Superpath入路初次微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中期隨訪報(bào)告

英吉林，劉高勇，杜亞雷，滕濤

(北京普仁醫(yī)院骨科，北京 100061)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是髖關(guān)節(jié)疾病重要的治療手段，人工假體能夠恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)的正常功能，明顯提高患者的生活質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)的THA主要通過(guò)外側(cè)或后側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，因手術(shù)切口大，需切斷部分肌肉，往往術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢[2]。Superpath入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過(guò)梨狀肌間隙進(jìn)行操作，能夠避免切斷臀部肌肉，并且對(duì)關(guān)節(jié)囊的損傷較小。國(guó)內(nèi)外許多研究均顯示[3-5]，其相比于傳統(tǒng)入路手術(shù)，患者在術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間更短，短期療效顯著。但是，關(guān)于Superpath入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的中期效果，目前尚無(wú)明確答案。本研究選取了我院2013年1月至2014年1月期間收治的38例擇期人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，手術(shù)分別行Superpath入路和Hardinge入路，并隨訪至術(shù)后3年，來(lái)觀察Superpath入路初次微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的中期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對(duì)象為我院2013年1月至2014年1月期間收治的38例擇期人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。根據(jù)手術(shù)入路分為Superpath組(S組)和Hardinge組(H組)，每組各19例。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)部位、疾病類型等一般資料方面的差異均無(wú)顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表1，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有入選者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) a)初次接受THA的患者，單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換；b)手術(shù)部位無(wú)其他手術(shù)史；c)非炎癥性髖關(guān)節(jié)疾?。籨)身體質(zhì)量小于30 kg/m2；e)自愿參與本試驗(yàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) a)合并髖關(guān)節(jié)感染或患有強(qiáng)直性脊柱炎；b)嚴(yán)重的其他部位感染或全身感染；c)患有惡性腫瘤、血液疾病或伴有嚴(yán)重的凝血功能障礙；d)合并神經(jīng)性關(guān)節(jié)病或神經(jīng)肌肉疾病；e)精神疾病，不能配合治療者，或不愿參與隨訪的患者。

1.4 治療方法 兩組患者均進(jìn)行基本的術(shù)前準(zhǔn)備，包括對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行對(duì)癥治療，行髖關(guān)節(jié)X線檢查，預(yù)估假體尺寸，做好術(shù)前配血及預(yù)防性抗感染治療。

S組：采用Superpath入路微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，具體如下[6]：患者取后側(cè)臥位，采用硬膜外麻醉，切口位于大轉(zhuǎn)子頂端后側(cè)1 cm處，長(zhǎng)6 cm左右，逐層切開(kāi)皮下組織及臀大肌筋膜，分離臀大肌、臀中肌、臀小肌及梨狀肌，采用Cobb剝離器顯露關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，同時(shí)切開(kāi)大轉(zhuǎn)子筋膜。將膝關(guān)節(jié)抬高，并把剝離器置于股骨頸和關(guān)節(jié)囊間，將拉鉤代替剝離器后把膝關(guān)節(jié)放下。使膝關(guān)節(jié)保持內(nèi)收狀態(tài)，擴(kuò)髓，分別采用絞刀、刮勺處理近端和中端髓腔，隨后行股骨頸截骨，將股骨頭取出。準(zhǔn)備髖臼，把拉鉤置于髖臼窩和關(guān)節(jié)囊間，切除臼唇，把撐開(kāi)器至于髖臼遠(yuǎn)端的骨膜下，移除拉鉤。插入骨鉤，暴露髖臼。行一輔助皮膚切口，置入裝配好的套管，經(jīng)套管插入相應(yīng)的桿，將髖臼研磨至滿意大小，經(jīng)主切口放入髖臼杯并將其固定，根據(jù)模擬的結(jié)果選擇股骨頭和股骨頸，依次安裝股骨頸和股骨頭試模。將準(zhǔn)備好的股骨柄、髖臼假體植入，安置股骨頭假體、股骨柄假體固定，檢查髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況，逐層縫合，必要時(shí)放置引流管。

表1 兩組患者一般資料比較±s)

英吉林，劉高勇，杜亞雷，等.Superpath入路初次微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中期隨訪報(bào)告[J].實(shí)用骨科雜志，2018，24(3)：268-271.

H組：采用Hardinge前路手術(shù)方式，取側(cè)臥位，患側(cè)向上，硬膜外麻醉，切口選取股骨大粗隆下部8cm，逐層切開(kāi)，分離臀中肌，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，擴(kuò)髓、去除股骨頭、清洗，置入假體，具體操作參考孫帆等人研究[7]。術(shù)后復(fù)查X線，確認(rèn)假體安置情況，囑患者適當(dāng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，術(shù)后8 h即可下床活動(dòng)，給予止痛藥物，并使用抗生素預(yù)防感染。

1.5 觀察指標(biāo)與隨訪 圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血率以及術(shù)后引流量。

隨訪指標(biāo)：分別在術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、2年及3年對(duì)患者進(jìn)行隨訪，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，紐約特種外科醫(yī)院關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgery score，HSS)，以及Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分[8]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，并統(tǒng)計(jì)發(fā)生假體脫位、骨溶解等中期并發(fā)癥的人數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期觀察指標(biāo)對(duì)比 S組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量高于H組，住院時(shí)間少于H組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后引流量、輸血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較±s)

2.2 中期療效對(duì)比 兩組術(shù)后VAS、HSS、Harris評(píng)分在術(shù)后1年內(nèi)均明顯改善，S組術(shù)后1d、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、2年的VAS評(píng)分均低于H組(P<0.05)，S組術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的HSS評(píng)分均高于H組(P<0.05)，S組的Harris評(píng)分始終高于H組(P<0.05)。

表3 兩組患者中期VAS、HSS和Harris評(píng)分比較±s，分)

2.3 中期并發(fā)癥對(duì)比 S組在術(shù)后3年出現(xiàn)假體脫位1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，H組出現(xiàn)骨溶解1例，假體脫位1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.362，P>0.05)。

2.4 典型病例 a)66歲女性患者，因“摔傷右髖部2 h”入院，入院診斷：右側(cè)股骨頸骨折(GardenⅣ)。行Superpath入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后隨訪3年，恢復(fù)良好，功能滿意(見(jiàn)圖1～3)。b)63歲女性患者，因“雙髖關(guān)節(jié)間斷性疼痛3年”入院，入院診斷：雙側(cè)股骨頭缺血性壞死(Ⅵ期)，行Hardinge前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后隨訪3年，恢復(fù)良好，功能滿意(見(jiàn)圖4～6)。

3 討 論

減少創(chuàng)傷、加快患者術(shù)后恢復(fù)一直是外科醫(yī)生努力的目標(biāo)，微創(chuàng)理念在近幾年也越發(fā)被重視。在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，傳統(tǒng)入路手術(shù)損傷大，術(shù)后恢復(fù)較慢，外科醫(yī)生一直在探索微創(chuàng)手術(shù)方式。但微創(chuàng)并不單純是縮小切口，小切口可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)視野變差，植入假體困難等，反而增加術(shù)中損傷，影響患者的預(yù)后[9]。Superpath入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是由美國(guó)Chow教授提出的，其利用了經(jīng)皮處理髖臼技術(shù)，能夠完整保留關(guān)節(jié)囊，且無(wú)需切斷外旋肌，通過(guò)臀小肌和梨狀肌間隙進(jìn)入，真正達(dá)到微創(chuàng)的效果[10]。

本研究顯示，圍手術(shù)觀察指標(biāo)上，S組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量高于H組，住院時(shí)間少于H組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后引流量、輸血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Superpath入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的短期效果已經(jīng)得到了一定的肯定，Bodrogi等[11-12]的研究均顯示，Superpath入路手術(shù)方式的住院時(shí)間、輸血率和VAS評(píng)分均較低，而本研究的結(jié)果與其稍有出入，主要表現(xiàn)為術(shù)后的VAS評(píng)分較高，提示為樣本量較小，且手術(shù)操作熟練程度有所差異[13]。但其同樣可以說(shuō)明Superpath入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)短期療效好，能夠縮短患者的住院時(shí)間，患者恢復(fù)更快，這與Superpath入路手術(shù)時(shí)手術(shù)切口小，且可避免對(duì)外旋肌群等肌肉的損傷，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響較小，盡可能減少了對(duì)機(jī)體生理的影響有關(guān)。

圖1 術(shù)前髖關(guān)節(jié)X線片示股骨頸頭下型骨折，遠(yuǎn)端外旋上移 圖2 術(shù)后6個(gè)月X線片示髖關(guān)節(jié)假體位置良好，無(wú)松動(dòng)、下沉 圖3 術(shù)后3年X線片示髖關(guān)節(jié)假體位置良好，髖臼骨質(zhì)無(wú)溶解

圖4 術(shù)前X線片示雙側(cè)股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙狹窄，邊緣骨質(zhì)增生 圖5 術(shù)后6個(gè)月X線片示髖關(guān)節(jié)假體位置良好，髖臼外展、前傾合適，無(wú)松動(dòng)、下沉 圖6 術(shù)后3年X線片示髖關(guān)節(jié)假體位置良好，髖臼骨質(zhì)無(wú)溶解，周圍無(wú)明顯增生骨質(zhì)

胡方煜等[14]的研究顯示，在經(jīng)過(guò)Superpath手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，患者Harris評(píng)分逐漸升高。本研究顯示，兩組術(shù)后VAS、HSS、Harris評(píng)分在術(shù)后1年內(nèi)均明顯改善，與前人研究一致[5-6]，在術(shù)后3年，S組的Harris評(píng)分高于H組，這說(shuō)明Superpath入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在中期對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能的影響要優(yōu)于常規(guī)入路手術(shù)。其原因考慮為Superpath手術(shù)能夠保護(hù)外旋肌群和關(guān)節(jié)囊，在中期恢復(fù)的過(guò)程中完整的關(guān)節(jié)囊能夠保護(hù)假體位置，外旋肌群未受損傷可以使患者做出深蹲等常規(guī)術(shù)式禁忌的動(dòng)作[15]，這使得采用Superpath入路置換術(shù)的患者的髖關(guān)節(jié)功能更加良好。在隨訪的3年期間，兩組的中期并發(fā)癥并未見(jiàn)明顯差別。理論上，Superpath入路置換術(shù)保留了關(guān)節(jié)囊，能夠保護(hù)假體，減少其脫位。但有研究認(rèn)為[13]，由于對(duì)微創(chuàng)的要求，在Superpath入路置換術(shù)中對(duì)髖臼假體置入角度要求較高，且準(zhǔn)確度稍差，僅為50%。植入假體位置不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致中期假體脫位的可能性增大，本研究樣本量較小，且隨訪時(shí)間仍不夠長(zhǎng)，并未觀察到明顯的并發(fā)癥發(fā)生率改變，其具體的中期不良影響仍需進(jìn)一步觀察。

本研究具有一定局限性，首先，由于手術(shù)開(kāi)展時(shí)間較短，主刀醫(yī)生對(duì)Superpath入路置換術(shù)的熟練度不夠，導(dǎo)致所得結(jié)果與預(yù)期略有差別，并且樣本量較小，隨訪時(shí)間還不夠長(zhǎng)。在接下來(lái)的研究中，可以從以上方面進(jìn)行改進(jìn)來(lái)獲取更準(zhǔn)確的結(jié)果。

綜上所述，Superpath入路與Hardinge入路手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血量較高，但其恢復(fù)較快，短期內(nèi)VAS、HSS、Harris評(píng)分改善更加明顯，且中期髖關(guān)節(jié)功能更好，值得臨床推廣。

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