關(guān)節(jié)鏡清理沖洗術(shù)在痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎診治中的應(yīng)用

陳添，李蘭泉，黃少輝，謝章家

(湛江市第二人民醫(yī)院骨外科，廣東 湛江 524003)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少使血尿酸超出正常范圍并過度沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)以及其他軟組織中，繼而發(fā)生的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，可以由飲食、天氣變化(溫度和氣壓等)、外傷等多方面引發(fā)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié)，單純膝關(guān)節(jié)發(fā)病相對少見，且不易與其他膝關(guān)節(jié)疾病鑒別，常規(guī)診斷治療存有一定的局限性，部分病例因表現(xiàn)不典型而發(fā)生誤診、漏診，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動障礙、畸形，嚴重者可致膝關(guān)節(jié)殘疾[1]。2010年6月至2016年6月，我院對37例保守治療效果不佳的單純痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)鏡清理沖洗術(shù)，發(fā)現(xiàn)患者在關(guān)節(jié)鏡下具有較為特殊的表現(xiàn)，且較快地緩解了癥狀，療效較理想，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組單純膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者共37例(45膝)，其中右膝24膝，左膝21膝；男30例，女7例；年齡24～61歲，平均40.3歲。首次發(fā)病6例，反復(fù)多次發(fā)病31例，病程1個月～3年，均未出現(xiàn)其他關(guān)節(jié)癥狀。術(shù)前診斷為骨關(guān)節(jié)炎11例，急性滑膜炎8例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，脛骨平臺骨折1例，未能排除結(jié)核、化膿性感染、類風(fēng)濕病或組織退變等病因。25例血尿酸大于357 μmol/L，12例血尿酸正常。術(shù)前患者膝關(guān)節(jié)活動度平均為(40.2±3.54)°，視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)平均為(6.51±1.75)分，美國西安大略和麥柯瑪斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC)平均為(130.1±32.7)分。

1.2 病例選擇標準及治療方案 術(shù)前有膝關(guān)節(jié)癥狀如關(guān)節(jié)紅、腫、熱、壓痛、僵硬畸形、關(guān)節(jié)腫脹、積液，活動范圍減少，無肝腎器官合并癥，手術(shù)耐受良好，所有病例均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查、關(guān)節(jié)液鏡檢及術(shù)后病理檢查，證實為痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎。

手術(shù)采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，患者仰臥位，采用關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路，必要時需作髕骨外上入路、后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路。插入探針，取部分積液并經(jīng)乙醇固定后送實驗室檢查，隨后沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)混濁滲出液，按照髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)隱窩、叉韌帶、半月板、股骨髁課、脛骨平臺順序檢查關(guān)節(jié)，注意有無伴隨病損，力求清理廣泛。保護軟骨，用刨刀、探針或刮匙清除沉積于軟骨、韌帶、滑膜及半月板上下上的尿酸鹽結(jié)晶，修整退變組織，對殘留軟骨和骨缺損進行相應(yīng)處理。術(shù)中用堿性生理鹽水沖洗液(生理鹽水5 000 mL+5%碳酸氫鈉250 mL)反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔。術(shù)后進行膝關(guān)節(jié)冰敷，于伸直位進行關(guān)節(jié)制動，同時減少攝入高嘌呤食物，給予碳酸氫鈉及丙磺舒、別嘌呤醇等藥物，術(shù)后第3天給予患者被動功能持續(xù)鍛煉。

2 結(jié) 果

37例患者均獲隨訪，隨訪時間3～14個月，平均6個月。本組患者均確診為痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎，均經(jīng)常規(guī)關(guān)節(jié)清理沖洗術(shù)(12例膝關(guān)節(jié)中有游離體并取出，18例行軟骨缺損微骨折術(shù))。關(guān)節(jié)鏡下主要表現(xiàn)為大量炎性滑膜增生，滑膜充血、水腫、增厚，白色結(jié)晶呈點狀、片狀，成堆沉積于滑膜、肌腱及韌帶、半月板表面，腐蝕軟骨并累及軟骨下骨，關(guān)節(jié)軟骨軟化或形成裂隙，軟骨下骨裸露，部分患者碎骨片形成關(guān)節(jié)游離體；顯微鏡下均觀察到膝關(guān)節(jié)積液中含有折光性結(jié)晶；病理檢查顯示，取出的滑膜或結(jié)晶狀物中均含有尿酸鹽結(jié)晶。本組病例術(shù)后當(dāng)天疼痛均得到有效緩解。VAS評分術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第2周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月各時間點之間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。膝關(guān)節(jié)活動度術(shù)后較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；第2周、1個月、3個月與術(shù)后第1天比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，各時間點間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。WOMAC指數(shù)術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第2周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月各時間點間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。5例出現(xiàn)短暫復(fù)發(fā)(與飲食控制不良有關(guān))，但發(fā)作頻率和疼痛強度均大大低于術(shù)前，除2例不滿意外，其余病例均接近或達到發(fā)病前運動水平，優(yōu)良率94.6%。

表1 患者手術(shù)前后VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動度、WOMAC指數(shù)比較±s)

典型病例為一47歲男性患者，痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎3年，鏡下見關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量痛風(fēng)石結(jié)晶堆積，軟骨表面痛風(fēng)石覆蓋，滑膜內(nèi)痛風(fēng)石沉積增生，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動度、WOMAC指數(shù)較術(shù)前均明顯改善。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～6。

3 討 論

近年來，高嘌呤飲食、大量飲酒、缺乏運動、作息不規(guī)律的現(xiàn)象越來越多，導(dǎo)致代謝綜合征及腎功能損害等，進而導(dǎo)致高尿酸血癥的發(fā)病率增高，作為炎癥性關(guān)節(jié)疾病的病因之一的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率也日益上升，據(jù)報道人群發(fā)病率已上升至6.24%，年增長率達2.4‰[2]。典型的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多以第一跖趾關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，臨床診斷依賴血尿酸的測定及影像學(xué)檢查，但部分患者起始發(fā)病不在第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)作期血尿酸并不增高，給診斷帶來一定的困難，尤其累及膝關(guān)節(jié)時，往往被忽略而易誤診為其他疾病。目前研究顯示痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎約占痛風(fēng)患者的10%[3]，沉積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶引起難以忍受的急性關(guān)節(jié)疼痛，局部可出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，甚至痛風(fēng)性潰瘍，影響患者日常生活與工作，嚴重者可出現(xiàn)腎功能的明顯減退，氮質(zhì)血癥及尿毒癥。但單純膝關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛伴膝關(guān)節(jié)腔有大量積液易誤診為急性滑膜炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎；伴有關(guān)節(jié)液白細胞計數(shù)增高明顯，容易誤診為蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎；影像學(xué)檢查存在偽影時可能誤診為骨折、韌帶、半月板損傷等。本組患者中術(shù)前診斷為骨關(guān)節(jié)炎11例，急性滑膜炎8例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，脛骨平臺骨折伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷1例，病因不詳5例，僅9例患者術(shù)前考慮為痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎，說明單純累及大關(guān)節(jié)尤其是膝關(guān)節(jié)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期診斷較為困難。本組患者中12例癥狀發(fā)作時血尿酸不高，可能因為腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多，促進尿酸排泄的緣故，因此血尿酸正常并不能排除痛風(fēng)，需結(jié)合其他檢查綜合判斷，以指導(dǎo)治療[4]。引起膝關(guān)節(jié)腫痛、功能受限的病因復(fù)雜，可以是單純的關(guān)節(jié)疾病，也可能是全身疾病在局部的表現(xiàn)，對于難以診斷的病例，臨床上需要綜合典型的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病理檢驗作出診斷，而關(guān)節(jié)鏡檢查能清晰觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)是否有結(jié)晶沉積，在診斷痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎方面具有很大優(yōu)勢。本組患者關(guān)節(jié)鏡輔助病理檢查可見滑膜組織充血、增生，有小顆粒狀晶體或大量白色絮狀或團塊狀結(jié)晶沉積于軟骨表面、半月板等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)表面，關(guān)節(jié)液經(jīng)乙醇固定后偏振光顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)均含有特征性單水尿酸鈉結(jié)晶可確診。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下見關(guān)節(jié)軟骨表面痛風(fēng)石沉積 圖2 關(guān)節(jié)鏡下見滑膜內(nèi)大量痛風(fēng)石沉積并滑膜增生水腫

圖3 關(guān)節(jié)鏡下刨削器進行關(guān)節(jié)腔內(nèi)清理 圖4 關(guān)節(jié)鏡下見清理后關(guān)節(jié)面

圖5 病理顯示大量尿酸鹽結(jié)晶(HE，×100) 圖6 病理顯示炎性細胞浸潤(HE，×100)

痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎臨床常用的治療方法包括藥物治療及手術(shù)治療[5]。目前一線藥物包括非甾體抗炎藥、降尿酸藥物、秋水仙堿、激素類藥物及局部封閉治療等，但藥物治療僅暫時控制病情[6]，有些患者對抗痛風(fēng)藥物產(chǎn)生耐藥性，或無法耐受藥物毒性反應(yīng)，已沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)的尿酸結(jié)晶不可避免地會造成晚期關(guān)節(jié)炎，甚至報道稱降尿酸藥因為使痛風(fēng)石表面的尿酸急劇下降而加劇炎性反應(yīng)及膝關(guān)節(jié)畸形。因此痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的最終治療方法是手術(shù)清理沉積物并修復(fù)病變組織[7]。開放性手術(shù)治療存在切口大、分離暴露組織多、對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞多和術(shù)后并發(fā)癥多等缺陷。膝關(guān)節(jié)鏡清理沖洗術(shù)可直并最大限度清理干凈膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥滑膜、尿酸鹽結(jié)晶、游離體、痛風(fēng)石等病變，減少炎癥滲出及晶體對組織刺激；配合堿性溶液沖洗可迅速改善關(guān)節(jié)內(nèi)局部環(huán)境，阻斷尿酸鹽結(jié)晶引起的致病反應(yīng)鏈，消除尿酸鹽結(jié)晶致炎及機械磨損作用，恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨光潔度和正常代謝過程，避免關(guān)節(jié)軟骨長期受侵蝕、剝脫而發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎；病變區(qū)域鉆孔、軟骨缺損面搔刮及打磨，可使富有血運的松質(zhì)骨長出纖維組織，以修復(fù)軟骨缺損。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能直接提供良好的手術(shù)視野，在清理尿酸結(jié)晶、炎癥介質(zhì)方面具有創(chuàng)傷小、清理徹底、并發(fā)癥少、可重復(fù)、易于接受、感染率低等優(yōu)點。需注意的是術(shù)中應(yīng)配合堿性溶液沖洗泡洗關(guān)節(jié)腔，切勿強行清除軟骨、半月板、交叉韌帶等重要結(jié)構(gòu)上的尿酸鹽結(jié)晶，避免重要結(jié)構(gòu)的損傷，此外術(shù)后需合理的飲食控制并適量鍛煉等。

本組病例關(guān)節(jié)鏡清理沖洗術(shù)后進行了較長時間隨訪并取得顯著療效，患者術(shù)后VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動度及WOMAC評分較術(shù)前均明顯改善，治療優(yōu)良率為94.6%，無明顯復(fù)發(fā)。因此我們認為，對出現(xiàn)單純痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者施行關(guān)節(jié)鏡清理沖洗術(shù)是十分必要的，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Y Emad，Y Ragab，A El-Naggar，et al.Gadolinium-enhanced MRI features of acute gouty arthritis on top of chronic gouty involvement in different joints[J].Clinical Rheumatology，2015，34(11)：1939-1947.

[2]CF Kuo，MJ Grainge，C Mallen，et al.Rising burden of gout in the UK but continuing suboptimal management：a nationwide population study[J].Annals of the Rheumatic Diseases，2015，74(4)：661-667.

[3]N Dalbeth，CS Zhong，R Grainger，et al.Outcome measures in acute gout：a systematic literature review[J].Journal of Rheumatology，2014，41(3)：558-568. [4]Bardin T，Richette P.Definition of hyperuricemia and gouty conditions[J].Current Opinion in rheumatology，2014，26(2)：186-191.

[5]Elsaman AM，Muhammad EM，Pessler F，et al.Sonographic findings in gouty arthritis：diagnostic value and association with diseaseduration[J].Ultrasound Med Biol，2016，42(6)：1330-1336.

[6]Schlesinger.Overview of the management of acute gout and the role of adrenocorticotropic hormone[J].Drugs，68：407-415.

[7]GS Mittl，JD Zuckerman.The Unique Macroscopic Appearance of Gouty Arthritis of the Knee[J].Bulletin of the Hospital for Joint Disease，2015，73(3)：210-212.