腰-硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛對(duì)第二產(chǎn)程、軟產(chǎn)道及新生兒的影響

李開(kāi)顏 蔡?，?/p>

(潮州市潮安區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 潮安 515600)

腰-硬聯(lián)合阻滯對(duì)分娩疼痛具有確切的鎮(zhèn)痛效果[1-2]，然而也有研究認(rèn)為該分娩鎮(zhèn)痛方式可能影響產(chǎn)程進(jìn)展、增加陰道分娩時(shí)的器械助產(chǎn)率，從而增加軟產(chǎn)道損傷的發(fā)生率，并可能影響新生兒結(jié)局[3-4]，故對(duì)其安全性提出質(zhì)疑。有學(xué)者研究腰-硬聯(lián)合阻滯對(duì)分娩方式和分娩過(guò)程的影響，認(rèn)為腰-硬聯(lián)合阻滯增加陰道器械助產(chǎn)率，易導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局、并提升產(chǎn)婦病率的發(fā)生率[5-7]。目前關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦軟產(chǎn)道損傷的影響研究不多、結(jié)論不一。Robinson和Carroll等[6-7]認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛增加陰道器械助產(chǎn)率、會(huì)陰切開(kāi)幾率而使軟產(chǎn)道損傷的機(jī)會(huì)增大；然而也有研究認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛使會(huì)陰部肌肉更松弛，如能在第二產(chǎn)程中恰當(dāng)?shù)乜刂铺ヮ^娩出速度，完全可使軟產(chǎn)道損傷率較未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛者降低，新生兒結(jié)局也較未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛者更好[8-10]。國(guó)內(nèi)更缺乏腰-硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛對(duì)陰道器械助產(chǎn)率、軟產(chǎn)道損傷的數(shù)據(jù)。本研究擬探討腰-硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛是否影響第二產(chǎn)程、是否增加陰道器械助產(chǎn)率、是否影響軟產(chǎn)道損傷的發(fā)生和新生兒結(jié)局。

1 材料和方法

1.1病例選擇及分組 2013年1月—2017年7月在我院經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥20歲且≤35歲；②孕41周前的單胎、足月、頭先露臨產(chǎn)者；③無(wú)超聲及胎心監(jiān)測(cè)檢查提示胎兒缺氧者；④無(wú)FGR、巨大兒、羊水過(guò)多或過(guò)少；⑤無(wú)妊娠并發(fā)癥及合并癥；⑥無(wú)合并嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因潛伏期出現(xiàn)>38 ℃的發(fā)熱或產(chǎn)婦其他原因而實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠者；②潛伏期出現(xiàn)羊水Ⅱ～Ⅲ度渾濁或胎心監(jiān)測(cè)異常而實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠者；③急產(chǎn)。以滿足上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施腰-硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛并陰道分娩的360例產(chǎn)婦為觀察組；滿足上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛并陰道分娩的900例產(chǎn)婦為對(duì)照組。

1.2分娩鎮(zhèn)痛方法 采用腰-硬聯(lián)合阻滯(combined subarachnoid epidural analgesia，CSEA)聯(lián)合自控硬外鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)，當(dāng)孕婦宮頸口開(kāi)1～3 cm時(shí)，取左側(cè)臥位，于腰2～3或腰3～4間隙穿刺入蛛網(wǎng)膜下隙，注入舒芬太尼4.0～4.5 μg，隨后于硬膜外腔向頭側(cè)置硬外導(dǎo)管，生理鹽水稀釋羅哌卡因100 mg、舒芬太尼45 μg至60 ml入PCEA泵，接硬外導(dǎo)管，恒定釋放劑量：2 ml/h；產(chǎn)程中孕婦可根據(jù)疼痛情況自控追加藥物，自控追加量設(shè)置為每次3 ml，鎖定時(shí)間設(shè)置為15 min。

1.3觀察指標(biāo) 產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、分娩時(shí)孕周、產(chǎn)程中是否使用縮宮素、第二產(chǎn)程時(shí)間、有無(wú)陰道器械助產(chǎn)；有無(wú)會(huì)陰切開(kāi)及其切開(kāi)方式、軟產(chǎn)道損傷情況(有無(wú)會(huì)陰裂傷、會(huì)陰裂傷程度、有無(wú)陰道裂傷)；新生兒觀察指標(biāo)：體質(zhì)量、身長(zhǎng)、雙頂徑、頭圍、雙肩徑、1 min及5 min Apgar評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦陰道分娩的臨床情況 觀察組產(chǎn)婦年齡20～34歲，產(chǎn)1～2次，初產(chǎn)婦309例，占85.83%，經(jīng)產(chǎn)婦51例，占14.17%；分娩孕周37～41周；產(chǎn)程中使用縮宮素210例，占58.33%；第二產(chǎn)程需時(shí)(52.5±23.3)min；陰道器械助產(chǎn)14例，占3.89%。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡20～34歲；產(chǎn)1～2次，初產(chǎn)婦757例，占84.11%，經(jīng)產(chǎn)婦143例，占15.89%；分娩孕周37～41周；產(chǎn)程中使用縮宮素495例，占55.00%；第二產(chǎn)程需時(shí)(48.7±29.1) min；陰道器械助產(chǎn)32例，占3.56%。兩組間上述各項(xiàng)參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組產(chǎn)婦的軟產(chǎn)道損傷情況 觀察組會(huì)陰切開(kāi)320例，其中會(huì)陰后-側(cè)切開(kāi)290例、會(huì)陰正中切開(kāi)30例；對(duì)照組會(huì)陰切開(kāi)823例，其中會(huì)陰后-側(cè)切開(kāi)757例、會(huì)陰正中切開(kāi)66例，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組會(huì)陰裂傷率和陰道裂傷率與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦軟產(chǎn)道損傷情況[n(%)]

2.3兩組新生兒情況 兩組新生兒體質(zhì)量、身長(zhǎng)、雙頂徑、頭圍、雙肩徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組新生兒1 min和5 min窒息情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局

3 討 論

腰-硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛使用的藥物與中樞神經(jīng)阿片受體直接結(jié)合，鎮(zhèn)痛效果確切[11-12]，現(xiàn)有的研究顯示腰-硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)今較為滿意的分娩鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛起效迅速，鎮(zhèn)痛效果可靠[13]。既往文獻(xiàn)對(duì)腰-硬聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)軟產(chǎn)道損傷的研究較為缺乏，有學(xué)者認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施影響了子宮收縮，干擾了第二產(chǎn)程中產(chǎn)婦的配合，增加了陰道助產(chǎn)的幾率，陰道器械助產(chǎn)可能會(huì)增加會(huì)陰、陰道裂傷的發(fā)生，并可能導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局[5-7]；而另有研究則認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛可使會(huì)陰部肌肉更松弛，軟產(chǎn)道損傷率較未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛者降低，新生兒結(jié)局也較未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛者更好[14-16]。我們的研究結(jié)果顯示：腰-硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛并不增加陰道分娩時(shí)軟產(chǎn)道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，觀察組和對(duì)照組會(huì)陰裂傷率分別為6.94%、7.67%，陰道裂傷率分別為3.61%、4.11%，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施對(duì)產(chǎn)程中縮宮素的使用、陰道器械助產(chǎn)率、會(huì)陰切開(kāi)率、第二產(chǎn)程的時(shí)間等均未見(jiàn)顯著影響。分析其原因可能在于，我院初產(chǎn)婦常規(guī)會(huì)陰切開(kāi)，經(jīng)產(chǎn)婦則視具體情況(包括評(píng)估胎兒大小，產(chǎn)前超聲評(píng)估胎兒雙頂徑、頭圍，產(chǎn)婦會(huì)陰情況及前次生產(chǎn)情況等)進(jìn)行評(píng)估，如會(huì)陰裂傷評(píng)估為不可避免，則主動(dòng)行會(huì)陰切開(kāi)，盡可能避免會(huì)陰裂傷的發(fā)生；另外，由于腰-硬聯(lián)合阻滯的實(shí)施，盆底肌肉受麻醉藥物的作用，得以完全松弛，有利于減少胎頭娩出時(shí)的阻力，故本研究中未見(jiàn)分娩鎮(zhèn)痛組陰道裂傷發(fā)生率的增加；在第二產(chǎn)程中，助產(chǎn)師應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦宮縮情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦及時(shí)、主動(dòng)用腹壓，盡可能避免由于分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和陰道器械助產(chǎn)的發(fā)生。

以往有研究發(fā)現(xiàn)，分娩過(guò)程中的劇烈疼痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦通氣過(guò)度，發(fā)生呼吸性堿中毒、低氧血癥、低碳酸血癥；當(dāng)產(chǎn)婦氧分壓低于70 mmHg時(shí)，胎兒容易發(fā)生宮內(nèi)缺氧；分娩過(guò)程中滿意的鎮(zhèn)痛效果可穩(wěn)定產(chǎn)婦的情緒，協(xié)調(diào)子宮收縮，有助于改善胎盤(pán)血液循環(huán)狀態(tài)，從而提高胎兒在子宮內(nèi)的氧供，減少低氧血癥對(duì)產(chǎn)婦、胎兒造成的危害[17-19]。但也有學(xué)者認(rèn)為，分娩鎮(zhèn)痛使用的部分麻醉藥物具有抑制母體、胎兒呼吸的副作用，椎管內(nèi)麻醉有引起孕婦低血壓、降低子宮胎盤(pán)血流灌注的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、新生兒窒息等不良結(jié)局。而Volikas和Coonen等[20-21]學(xué)者認(rèn)為麻醉藥物雖可通過(guò)胎盤(pán)，但在胎兒體內(nèi)代謝迅速，且胎兒宮內(nèi)血氧供給尚無(wú)需肺的通氣功能。本研究采用腰-硬聯(lián)合阻滯實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，減少了局麻藥物和阿片類(lèi)藥物的用量，對(duì)胎兒的影響大為減小。結(jié)果顯示：觀察組和對(duì)照組新生兒，出生1 min輕度窒息、重度窒息的發(fā)生率分別為：8.61% vs 9.67%，1.39% vs 1.56%，出生5 min輕度窒息、重度窒息的發(fā)生率分別為：2.22% vs 2.56%，0.28% vs 0.33%，兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究結(jié)果顯示：分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)程的監(jiān)護(hù)和管理，完全可以避免對(duì)母兒產(chǎn)生的不良結(jié)局。

綜上所述，實(shí)施腰-硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛并不延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)間，也不增加陰道器械助產(chǎn)率、軟產(chǎn)道損傷率及新生兒窒息發(fā)生率。

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