右美托咪定對(duì)冠心病行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者凝血功能及Cor水平的影響

麻睿駿 李坤旺 葉秋玉

[摘要] 目的 觀察右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）對(duì)冠心病行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者凝血功能及Cor水平的影響。 方法 選擇符合2013年美國制定的有關(guān)高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和1979年WHO制定的有關(guān)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，擇期擬行腹腔鏡膽囊切除的高脂血癥合并冠心病患者40例。隨機(jī)分為右美托咪定 0.6 μg/kg組（D組）和生理鹽水對(duì)照組（C組），每組20例。均采用靜吸復(fù)合全麻，麻醉誘導(dǎo)前10 min D組患者靜脈泵注右美托咪定0.6 μg/kg（10 min 注完），輸注時(shí)間30 min；C組與D 組用同樣方式輸注等劑量0.9%氯化鈉溶液。給藥后2 h取肘靜脈血測(cè)定凝血功能及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：PT、APTT、TT、FIB水平及血Cor水平，并記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、手術(shù)出血量、拔管時(shí)間。 結(jié)果 D組術(shù)后2 h、術(shù)后24 h的血Cor水平明顯低于C組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。D組的PT、APTT、TT顯著長于C組，F(xiàn)IB含量顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、氣管拔管時(shí)間及手術(shù)出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 右美托咪定能改善冠心病腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的高凝狀態(tài)，并明顯抑制氣管拔管期引起的應(yīng)激反應(yīng)，不延遲術(shù)后蘇醒，不增加手術(shù)出血量，適用于冠心病患者圍術(shù)期。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；冠心?。荒δ?；Cor水平

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）06-0118-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of dexmedetomidine（Dex） on the coagulation function and Cor level in patients with coronary heart disease undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods 40 patients with hyperlipidemia complicated with coronary heart disease who underwent laparoscopic cholecystectomy were selected according to the diagnostic criteria of hyperlipidemia developed by the United States in 2013 and the diagnostic criteria of coronary heart disease established by the WHO in 1979. The patients were randomly divided into dexmedetomidine 0.6 μg/kg group（group D） and normal saline control group（group C）， with 20 patients in each group. The patients were all given intravenous inhalation combined with general anesthesia. The patients in group D were intravenously injected with dexmedetomidine 0.6 μg/kg（10 min injection） 10 minutes before induction of anesthesia， and the infusion time was 30 min； group C were equally injected with 0.9% sodium chloride solution with the same manner. 2 h after administration， the elbow venous blood was collected to measure the coagulation function and stress response indicators： PT， APTT， TT， FIB levels and blood Cor levels. The operation time， anesthesia time， surgical bleeding volume and extubation time were recorded. Results The level of blood Cor in group D at 2 h， 24 h after operation was significantly lower than that in the group C. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The PT， APTT and TT in group D were significantly longer than those in group C， and the FIB content was significantly lower than that in the group C. The difference was statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the operation time， anesthesia time， tracheal extubation time and surgical bleeding volume between the two groups（P>0.05）. Conclusion Dexmedetomidine can improve the hypercoagulable state in the patients with coronary heart disease undergoing laparoscopic cholecystectomy and significantly inhibit the stress response induced by tracheal extubation. It does not delay the postoperative awaken time， and does not increase the amount of surgical bleeding， which is applicable to the perioperative period of coronary heart disease.

[Key words] Dexmedetomidine； Laparoscopic cholecystectomy； Coronary heart disease； Coagulation function； Cor level

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）以創(chuàng)傷小、患者痛苦小、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床上應(yīng)用較為廣泛，但術(shù)中人工氣腹和特殊體位常使麻醉處理復(fù)雜化，尤其對(duì)于冠心病行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的麻醉要求更高[1]。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)由于人工氣腹的建立對(duì)患者的凝血功能及應(yīng)激系統(tǒng)均產(chǎn)生一定的影響，且手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)[2]，因此，如何通過藥理和麻醉干預(yù)手段改善患者的高凝狀態(tài)，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生一直是麻醉醫(yī)師關(guān)注的問題。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一種新型、高選擇性的α2腎上腺受體激動(dòng)劑，現(xiàn)已證實(shí)，右美托咪定具有抑制交感神經(jīng)活性、削弱應(yīng)激反應(yīng)、減少應(yīng)激激素的分泌、減輕血液高凝狀態(tài)等作用[3，4]。血清中皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）是反映機(jī)體應(yīng)激變化的指標(biāo)[5]。因此，本研究旨在探討右美托咪定用于冠心病腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對(duì)患者凝血功能及Cor水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2017年1月我院擇期擬行腹腔鏡膽囊切除的冠心病患者40例，入選患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書，年齡50～75歲，男23例、女17例，體重63～75 kg；排除血小板計(jì)數(shù)低于60×109/L及排除2周內(nèi)服用過可能影響血小板功能的藥物，如阿司匹林、鈣通道阻滯劑等，排除凝血功能障礙者及合并嚴(yán)重心腦血管、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病及肝腎等疾病者。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定0.6 μg/kg組（D組）和生理鹽水對(duì)照組（C組），兩組入選患者的性別、年齡等一般資料比較，差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉前均不使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，入室后開放上肢靜脈輸液（乳酸鈉林格氏液10 mL/kg），并監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。所有患者均采用靜吸復(fù)合全麻。麻醉誘導(dǎo)前10 min D組患者靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥，批號(hào)170612BP，國藥準(zhǔn)字H20090248）0.6 μg/kg（10 min 注完），輸注時(shí)間30 min；C組與D 組用同樣方式輸注等劑量0.9%氯化鈉溶液。輸注完畢后依次給予咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼4～5 μg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg行快速靜脈誘導(dǎo)，氣管插管后機(jī)械控制通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）30～40 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間、出血量。于給藥后2 h取肘靜脈血4 mL，采用凝固法測(cè)定凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）及檢測(cè)術(shù)后2 h、術(shù)后24 h血皮質(zhì)醇（Cor）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)麻醉指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、氣管拔管時(shí)間及手術(shù)出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者血Cor水平比較

D組術(shù)后2 h、術(shù)后24 h的血Cor水平明顯低于C組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者凝血功能指標(biāo)PT、APTT、TT、FIB比較

D組的PT、APTT、TT顯著長于C組，F(xiàn)IB含量顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

右美托咪定是一種新型的、高選擇性、高特異性的α2受體激動(dòng)劑，具有降低交感神經(jīng)張力及抑制去甲腎上腺素釋放等作用[6]。已有研究報(bào)道顯示，右美托咪定可減少手術(shù)期間各種有害刺激如插管期、蘇醒期及拔管時(shí)引起的應(yīng)激反應(yīng)等[7]。隨著冠心病的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)，擬實(shí)施手術(shù)的冠心病患者也日益增多，而對(duì)于冠心病行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的麻醉要求更高。

研究發(fā)現(xiàn)，麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛及患者緊張恐懼等情緒改變易引起應(yīng)激反應(yīng)，引起機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)醇等激素濃度升高[8]。另一方面，研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)由于人工氣腹的建立對(duì)患者的凝血功能及應(yīng)激系統(tǒng)均產(chǎn)生一定的影響，可激活腎上腺髓質(zhì)，去甲腎上腺素釋放增加，興奮交感神經(jīng)，同時(shí)激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，使糖皮質(zhì)激素分泌增多，引發(fā)心率加快、血糖及血壓升高等一系列反應(yīng)[9-11]。且手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，因此，如何通過藥理和麻醉干預(yù)手段改善患者的高凝狀態(tài)、減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生一直是麻醉醫(yī)師關(guān)注的問題。現(xiàn)已證實(shí)，右美托咪定具有抑制交感神經(jīng)活性、削弱應(yīng)激反應(yīng)、減少應(yīng)激激素的分泌、減輕血液高凝狀態(tài)等作用[12，13]。本研究組間結(jié)果比較顯示，D組術(shù)后2 h、術(shù)后24 h的血Cor水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05），說明右美托咪定抑制交感腎上腺系統(tǒng)活性，使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)降低，減少兒茶酚胺、皮質(zhì)醇Cor等激素的分泌，對(duì)提高患者手術(shù)圍拔管期的安全性是非常有利的，右美托咪定可有效減少患者因手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)[14]。

腹腔鏡手術(shù)對(duì)凝血功能的影響是目前臨床關(guān)注的另一個(gè)熱點(diǎn)問題。研究表明，在手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉等多種因素作用下，凝血酶片段、纖維蛋白肽及凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物等血栓激活產(chǎn)物將增高，促進(jìn)機(jī)體高凝狀態(tài)形成，可能導(dǎo)致深靜脈血栓形成，給手術(shù)帶來不利影響[15，16]。PT激活物是組織凝血活酶，作為外源性凝血途徑，在血栓性疾病、高凝狀態(tài)時(shí)縮短。APTT激活物則作為內(nèi)源性凝血途徑，在血栓性病變、高凝狀態(tài)時(shí)縮短。TT則在血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）水平增高時(shí)延長。Fg 作為纖維蛋白前體，已被當(dāng)作急性期反應(yīng)物，應(yīng)激狀態(tài)時(shí)釋放。廖常莉等[17]研究證實(shí)右美托咪定相比于其他麻醉藥物對(duì)臨床術(shù)中凝血機(jī)能均有更有利的影響。本組研究顯示，治療后，D組的PT、APTT、TT顯著長于C組，F(xiàn)IB含量顯著低于C組，說明右美托咪定能明顯改善冠心病腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的高凝狀態(tài)，但其具體機(jī)制仍需進(jìn)一步深入研究。近期有國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道[18-20]，Dex 增加手術(shù)的術(shù)中失血量。但本研究中未提示D組增加冠心病腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的出血量。右美托咪定有鎮(zhèn)靜、催眠作用，本研究中也未見D組清醒時(shí)間和氣管拔管時(shí)間明顯延長。未發(fā)生嚴(yán)重的低血壓、心動(dòng)過緩及輸注后高血壓，可能與輸注速度緩慢（30 min）有關(guān)[21]。

綜上所述，右美托咪定能改善冠心病腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的高凝狀態(tài)，并明顯抑制氣管拔管期引起的應(yīng)激反應(yīng)，不延遲術(shù)后蘇醒，不增加手術(shù)出血量，適用于冠心病患者圍術(shù)期。

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（收稿日期：2017-10-23）