病案信息資源開發(fā)的價值體現(xiàn)與改進(jìn)措施

吳博藝

【摘要】目前，醫(yī)院病歷由病案室統(tǒng)一管理，主要為出院患者提供復(fù)印病歷服務(wù)。隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的需求也逐年增長，病案信息資源的開發(fā)對提高醫(yī)院醫(yī)療水平，保障患者身體健康等方面具有重要意義。本文針對病案信息資源開發(fā)的價值體現(xiàn)與改進(jìn)措施展開探究。

【關(guān)鍵詞】病案信息資源開發(fā)；價值體現(xiàn)；改進(jìn)措施

病案信息資源管理是為了病案的利用。醫(yī)院在做好相關(guān)保密工作的同時也應(yīng)做好其相關(guān)信息資源的管理、分析和預(yù)測。醫(yī)院通過對病歷開設(shè)相關(guān)病種診療科目，根據(jù)病種情況，加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)與重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，以滿足患者需要。醫(yī)院不斷完善相關(guān)制度，做好醫(yī)療服務(wù)、宣傳、應(yīng)急預(yù)案等工作。醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)，避免出現(xiàn)患者因承擔(dān)不必要的醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療的現(xiàn)象，利用病案信息還能幫助醫(yī)生進(jìn)行更加準(zhǔn)確的臨床診斷，精確預(yù)測治療方案的成效，分析和預(yù)測疾病的爆發(fā)。醫(yī)生還可以根據(jù)患者的病案數(shù)據(jù)，為患者提供相關(guān)的疾病預(yù)防及護(hù)理知識。

一、病案信息資源開發(fā)的價值

（一）服務(wù)于臨床醫(yī)療研究。病案中含有豐富的醫(yī)療信息及醫(yī)療知識，病案作為患者的隱私，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做好相關(guān)保密工作的同時也應(yīng)做好相關(guān)信息資源的開發(fā)。在臨床醫(yī)療研究中，患者的病案信息是記錄患者疾病發(fā)病過程及疾病狀態(tài)的一手資料，醫(yī)生通過對病案信息進(jìn)行分析，有利于及時掌握患者的疾病情況，使患者的疾病得以及時治療，從而提高醫(yī)療水平。

（二）有利于編制疾病專題報(bào)告。在日常工作中，病案管理人員通過將病案進(jìn)行分析、整理、匯總，可以詳細(xì)體現(xiàn)出相關(guān)信息之間的聯(lián)系，能針對相關(guān)疾病編制疾病專題報(bào)告。做好病案信息資源開發(fā)，能有效總結(jié)致病因素，提升人民的健康意識，有利于引導(dǎo)人民健康生活。

（三）有利于資源的合理利用。病案信息資源開發(fā)不僅有利于提高醫(yī)生的醫(yī)療水平，在醫(yī)療、教學(xué)等方面都具有重要意義。在醫(yī)療方面，病案信息可以作為保險(xiǎn)辦理及理賠的重要依據(jù)，有利于推動醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的完善與發(fā)展。例如：當(dāng)前社會發(fā)展迅速，醫(yī)學(xué)發(fā)展速度加快、物價上漲、老齡化問題嚴(yán)重等，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在面對這一問題時，會將病案信息作為一個參考標(biāo)準(zhǔn)，確?；颊摺⑨t(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方的合法利益得到保障。在法律活動中，病案信息具有較高的法律效應(yīng)，在保障相關(guān)醫(yī)務(wù)人員與患者的合法權(quán)益中起著至關(guān)重要的作用。

二、病案信息資源開發(fā)的問題

（一）管理員的素質(zhì)參差不齊?，F(xiàn)在醫(yī)院中，病案信息資源管理員責(zé)任心不夠，各種檢查報(bào)告單秩序混亂，對出院病案信息沒有進(jìn)行時間排序，交送不及時等，造成病案信息的缺失，對管理工作不夠重視，病案管理的專業(yè)知識及醫(yī)療知識能力不足，管理觀念落后，管理能力不足，醫(yī)院的借閱、復(fù)印制度不完善。

（二）病案信息書寫不規(guī)范。醫(yī)生在病例書寫時，不注意書寫規(guī)范，書寫格式不正確，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不恰當(dāng)，時常有漏填、填錯等現(xiàn)象，有時候診斷名稱書寫也不正確，三級查房的記錄不詳細(xì)，欠缺內(nèi)涵。病案信息的不規(guī)范書寫，導(dǎo)致病案質(zhì)量得不到保障，對后期病案信息資源的開發(fā)造成困難。

三、病案信息資源開發(fā)的改進(jìn)措施

（一）提高病案信息管理人員的素質(zhì)。病案信息管理人員應(yīng)服務(wù)于病案信息資源管理，提高自身素質(zhì)，根據(jù)醫(yī)院的要求負(fù)責(zé)好病案的收集，建立收集記錄，要有高度的事業(yè)心、責(zé)任心與職業(yè)道德，要具有現(xiàn)代化的管理觀念，增強(qiáng)自身醫(yī)學(xué)專業(yè)知識及相關(guān)管理知識的學(xué)習(xí)，提高管理能力。要有健全的心理素質(zhì)和吃苦耐勞的精神，用良好的職業(yè)道德，發(fā)揮病案信息資源的價值，為病案信息資源的開發(fā)貢獻(xiàn)出一份力量。

（二）重視病案信息管理。隨著社會對病案信息的需求不斷增大，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步完善病案資料的接收、整理及管理工作。對各科室的資料要進(jìn)行分類登記，要不斷拓寬收集資料的渠道和領(lǐng)域，將病案信息的書寫質(zhì)量及管理納入個人考評當(dāng)中，領(lǐng)導(dǎo)要對病案的書寫及管理進(jìn)行及時檢查，設(shè)置嚴(yán)格的考評懲獎制度，每周做一個總結(jié)，將結(jié)果張貼于醫(yī)院公告欄中，將病案管理工作落到實(shí)處。

（三）確保病案信息的保密與安全。病案室要嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定，要先確認(rèn)病案利用者的身份及相關(guān)信息，通過審核后才可交由利用，若未通過審核，要注意及時反饋信息并告知審核未通過的理由。當(dāng)遇到醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療活動，公安機(jī)關(guān)辦案等情況時，病案信息管理員應(yīng)盡力滿足利用者的需求。病案信息涉及的范圍較廣，所以病案需要受到法律的約束，醫(yī)院應(yīng)采取措施，提高病案管理者的安全意識，做好病案信息保密工作，維護(hù)患者及醫(yī)院的合法權(quán)益。

四、結(jié)束語

病案信息資源的開發(fā)和利用是醫(yī)院進(jìn)行病案信息管理的重要工作。醫(yī)院與醫(yī)院工作人員要互相配合工作，多方面、多渠道地開發(fā)利用病案信息，完善病案信息內(nèi)容，在醫(yī)療過程中充分發(fā)揮病案信息的價值，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，保證患者身體健康，維護(hù)醫(yī)院員工及患者的合法權(quán)益，做好病案信息資源的開發(fā)，推動社會醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

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