基于患者安全文化的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地臨床學習環(huán)境調(diào)查：以北京市為例

■　高　鵬　孫繼紅　王　君　鄭曉宇　叢魯紅　李　穎

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后醫(yī)學教育的核心內(nèi)容，是培養(yǎng)合格醫(yī)生的有效途徑，該項培訓制度源于19世紀末的德國，完善于美國。美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)作為考察和認證美國住院醫(yī)師培訓基地的專業(yè)組織，構(gòu)建了系統(tǒng)的評價體系。為應(yīng)對傳統(tǒng)培訓質(zhì)量評價體系暴露的問題，ACGME在2013年推出了新一代培訓基地認證系（new accreditation system，NAS）。較傳統(tǒng)認證系統(tǒng)，NAS的一個重要變化是設(shè)立了臨床學習環(huán)境評價項目（clinical learning environment review，CLER），高度重視培訓基地臨床學習環(huán)境評價，促使各培訓基地為住院醫(yī)師提供安全的醫(yī)療文化，并使培訓對象參與到患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的過程中[1]。

建立患者安全文化是評價醫(yī)療質(zhì)量，識別、預(yù)防差錯事故的重要手段，是保證患者安全的基礎(chǔ)。目前國內(nèi)住院醫(yī)師培訓基地評價體系內(nèi)尚未有系統(tǒng)的臨床學習環(huán)境評價內(nèi)容，培訓基地患者安全文化評價結(jié)果也未納入到項目評價體系中。為了解住院醫(yī)師培訓基地臨床學習環(huán)境，本研究基于培訓基地患者安全文化現(xiàn)狀，對北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地在培住院醫(yī)師進行了問卷調(diào)查，以期為完善我國住院醫(yī)師培訓基地評估系統(tǒng)，改進培訓基地條件提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2017年7～8月，課題組通過分層抽樣從北京市53所培訓基地中抽取10所培訓基地。對其在培住院醫(yī)師進行匿名問卷調(diào)查。問卷調(diào)查內(nèi)容包括住院醫(yī)師個人信息（性別、培訓專業(yè)、學歷等）和對培訓基地患者安全文化的評價。

1.2 研究方法

1.2.1 患者安全文化測評量表。采用美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(Agency for Heahhcare Research and Quality，AHRQ)研發(fā)的醫(yī)院安全文化調(diào)查問卷(hospital survey on patient safety culture，HSOP)，該問卷側(cè)重于評價醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)患者安全文化，共包括12個維度、42項條目，答案形式為李克特量表。

1.2.2 統(tǒng)計分析方法。用SPSS l9.0軟件進行統(tǒng)計分析。計算各維度的積極應(yīng)答率(positive response rate，PRR)。積極應(yīng)答率是評估安全文化的核心指標，積極應(yīng)答率主要是指問卷各條目積極應(yīng)答的數(shù)量(同意或非常同意、經(jīng)?；蛞恢?，積極應(yīng)答率＞75%表明文化良好，為優(yōu)勢區(qū)域。積極應(yīng)答率低于50%為劣勢區(qū)域，表明該區(qū)域安全文化有待改進。本研究還采用了兩個獨立樣本的t檢驗和Pearson相關(guān)性分析等方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查共發(fā)放問卷1406份，回收有效問卷1006份，有效回收率為71.55%。被調(diào)查住院醫(yī)師一般情況見表1。被調(diào)查住院醫(yī)師涉及19個培訓專業(yè)，參與人數(shù)最多的前3個在培專業(yè)分別是內(nèi)科（262，26.04%）、外科（156，15.51%）、兒科（103，10.24%）。

表1 被調(diào)查住院醫(yī)師的一般情況

2.2 住院醫(yī)師患者安全文化評價的總體結(jié)果

調(diào)查結(jié)果顯示，住院醫(yī)師對于所在培訓基地患者安全文化認識的優(yōu)勢區(qū)域（積極反應(yīng)率大于75%）維度共5個，分別是科室內(nèi)團隊合作、管理者促進安全的期望與行動、對患者安全的管理支持、對錯誤的反饋和溝通、對患者安全的總體感覺。其中科室內(nèi)團隊合作的積極反應(yīng)率最高（84.59%）。而劣勢區(qū)域（積極反應(yīng)率低于50%）維度共2個，分別是人員配置、對錯誤的非懲罰性反應(yīng)。其中對錯誤的非懲罰性反應(yīng)的積極反應(yīng)率最低（39.30%），見表2。

調(diào)查問卷的42個條目中，積極反應(yīng)率低于50%的有5個，其中“我們的工作處于‘危機狀態(tài)’，試著做得更多更快”的積極反應(yīng)率最低，只有13.52%，見表3。

2.3 患者安全文化評價的總體差異

調(diào)查結(jié)果顯示，在對所在培訓基地患者安全文化總體評價上，醫(yī)技等非接觸患者專業(yè)的住院醫(yī)師評價結(jié)果優(yōu)于臨床科室(r=0.75，P＜0.05)。不同年資、不同培訓專業(yè)之間住院醫(yī)師評價結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。女性住院醫(yī)師對患者安全文化總體評價高于男性（r=0.87，P＜0.05）。參與調(diào)查的10家住院醫(yī)師培訓基地總體得分在3.46～3.93（圖1）。

3 討論

3.1 住院醫(yī)師患者安全文化評價與醫(yī)務(wù)人員安全文化評價對比

目前國內(nèi)尚未見醫(yī)務(wù)人員安全文化評價的權(quán)威調(diào)查結(jié)果發(fā)布，經(jīng)查閱近3年內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[2-7]，對比發(fā)現(xiàn)北京市住院醫(yī)師培訓基地患者安全文化評價優(yōu)勢區(qū)域維度數(shù)量高于全國平均水平，劣勢區(qū)域維度數(shù)量低于全國平均水平。除“溝通的公開性”略低于全國平均水平外，其余各維度總體得分均高于全國平均水平。各維度得分排列順序基本和全國情況一致，“人員配置”“對錯誤的非懲罰性反應(yīng)”評價結(jié)果均墊底。在具體條目上，“科室員工擔心他們造成的失誤會被記錄在個人檔案中”，在全國醫(yī)務(wù)人員調(diào)查中評價結(jié)果同樣最低。但是在不良事件報告數(shù)量方面，住院醫(yī)師近12個月內(nèi)無上報者占比達到74.35%，高于全國平均水平，提示住院醫(yī)師在培訓期間不良事件上報參與較少。

總體對比顯示：①北京市住院醫(yī)師培訓基地整體患者安全水平較高，培訓基地之間患者安全文化評價差異在可接受的范圍內(nèi)，這一方面得益于北京整體上優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，同時經(jīng)過審核認定的培訓基地自身醫(yī)療水平雄厚，有利于住院醫(yī)師培訓的開展。②在患者安全文化方面，住院醫(yī)師培訓基地存在的問題是全國醫(yī)療機構(gòu)的共性問題。③住院醫(yī)師在培訓過程中，參與培訓基地醫(yī)療安全質(zhì)量體系有限。

表2 住院醫(yī)師患者安全文化評價各維度積極反應(yīng)率

表3 住院醫(yī)師患者安全文化評價積極反應(yīng)率劣勢條目

圖1 各培訓基地患者安全文化總體評價得分

3.2 住院醫(yī)師患者安全文化評價與美國安全文化評價對比

將本次調(diào)查結(jié)果與美國AHRQ在2016年發(fā)布的全美數(shù)據(jù)比較，北京市住院醫(yī)師培訓基地在溝通的公開性、人員配置、對錯誤的非懲罰性反應(yīng)3個維度評價結(jié)果低于美國，其余維度評價結(jié)果高于AHRQ數(shù)據(jù)。進一步比較北京市與美國住院醫(yī)師培訓基地評價結(jié)果[8]，北京市住院醫(yī)師培訓基地在“人員配置”“對錯誤的非懲罰性反應(yīng)”2個維度低于美國，其余維度高于美國水平。在不良事件報告數(shù)量方面，住院醫(yī)師近12個月內(nèi)無上報者占比遠高于美國。此外，國內(nèi)外研究均顯示，患者安全文化評價水平不會隨著住院醫(yī)師培訓時間的增加而改善。

整體上，北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地為培訓對象提供了良好的臨床學習環(huán)境，但是在“人員配置”“對錯誤的非懲罰性反應(yīng)”方面需要引起監(jiān)管部門的注意。國內(nèi)住院醫(yī)師培訓基地多為當?shù)蒯t(yī)療實力雄厚的醫(yī)院，自身臨床工作量大，人員配置要求高，住院醫(yī)師培訓和醫(yī)療質(zhì)量管理存在較大挑戰(zhàn)。在美國，隨著社會和醫(yī)療機構(gòu)對于患者安全和醫(yī)療質(zhì)量關(guān)注的不斷提高，住院醫(yī)師作為臨床工作的重要參與者，他們的醫(yī)療行為對于醫(yī)療質(zhì)量十分重要，因此醫(yī)療質(zhì)量控制機構(gòu)和ACGME一直攜手改善培訓基地患者安全和醫(yī)療質(zhì)量。經(jīng)過長期的發(fā)展，美國住院醫(yī)師培訓機構(gòu)對于教育住院醫(yī)師患者安全、醫(yī)療質(zhì)量和職業(yè)素養(yǎng)的重視程度不斷上升。現(xiàn)階段我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中，主管部門較少關(guān)注以上領(lǐng)域。為此，建議培訓基地醫(yī)務(wù)與教育部門緊密協(xié)作，進一步深化醫(yī)教協(xié)同，將住院醫(yī)師切實納入到培訓基地醫(yī)療安全管理體系之中，科學、合理地設(shè)計住院醫(yī)師配比，達到培訓質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的平衡。同時，努力破除國內(nèi)醫(yī)院常見的“苛責文化”，鼓勵住院醫(yī)師進行差錯的學習與分享。

3.3 構(gòu)建我國住院醫(yī)師培訓基地臨床學習環(huán)境評價體系

國外研究表明，住院醫(yī)師在培訓期間的經(jīng)歷將影響其今后醫(yī)療服務(wù)行為[9-10]。因此在美國CLER項目內(nèi)，高度關(guān)注培訓基地臨床學習環(huán)境的創(chuàng)新和質(zhì)量改進，要求將住院醫(yī)師納入到患者安全文化建設(shè)中來。最初評價主要圍繞限制住院醫(yī)師每周工作時間（2009年），NAS發(fā)布后，將培訓基地整體患者安全和醫(yī)療質(zhì)量也納入到考核體系中[10]。評價機構(gòu)通過現(xiàn)場訪視、評估委員會專項評價以及在線問卷調(diào)查，了解培訓機構(gòu)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量情況。CLER作為NAS的重要組成部分，便于評價機構(gòu)及時了解住院醫(yī)師所接受到的患者安全文化，幫助培訓基地不斷改進培訓環(huán)境。2016年美國住院醫(yī)師臨床學習環(huán)境報告[11-12]顯示，96.8%的受訪住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師表示接受過患者安全方面的教育，95.5%的受訪住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師表示培訓機構(gòu)提供了安全、非懲罰性的醫(yī)療差錯報告環(huán)境，63%的受訪住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師表示參與收集和分析數(shù)據(jù)來提升醫(yī)療質(zhì)量。我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度尚屬新事物，培訓基地評價體系和建設(shè)內(nèi)容長期以來更多關(guān)注具體培訓實施流程和培訓管理的規(guī)范性，對于培訓機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全影響住院醫(yī)師培訓的重要性關(guān)注不夠。為此我國應(yīng)積極學習美國評價做法，將培訓基地患者安全、質(zhì)量改進、交接班、工作時間監(jiān)管等納入到培訓基地評價指標系統(tǒng)中，不斷完善臨床學習環(huán)境，穩(wěn)步提高住院醫(yī)師培訓質(zhì)量，同時保障患者利益。在評價手段方面，可綜合運用問卷、座談、實地考察等方式，全面反映培訓基地臨床學習環(huán)境及變化趨勢。

3.4 加強對培訓師資及培訓管理人員培訓

住院醫(yī)師臨床學習環(huán)境不僅僅是教學資源和空間的簡單結(jié)合，也包括培訓機構(gòu)向住院醫(yī)師傳遞積極的價值觀念、患者安全至上的價值導(dǎo)向[8]。因此，美國在師資培訓內(nèi)容中，特別強調(diào)患者安全文化和醫(yī)療質(zhì)量，培訓師資在患者安全、質(zhì)量改進、交班監(jiān)督、工作時間監(jiān)管、疲勞管理和緩解、職業(yè)素養(yǎng)等6個方面的能力。另外，ACGME還定期發(fā)布培訓基地臨床學習環(huán)境監(jiān)測結(jié)果，幫助培訓基地完善自身學習環(huán)境。我國在住院醫(yī)師培訓目標設(shè)定及培訓內(nèi)容方面，無論是師資還是培訓管理者，更多關(guān)注住院醫(yī)師的專業(yè)知識與技能、臨床思維、交流溝通等方面，對于臨床學習環(huán)境的理解也較多局限在硬件條件的改善，較少關(guān)注臨床學習軟環(huán)境的建設(shè)，對于住院醫(yī)師患者安全文化教育方面關(guān)注較少，不利于培養(yǎng)住院醫(yī)師以患者安全為中心，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量的能力。因此，在師資及管理人員培訓方面，應(yīng)加強相關(guān)內(nèi)容培訓，進一步提高認識。同時建議帶教老師、培訓管理者加強對住院醫(yī)師醫(yī)療安全質(zhì)量的走訪，圍繞著準備、進度、執(zhí)行巡視、追蹤、 報告、反饋、測評等環(huán)節(jié)，制定詳細計劃，確保同住院醫(yī)師積極參與到醫(yī)療質(zhì)量安全體系之中。

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