫現狀不適應。先前設置的養(yǎng)老機構由于相關標準都無法按照醫(yī)療機構設置標準實施，通常難以通過內設診所的審批。

（3）缺乏具體政策措施來落實關于養(yǎng)老機構就近和周邊醫(yī)療機構對接的設想，在實現醫(yī)養(yǎng)結合或納入醫(yī)聯體合作機制上存在較大實施難度。

4、大數據信息技術的支撐作用有待提升

（1）大數據共享存在滯后。多個街道鎮(zhèn)在試用相關信息平臺上存在著數據不通、滯后、重復登記等情況，導致無法全面掌握數據進行分析。突出表現在：一是目前市級長護險系統(tǒng)無法接收養(yǎng)老基本公共服務申請人信息。二是市級長護險系統(tǒng)無法提供留存老人相關數據。三是目前兩套系統(tǒng)間數據信息仍然采用的是郵件傳輸方式，獲取信息時間過長。

（2）缺乏統(tǒng)一的技術標準。各街道鎮(zhèn)的受理平臺還需同意更新狀態(tài)，要在服務效果、服務時長、服務流程等方面進行標準化指導，確保老年人真正享受服務，避免因單純追求工作量而導致服務質量下降。

（3）現代信息技術在長護險服務中運用水平不高。一方面，在養(yǎng)老信息系統(tǒng)及相關產品的應用較為缺乏，導致出現護理流程標準化程度不高、無法實現全天候精準化照料等問題；另一方面，“互聯網+”的優(yōu)勢未能在整合養(yǎng)老資源方面充分發(fā)揮優(yōu)勢，雖然互聯網平臺已經引入長護險的評估等環(huán)節(jié)，但就已經引入的環(huán)節(jié)來看存在更新滯后等問題。

二、對策與建議

1、加大宣傳力度，統(tǒng)一思想，明確發(fā)展方向

加大宣傳力度，讓長期護理保險真正深入人心。要明確未來長護險發(fā)展要依靠個人、家庭、市場、政府等的共同參與。長期護理保險制度是一項全社會的工程，要充分發(fā)揮個人、家庭、市場、政府多方面的作用。比如：多渠道籌資、服務供給社會化、管理經辦市場化。政府的職責一是搭建制度框架、資源整合平臺、發(fā)展引導等；二是完善制定相關規(guī)則、標準；三是提供必要資金保障；四是運行監(jiān)控，維護市場秩序。

2、完善配套的制度改革與建設，確保長護險穩(wěn)定發(fā)展

P區(qū)目前護理服務和養(yǎng)老服務體系的發(fā)展處于試點階段，相關配套資源的整合需要一定過程，因此，必須通過完善一系列配套的制度才能真正實施好長期護理保險制度。

（1）完善并細化長護險相關流程、標準等。一是進一步完善養(yǎng)老護理機構的分級與分類，進一步理順長護險服務項目與居家養(yǎng)老服務項目的關系，不斷滿足老年群體服務需要；二是進一步細化護理服務標準。建議加速完善老年照護需求評估標準和評估流程，使服務標準明確統(tǒng)一、簡單易操作。實現失能等級鑒定和護理服務等級評定標準的操作統(tǒng)一性，可以按照統(tǒng)一的評估標準來劃分失能程度，并以此指定服務等級，為長期護理保險的賠付標準奠定基礎；三是進一步豐富護理產品目錄等、細化現有的護理標準和失能等級評定標準。通過統(tǒng)一老人需求評估標準，統(tǒng)一長期護理險結算標準，為長期護理險跨區(qū)域支付創(chuàng)造條件；四是進一步強化對引入第三方組織的監(jiān)管，確保服務質量。

（2）穩(wěn)步推進長護險相關工作在養(yǎng)老機構中的銜接。實現衛(wèi)生系統(tǒng)與民政系統(tǒng)的資源共享、通力合作，如：衛(wèi)生系統(tǒng)的老年醫(yī)院、私立養(yǎng)老機構與公立養(yǎng)老院、社區(qū)衛(wèi)生中心的社區(qū)養(yǎng)老服務與家庭日常照護與民政系統(tǒng)的養(yǎng)老院互助合作，建立起一致、互相銜接、標準化的養(yǎng)老服務分級體系、服務收費和失能登記評估標準，避免長期護理保險制度缺乏整體性、系統(tǒng)性的問題。

3、拓展多種資金籌措渠道，解決未來長期經費問題

考慮未來長期護理保險政策的穩(wěn)定性，今后不宜再劃轉醫(yī)療保險賬戶資金，而是應當拓展多種資金來源渠道。

（1）實施長期護理保險制度全民參保計劃。在加大宣傳的基礎上，通過試運行逐步建立政府、企業(yè)、個人多方共同出資的籌資機制。

（2） 給予稅收優(yōu)惠，以促進長期護理保險發(fā)展。一方面，建議有關部門出臺相關扶持政策，協調服務機構與其他項目提供者之間的關系，將“小規(guī)?！别B(yǎng)老機構之間的資源相互調配，吸引社會養(yǎng)老服務領域龍頭企業(yè)和知名品牌入駐，促進本區(qū)養(yǎng)老資源的聚集。另一方面，評估機構開展老年照護統(tǒng)一需求評估服務的業(yè)務以及社區(qū)養(yǎng)老服務機構的業(yè)務同屬于為老服務范疇，建議對評估機構和社區(qū)養(yǎng)老服務機構開具發(fā)票實施稅收減免。

（3）充分調動保險公司的積極性，鼓勵保險機構與護理機構相互合作，避免長期護理中可能出現的風險。引入商業(yè)保險機制，通過政府資助、機構參與，在全區(qū)范圍內推行養(yǎng)老服務機構綜合責任保險項目，為養(yǎng)老服務業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供風險保護，有效化解養(yǎng)老服務機構的運營風險，解除為老服務機構后顧之憂。

4、加大機構合作力度，解決專業(yè)服務資源匱乏問題

（1） 鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務機構與轄區(qū)養(yǎng)老機構簽訂服務協議，探索社區(qū)養(yǎng)老機構以購買服務的形式吸引社會力量參與。擴大訂單服務機構范圍，探索制定民政領域長護險定點服務機構準入和退出機制。目前P區(qū)已有26家養(yǎng)老服務機構（養(yǎng)老機構20家，社區(qū)養(yǎng)老服務機構6家）向醫(yī)保部門提出申請第二批長護險定點服務機構。

（2）通過政府購買社會服務，進一步豐富資源。一方面，委托第三方機構對老年護理人員進行培訓，實現老年護工學歷教育和職業(yè)教育健康發(fā)展。另一方面，由于民政系統(tǒng)內的社區(qū)養(yǎng)老服務機構一直以提供基本生活照料的居家養(yǎng)老生活服務為主，不具備醫(yī)療護理資質，無法開展長護險醫(yī)療護理類服務項目，無法進行長護險相關結算，建議協調養(yǎng)老機構、社區(qū)養(yǎng)老服務機構和護理站之間購買服務，互為補充。

（3） 整合醫(yī)院專業(yè)資源投入到專業(yè)護工的培訓中。目前老年人護理人員主要在民營養(yǎng)老院和中介機構，微利運營狀況使其不可能為護工做好專業(yè)的崗前培訓以及為在崗繼續(xù)教育投入更多資金。對于養(yǎng)老機構護工的培訓，可由政府出資，大型醫(yī)院借助技術優(yōu)勢負責對護工進行專業(yè)知識、技能的免費培訓工作。

5、發(fā)揮信息技術支撐作用，滿足長護險發(fā)展的多樣化服務需求。

（1）加大相關數據整合、運用的力度。P區(qū)現已完成“P區(qū)老年照護統(tǒng)一需求評估信息系統(tǒng)”整體框架調整、各流程界面的確認工作，區(qū)級信息系統(tǒng)與市級長護險系統(tǒng)信息傳輸取得初步進展；完成了與市級系統(tǒng)交互數據接受傳輸的端口開發(fā)（包括服務申請受理、申請人長護險資質審核、評估數據與結論交互、服務機構分派、護理計劃信息傳輸等），并多次開展了各環(huán)節(jié)的對接測試；并已完成了申請人服務申請受理信息、申請人長護險資質審核、評估數據與結論交互、服務機構分派等環(huán)節(jié)信息數據的傳輸。

建議下一步在現有健康數據的基礎上，進一步構建政府主導的覆蓋轄區(qū)居民的健康云，整合分布在醫(yī)院、體檢中心、養(yǎng)老機構、社區(qū)養(yǎng)老服務信息平臺、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的個人健康數據，推動包含老年人生命檢測、醫(yī)療化驗、醫(yī)療病歷和用藥記錄等個人健康信息資源的共享，為開展醫(yī)養(yǎng)結合服務提供信息和技術支撐。

（2）通過運用互聯網、物聯網等現代科技手段，建立健全居家養(yǎng)老服務信息平臺。進一步推動智能健康產品創(chuàng)新，滿足老年人的醫(yī)療需求，實現服務提供和養(yǎng)老需求的無縫對接；加快長護險信息化升級改造工作，確保長護險系統(tǒng)與區(qū)級受理系統(tǒng)、區(qū)級養(yǎng)老基本公共服務管理系統(tǒng)的端口順利對接。

建議繼續(xù)深入推進區(qū)級信息系統(tǒng)與市級系統(tǒng)間的數據交互與傳輸，不斷優(yōu)化系統(tǒng)建設，完善服務分派流程，實現多頭受理、一口歸集，統(tǒng)一評估、統(tǒng)一派單，市級交互、資源共享，為保基本養(yǎng)老服務資源精準供給做好準備。通過綜合為老服務平臺有效推進養(yǎng)老基本公共服務資源統(tǒng)籌、轉介以及養(yǎng)老服務體系系統(tǒng)集成。

（3）充分發(fā)揮互聯網+養(yǎng)老的優(yōu)勢。養(yǎng)老護理進入互聯網模式，最大的好處是為有效地接入各方資源提供平臺。實現全方位整合醫(yī)療、養(yǎng)老、護理等機構，形成養(yǎng)老護理資源供給專業(yè)網絡，在評定失能人員長期護理需求與等級時，多方面給予專業(yè)意見。同時，在現階段不可能在數量上擴容前提下，通過整合大數據信息，發(fā)揮“互聯網+”的優(yōu)勢，達到快速響應、精準對接，確保相關護理、醫(yī)療等資源與老年人需求無縫對接。

總之，長期護理險只是一個切入口，如何讓老年人群體更受益，是這一保險制度設計的出發(fā)點和最終目的。要立足“醫(yī)養(yǎng)結合”的模式，擺脫簡單護理服務的路徑依賴，形成了在全新資源及互聯網大數據及相關信息技術支撐下更為精準的居家養(yǎng)老服務體驗，實現更為快捷、有效的服務效果。