C反應(yīng)蛋白、血小板計(jì)數(shù)在早產(chǎn)兒院內(nèi)感染所致敗血癥中的臨床應(yīng)用

張欣娟 張志群 蘆惠

[摘要] 目的 探討C反應(yīng)蛋白（CRP）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）動(dòng)態(tài)變化對(duì)早產(chǎn)兒（≤35周）院內(nèi)感染所致敗血癥的早期診斷、病情監(jiān)測(cè)及治療效果評(píng)價(jià)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2013年2月～2016年2月期間，在我院NICU收治的20例發(fā)生院內(nèi)感染的早產(chǎn)兒作為觀察組，按1∶1比例選擇同期入院的無任何感染癥狀的20例早產(chǎn)兒作為對(duì)照組，監(jiān)測(cè)其在住院期間1 d、3 d、5 d、7 d、10 d的CRP及PLT的水平，并進(jìn)行比較。 結(jié)果 觀察組和對(duì)照組第1天的CRP的中位數(shù)分別為57.60（47.73～68.70）、2.25（1.38～3.52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.410，P<0.001）；PLT中位數(shù)分別為46.00（35.00～61.25）、213.00（197.50～233.00），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.411，P<0.001）。經(jīng)有效治療后CRP逐漸下降，CRP水平7 d時(shí)仍高于正常，與對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.767，P=0.009）；經(jīng)有效治療10 d后，CRP基本降至正常，與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.32，P=0.136）。PLT水平隨病情好轉(zhuǎn)逐漸升高，在第7天時(shí)基本恢復(fù)至正常水平（Z=-1.475，P=0.140）。同時(shí)以ROC曲線確定的PLT的最佳截?cái)嘀禐?03.5×109/L，PLT<103.5×109/L為陽性。 CRP的最佳截?cái)嘀禐?.6 mg/L，CRP>8.6 mg/L為陽性。血培養(yǎng)結(jié)果提示早產(chǎn)兒敗血癥以革蘭陰性菌為主，且藥敏結(jié)果提示對(duì)抗生素均敏感。 結(jié)論 早產(chǎn)兒CRP及PLT的動(dòng)態(tài)變化能敏感地監(jiān)測(cè)到院內(nèi)感染的發(fā)生，對(duì)早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的早期診斷、病情監(jiān)測(cè)及治療效果監(jiān)測(cè)具較高臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] C反應(yīng)蛋白；血小板計(jì)數(shù)；早產(chǎn)兒；院內(nèi)感染

[中圖分類號(hào)] R446.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）05-0057-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of dynamic changes of C-reactive protein （CRP） and platelet count （PLT） in the early diagnosis， disease surveillance and evaluation of therapeutic effect in sepsis caused by nosocomial infection in preterm infants （≤35 weeks）. Methods 20 preterm infants with nosocomial infection admitted in NICU of our hospital from February 2013 to February 2016 were selected as the observation group and 20 preterm infants without symptoms of infection who were hospitalized in the same period were selected as the control group according to the ratio of 1：1. The levels of CRP and PLT on the 1 d， 3 d， 5 d， 7 d， 10 d during hospitalization were monitored and compared. Results The median of CRP in the observation group and control group on the first day was 57.60 （47.73-68.70） and 2.25 （1.38-3.52） respectively， with significant difference（Z=-5.410， P<0.001）. The median of PLT in the two groups was 46.00 （35.00-61.25） and 213.00 （197.50-233.00）， respectively， and the difference was statistically significant（Z=-5.411， P<0.001）. After effective treatment， the CRP gradually decreased and the level of CRP was still higher than normal in the observation group on the 7th day. And the difference compared with the control group was statistically significant（Z=-4.767， P=0.009）. After 10 days of effective treatment， the CRP in the observation group basically dropped to normal， and there was no significant difference between the two groups（Z=2.32， P=0.136）. The level of PLT increased gradually with the improvement of the disease and recovered to the normal level on the 7th day（Z=-1.475， P=0.140）. At the same time， the optimal cutoff value of PLT determined by ROC curve was 103.5×109/L， and PLT<103.5×109/L was positive. The best cut-off value of CRP was 8.6 mg/L， and CRP> 8.6 mg/L was positive. Blood culture results suggested that pre-term sepsis were mainly Gram-negative bacteria， and susceptibility results suggested that the bacteria were sensitive to antibiotics. Conclusion The dynamic changes of CRP and PLT in preterm infants can sensitively monitor the occurrence of nosocomial infections， which have a high clinical value in the early diagnosis of nosocomial infections， in the monitoring of their condition and therapeutic effects in preterm infants.

[Key words] C-reactive protein； Platelet count； Premature children； Nosocomial infection

早產(chǎn)兒因特異性及非特異性免疫能力差，多存在基礎(chǔ)疾病，且住院時(shí)間長(zhǎng)，各種有創(chuàng)操作多，易發(fā)生院內(nèi)感染，感染嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生。由于早產(chǎn)兒院內(nèi)感染導(dǎo)致的敗血癥臨床表現(xiàn)缺乏特異性，給診斷和治療帶來很大困難[1]。同時(shí)文獻(xiàn)報(bào)道新生兒敗血癥的發(fā)生率仍然很高，約1.5%左右[2]，早產(chǎn)兒最高可達(dá)10%[3]，因此新生兒敗血癥的早期診斷顯得尤為重要。目前血培養(yǎng)仍是診斷新生兒敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但血培養(yǎng)周期長(zhǎng)，為早期診斷、早期治療帶來困難。尋找快速可靠的感染指標(biāo)可協(xié)助早期診斷，改善預(yù)后。本院通過測(cè)定早產(chǎn)兒院內(nèi)感染致敗血癥患兒的CRP及PLT水平，探討以上指標(biāo)在院內(nèi)感染所致早產(chǎn)兒敗血癥中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院NICU病房2013年2月～2016年2月期間收治的1050例早產(chǎn)兒病例，其中有30例出現(xiàn)院內(nèi)感染，占總病例數(shù)的2.85%。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合院內(nèi)感染及敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）血培養(yǎng)結(jié)果陽性；（3）數(shù)據(jù)記錄完整。其中有20例早產(chǎn)兒符合納入標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為觀察組。20例早產(chǎn)兒中，男11例、女9例，胎齡27～35周，體重600～3000 g，日齡為5～28 d，其中發(fā)熱3例，反復(fù)呼吸暫停7例，反應(yīng)低下、吃奶差、哭聲弱8例，黃疸2例。住院2周內(nèi)感染9例，2～3周內(nèi)感染6例，>3周感染5例。同時(shí)選擇同期入院的無任何感染癥狀，數(shù)據(jù)記錄完成，同時(shí)排除血液系統(tǒng)疾病和脾功能亢進(jìn)等疾病的20例早產(chǎn)兒作為對(duì)照組，其中男10例、女10例，胎齡27～35周，體重600～3000 g，日齡為5～28 d。兩組在胎齡、日齡、體重和性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 觀察組早產(chǎn)兒在入NICU后未采取抗菌藥物治療前即在嚴(yán)格消毒下抽取靜脈血進(jìn)行首次CRP、PLT檢測(cè)，同時(shí)抽2瓶4套血，2個(gè)不同部位抽血，分別行需氧和厭氧菌培養(yǎng)行血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，再分別于3 d、5 d、7 d、10 d監(jiān)測(cè)CRP、PLT的水平變化。對(duì)照組同樣時(shí)間監(jiān)測(cè)CRP、PLT的水平變化，無需行血培養(yǎng)檢查。

1.2.2 檢測(cè)方法及儀器 CRP檢測(cè)采取免疫散射比濁法，C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)儀器為日本奧林巴斯au2700，試劑為北京豪邁生物有限公司生產(chǎn)，PLT的檢測(cè)儀器為全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀sysmex XS-800i測(cè)定，試劑為中國特康科技有限公司生產(chǎn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線確定兩者指標(biāo)的最佳截?cái)嘀?，并比較其敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用中位數(shù)表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間CRP、PLT比較

觀察組CRP水平均明顯高于對(duì)照組，PLT明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。經(jīng)治療后，觀察組CRP水平逐漸下降，治療第7天，CRP仍高于對(duì)照組，治療10 d后CRP水平基本恢復(fù)正常。治療后PLT值隨著病情恢復(fù)而逐漸升高，至治療第7天時(shí)與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 CRP和PLT在早產(chǎn)兒院內(nèi)感染所致敗血癥診斷中的評(píng)價(jià)

以ROC曲線確定PLT的最佳截?cái)嘀?03.5×109/L。PLT<103.5×l09/L為陽性。CRP的最佳截?cái)嘀?.6 mg/L，CRP>8.6 mg/L為陽性。CRP和PLT的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較見表2，圖1，2。

2.3 血培養(yǎng)結(jié)果

20例敗血癥早產(chǎn)兒血培養(yǎng)結(jié)果顯示，洛菲不動(dòng)桿菌6例，鮑曼不動(dòng)桿菌5例，肺炎克雷伯菌4例，表皮葡萄球菌3例，頭狀葡萄球菌1例，溶血葡萄球菌1例。洛菲不動(dòng)桿菌的例數(shù)最多，5例對(duì)頭孢唑林、頭孢替坦耐藥，6例頭孢曲松均為中介，對(duì)其他抗生素均敏感。5例鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢美唑、頭孢西丁耐藥，頭孢曲松為中介，其他類抗生素均敏感。4例肺炎克雷伯菌患兒，ESBL均陰性，對(duì)抗生素均敏感。5例葡萄球菌均對(duì)青霉素類耐藥，對(duì)其他抗菌藥物敏感。從以上血培養(yǎng)結(jié)果可以看出早產(chǎn)兒敗血癥以革蘭陰性菌為主，且藥敏結(jié)果提示對(duì)抗生素均敏感。

3 討論

新生兒尤其是早產(chǎn)兒因其自身解剖生理特點(diǎn)及多種因素的影響，易發(fā)生院內(nèi)感染，從而導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生。早產(chǎn)兒院內(nèi)感染所致敗血癥缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，病情進(jìn)展快，嚴(yán)重時(shí)易并發(fā)感染性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能衰竭，危及患兒生命，因此早期診斷、及時(shí)治療尤為關(guān)鍵。目前血培養(yǎng)仍是確診新生兒敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但此方法周期長(zhǎng)，易受到多種因素影響，給新生兒敗血癥的早期診斷及治療帶來困難，尋找快速、準(zhǔn)確、可靠的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，協(xié)助早期診斷，及時(shí)治療，以及幫助判斷抗生素治療效果非常重要。

近年來CRP在臨床上的應(yīng)用越來越普遍，CRP是機(jī)體組織受到各種損傷或炎癥刺激后主要由肝臟產(chǎn)生的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在炎癥和急性組織損傷后CRP的合成在4～6 h后迅速增加，36～50 h達(dá)高峰，炎癥后6～12 h可以檢測(cè)到，其升高程度與感染危重程度呈正相關(guān)[5-6]，是診斷感染的生物標(biāo)志物[7-9]。本研究觀察組20例患兒血清中CRP水平均升高，在感染早期血清中CRP水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而且在早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的診斷方面具有較高的敏感度與特異度，分別為85%與95%，CRP檢測(cè)又具有操作方便，價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)，可作為早產(chǎn)兒院內(nèi)感染導(dǎo)致敗血癥的一個(gè)早期判斷指標(biāo)。同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道在重癥監(jiān)護(hù)室新生兒中有約22%發(fā)生血小板減少[10]，而敗血癥是導(dǎo)致血小板減少的明確原因[11]，同時(shí)國內(nèi)外有學(xué)者報(bào)道[12-13]，血小板聯(lián)合前降鈣素原及血小板平均體積在新生兒敗血癥的診斷中有重要意義。本研究觀察組20例患兒中有16例患兒出現(xiàn)血小板水平下降，占總例數(shù)的80%，可見觀察組在治療前第1～5天，PLT水平較對(duì)照組明顯降低（P<0.05），經(jīng)過有效治療以后，PLT水平逐漸升高，至第7天時(shí)PLT水平基本恢復(fù)至正常水平。同時(shí)結(jié)果顯示，PLT<103.5×109/L時(shí)靈敏度為78%，特異度為89%，可見PLT水平下降與敗血癥密切相關(guān)，也可作為早期診斷新生兒敗血癥的指標(biāo)之一，同時(shí)也可以反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度[14]。表2可見CRP的ROC曲線下面積高于PLT，在靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于PLT，說明CRP的診斷價(jià)值要高于PLT，同時(shí)兩者聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值要優(yōu)于單一檢測(cè)，兩者相關(guān)性良好，同時(shí)檢測(cè)對(duì)于早產(chǎn)兒院內(nèi)感染敗血癥的早期診斷有更高的靈敏度及特異度。同時(shí)，在抗感染治療后，連續(xù)監(jiān)測(cè)CRP及PLT的動(dòng)態(tài)變化對(duì)幫助我們判斷治療效果有很大價(jià)值，表1可見給予有效抗感染治療后CRP水平逐漸下降，PLT水平逐步恢復(fù)正常。在治療過程中如出現(xiàn)CRP持續(xù)升高或PLT水平持續(xù)低下，要考慮感染可能的病原菌，有無并發(fā)其他部位的感染，如腦膜炎等，必要時(shí)行腰椎穿刺等檢查，及時(shí)更改抗感染治療策略，本組病例未出現(xiàn)此并發(fā)癥。

本組病例均選取血培養(yǎng)陽性的患兒，診斷明確，病例典型，而且從血培養(yǎng)結(jié)果可以看到，早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的主要致病菌為革蘭陰性菌，不動(dòng)桿菌屬為主，還有肺炎克雷伯菌，占院內(nèi)感染細(xì)菌的75%。目前在不同單位新生兒敗血癥的致病菌并不一致，其中條件致病菌和多重耐藥菌越來越多[15-16]。趙智等[17]報(bào)道新生兒敗血癥的病原菌主要是革蘭陰性桿菌，其中肺炎克雷伯菌最多，其次為大腸埃希菌。同時(shí)國內(nèi)外文獻(xiàn)資料顯示，新生兒敗血癥病原菌主要為革蘭陽性菌，其中以葡萄球菌為主[18-20]，此數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)報(bào)道存在出入，可能與樣本量少有關(guān)。藥敏結(jié)果顯示無論是陽性菌或陰性菌對(duì)抗菌藥物的總體敏感性高，與臨床治療效果好明顯相關(guān)。

總之，對(duì)早產(chǎn)兒聯(lián)合監(jiān)測(cè)CRP及PLT的動(dòng)態(tài)變化能敏感的反映院內(nèi)感染的發(fā)生，對(duì)早產(chǎn)兒院內(nèi)感染所致敗血癥的早期診斷、病情監(jiān)測(cè)及治療效果監(jiān)測(cè)具有較高臨床的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-10-19）