腹腔鏡逆行次全切除術(shù)治療慢性結(jié)石性膽囊炎療效及安全性觀察

陳勇平

(惠州市惠東縣人民醫(yī)院普外科，廣東 惠州 516300)

慢性膽囊炎是臨床常見的膽道系統(tǒng)疾病，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，患者常伴有膽囊結(jié)石，結(jié)石的部位、形態(tài)、大小和梗塞的程度不同造成患者的臨床癥狀也不徑相同，對患者的身心健康造成嚴重的影響[1]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對患者的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，被廣泛應(yīng)用于臨床，一直是治療急性膽囊炎的金標準，但是慢性膽囊炎患者三角區(qū)粘連嚴重，解剖不清晰，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用受到了限制[2]。而近年來，腹腔鏡下逆行次全切除膽囊為微創(chuàng)治療慢性結(jié)石性膽囊炎提供了新的可能，本研究旨在探討分析腹腔鏡逆行次全切除術(shù)治療慢性結(jié)石性膽囊炎療效及安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

將本院2015年1月—2016年6月收治的106例慢性結(jié)石性膽囊炎患者作為研究對象，均確診為慢性結(jié)石性膽囊炎，納入標準：膽囊壁層次不清晰或者出現(xiàn)瘢痕化，膽囊前后三角區(qū)的壺腹部下端邊界不清晰，壺腹部和膽囊管不能充分暴露，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≤60 U/L，且血清膽紅素正常[3]；排除標準：膽囊惡性腫瘤，凝血功能障礙，嚴重心肝腎功能不全的患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組53例。觀察組男33例，女20例，年齡25～70歲，平均年齡(55.12±6.28)歲，病程1～10年，平均病程(5.41±1.85)年；對照組患者男34例，女19例，年齡26～71歲，平均年齡(55.33±6.31)歲，病程1～9年，平均病程(5.35±1.76)年。兩組基本情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

對照組：行傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，患者入室后給予腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在患者右側(cè)肋緣下部作約7 cm的切口，將皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘依次切開，鈍性分離腹直肌，再將腹直肌后鞘和壁腹膜切開，進入腹腔，對腹腔內(nèi)滲液和腹水情況進行充分探查后，將膽囊三角區(qū)上腹膜鈍性分離，使膽囊管和膽總管充分暴露，距離膽總管0.5 cm的位置將膽囊切斷，并將膽囊完全摘除，膽囊管的殘端結(jié)扎、縫合，止血后使用絲線間斷縫合關(guān)閉，逐層縫合關(guān)閉后放置引流管[4]。

觀察組：行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)，患者入室后給予腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，四孔手術(shù)操作法，首先選擇戳孔位置并建立二氧化碳氣腹，將膽囊管、壺腹、膽囊交界處充分暴露出來，分離膽囊周圍的粘連，如果發(fā)現(xiàn)周圍粘連有粗血管并且膽囊動脈解剖部位不明顯時，則使用電刀迅速離斷膽囊動脈，要保證粘連帶具有一定的張力，避免傷及十二指腸等相關(guān)部位，使用抓持鉗將肝臟邊緣提起并牽拉膽囊底，從膽囊底開始逐步分離膽囊床間隙，達到壺腹部后結(jié)扎膽總管，切記保護好膽總管和右肝管，避免器械熱傳導(dǎo)對其損傷，分離膽總管，在距離膽總管0.5 cm位置處理，注意分離壺腹部時盡量保持膽囊頸和膽囊管呈銳角以避免擠壓膽囊，如果發(fā)現(xiàn)膽囊管及膽總管嚴重粘連，首先切開膽囊頸部，探明膽囊管方向后再進行游離，鈦夾將膽囊管夾避，術(shù)后放置引流管[5]。

1.3觀察指標

臨床療效評價[6]：治愈：患者手術(shù)后厭食、右脅疼痛、胸脅脹悶、口苦、咽干等臨床癥狀消失，影像學(xué)檢查顯示膽囊炎癥消失，膽汁分泌正常；顯效：患者手術(shù)后厭食、右脅疼痛、胸脅脹悶、口苦、咽干等臨床癥狀偶有發(fā)生，影像學(xué)檢查顯示膽囊炎癥顯著改善，膽汁分泌正常；有效：患者手術(shù)后厭食、右脅疼痛、胸脅脹悶、口苦、咽干等臨床癥狀消失其中的2項，影像學(xué)檢查顯示膽囊炎癥有所緩解，膽汁分泌正常；無效：治療后臨床癥狀沒有改善甚至惡化，影像學(xué)檢查顯示病灶無縮小甚至擴大，總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

觀察指標：記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量、胃腸功能恢復(fù)時間、腹腔引流量及住院時間、術(shù)后并發(fā)癥，并進行比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較

見表1，觀察組臨床療效顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2臨床各項指標比較

見表2，觀察組患者手術(shù)時間較對照組顯著縮短，術(shù)中出血量和術(shù)中補液量較對照組顯著減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者胃腸功能恢復(fù)時間、腹腔引流量、住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者臨床各項指標比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

見表3，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組患者顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.296，P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

慢性結(jié)石性膽囊炎是臨床肝膽外科常見的膽道系統(tǒng)疾病，尤其是中老年人群的發(fā)病率較高，病情復(fù)雜，患者主要表現(xiàn)為突然的上腹疼痛，并且疼痛劇烈難以忍受，伴有不同程度的嘔吐和惡心，臨床癥狀的嚴重程度與患者結(jié)石的大小、部位及梗塞程度、是否存在感染密切相關(guān)，如果不能及時給予有效的治療，病情迅速加重，甚至出現(xiàn)膽道出血、黃疸、休克等并發(fā)癥，對患者的生命造成威脅[7]。

傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療慢性結(jié)石性膽囊炎的療效確切，但是手術(shù)過程中對患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，住院時間延長，并且膽管損傷、腸管損傷、切口感染、腸粘連、切口出血等并發(fā)癥較多，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)的同時嚴重影響患者的生活質(zhì)量[8]，因此，探求一種微創(chuàng)、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥少、住院費用低的手術(shù)方法治療慢性結(jié)石性膽囊炎成為臨床醫(yī)生廣泛關(guān)注的課題。

近年來，腹腔鏡手術(shù)治療慢性結(jié)石性膽囊炎在臨床上已得到了廣泛的應(yīng)用，主要有順行性切除以及逆行性切除兩種方法，腹腔鏡下順行性切除膽囊是由膽總管開始切除，具有操作簡單、出血量少等優(yōu)點，一直作為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的第一選擇，但是若患者的膽囊炎癥造成膽囊與周圍組織器官粘連嚴重，膽囊動脈和膽囊管不能充分的暴露，采用順行性手術(shù)切除膽囊的效果欠佳，而應(yīng)該采用逆行性膽囊切除術(shù)，從膽囊的底部開始分離，向膽囊頸部推進，對血管和膽管起到了保護作用。當(dāng)然只要是手術(shù)就會存在一定的風(fēng)險，對于慢性結(jié)石性膽囊炎患者，尤其是老年患者，心、肺、肝、腎功能不全增加手術(shù)的風(fēng)險。腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)和次全膽囊切除術(shù)是臨床上常用的腹腔鏡手術(shù)方法，均能夠有效避免復(fù)雜解剖區(qū)域的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且各有優(yōu)勢，腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)能夠避免對膽管的損傷，但是如果患者存在膽囊瘢痕化，造成膽囊壁粘連和層次不清晰，影響膽囊壁分離的時間，也會損傷肝臟管道，而且手術(shù)過程中容易擠壓膽囊，誘發(fā)繼發(fā)性膽管結(jié)石[9]，因此，在手術(shù)過程中盡量減輕對膽囊的擠壓，盡量保持膽囊頸和膽囊管呈銳角，避免結(jié)石脫落掉落膽管。腹腔鏡次全膽囊切除術(shù)僅僅是切除膽囊的前壁，膽囊后壁的功能得以保護，次全切除膽囊可以減少膽囊壁的出血和對周圍組織的損傷，膽囊壁層次模糊的患者采用該術(shù)式更加合適。另外三角區(qū)的處理更加靈活，可以依據(jù)患者的實際情況，在合適的部位將膽囊管切斷和縫合，結(jié)石滑落膽管的可能性降低。手術(shù)時切開膽囊后結(jié)石可能污染患者的腹腔，因此要對視野充分清洗后來預(yù)防結(jié)石散落污染患者的腹腔[10]。

本研究顯示腹腔鏡逆行次全切除術(shù)治療的患者臨床療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療的患者，且手術(shù)時間顯著縮短，術(shù)中出血量和術(shù)中補液量顯著減少，術(shù)后并發(fā)癥顯著下降，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示，腹腔鏡逆行次全切除術(shù)治療慢性結(jié)石性膽囊炎可顯著提高臨床療效，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，分析原因：腹腔鏡逆行次全切除膽囊治療慢性結(jié)石性膽囊炎具有以下優(yōu)點：(1)手術(shù)操作簡單，僅僅切除膽囊的前壁，保留膽囊的后壁和膽囊床，減少由于膽囊層次不清引起的手術(shù)出血量增多[11]；(2)可以靈活處理三角區(qū)，在近壺腹部結(jié)扎并將膽囊管切斷；(3)可以提前將結(jié)石取出，避免結(jié)石滑落的風(fēng)險。

綜上所述，腹腔鏡逆行次全切除術(shù)治療慢性結(jié)石性膽囊炎能夠顯著提高臨床療效，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者的康復(fù)，值得推廣。

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