醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：讓陽光照進(jìn)老人心田

■文·圖／本刊記者 鄒萃

在“未富先老”的背景下，深度老齡化的巨大壓力對現(xiàn)有養(yǎng)老保障體系提出了日益嚴(yán)峻的考驗。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為社會養(yǎng)老的一種創(chuàng)新模式，滿足了老年人對“醫(yī)”與“養(yǎng)”的需求。自2013年首次提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一概念以來，國家已出臺多項政策鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。黨的十九大報告特別指出，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是養(yǎng)老服務(wù)最核心內(nèi)容，也是最基礎(chǔ)的服務(wù)模式”“支持社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，提供康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)等多種形式的健康養(yǎng)老服務(wù)”。記者近日就走進(jìn)江蘇宜興，探訪了一家集醫(yī)、康、養(yǎng)于一體的養(yǎng)老服務(wù)綜合體。

醫(yī)中有養(yǎng)，“這里就是我的家”

2018年10月20日，記者在宜興九如城康復(fù)醫(yī)院老年康復(fù)中心見到談泉清老人時，她正坐在病床旁的椅子上，樂呵呵地跟護(hù)工聊著天。今年82歲的她精神矍鑠、面色紅潤，一聽是記者來訪，熱情地招呼坐下?！拔以瓉聿荒軇?，現(xiàn)在在護(hù)工的看護(hù)下獨立走路，還能爬十幾級樓梯呢！”談泉清老人開口便是一番滿足的“炫耀”。

一旁的康復(fù)醫(yī)院老年康復(fù)科主任李承華告訴記者，老人是今年3月入院的，剛?cè)朐簳r手腳震顫、頭昏、失眠、焦慮，不能翻身、坐起、行走，進(jìn)食、大小便均需輔助，生活不能自理。診斷是腔隙性腦梗死后遺癥、帕金森綜合征、腰椎間盤突出、腦萎縮，總之就是“百病纏身”，臉上一絲笑容都沒有。住院后，醫(yī)生、護(hù)士、治療師很快組成了康復(fù)治療小組，制定了個體治療方案，一對一的24小時護(hù)工會按照每天的康復(fù)計劃定時給予照護(hù)。營養(yǎng)師還根據(jù)病情及個人情況制定了營養(yǎng)餐，并予通便、抗焦慮、抗帕金森等藥物治療。

“剛開始感覺效果并不是很明顯，后來醫(yī)生討論后調(diào)整了訓(xùn)練方案，從5月份至今，我的身體情況開始明顯好轉(zhuǎn)了。” 談泉清說。李承華解釋，康復(fù)計劃會隨著老人實際身體情況隨時做出調(diào)整，現(xiàn)在每天都對老人予以肌力、耐力、步行、理療等綜合康復(fù)治療，效果確實很好，不僅失眠、焦慮明顯改善，現(xiàn)在還能獨立翻身、坐起，能獨立進(jìn)食，生活基本自理了。

“我以后可不想回家養(yǎng)老了，回家后不但沒有條件做康復(fù)訓(xùn)練，沒有營養(yǎng)師配餐，而且每天就和保姆兩個人在家，聊天都聊得沒話講了，太孤單了。在這里，每天還有醫(yī)生護(hù)士們說說笑笑，睡眠質(zhì)量提高了很多，心情很愉悅，也不感覺焦慮了?！闭勅逭f，“等我基本康復(fù)后，我就在九如城的護(hù)理院住下了，這里就是我的家。”

和談泉清老人一樣，把這里要當(dāng)成將來的“家”的還有76歲的老人童健。剛剛?cè)朐翰乓粋€月的他，已經(jīng)從原來的行走障礙、言語不清，恢復(fù)到如今能自行翻身、行走、站立、上下樓梯，還能跟人基本正常交流?！霸谶@里，除了對我進(jìn)行一些言語訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練和偏癱肢體康復(fù)訓(xùn)練外，每天醫(yī)生還會查房，時刻監(jiān)測我的高血壓、糖尿病、心臟病等。在這里，我才能安心養(yǎng)老。”

“解決養(yǎng)老問題，康復(fù)醫(yī)學(xué)非常重要，這是我們通過研究眾多國家養(yǎng)老模式后得出的結(jié)論。”九如城康復(fù)醫(yī)院院長羅筱媛對記者說，康復(fù)醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)一樣，屬于醫(yī)學(xué)三大支柱，但是放眼全國的三級醫(yī)院，設(shè)有康復(fù)科室的數(shù)量很少，即使設(shè)置了，很多也是形同虛設(shè)，“國內(nèi)對康復(fù)醫(yī)學(xué)的認(rèn)知還不足，更不可能談及其對養(yǎng)老的意義了?！?/p>

有著在三級公立醫(yī)院從事近30年康復(fù)醫(yī)學(xué)經(jīng)歷的羅筱媛，深知康復(fù)對于一些有肢體功能障礙的老年人重返自立、健康生活的重要性，“有調(diào)查表明，老年人群中60%—70%都有慢性病史，人均患有兩三種疾病，基本上每一位老年人都有不同程度的康復(fù)需求，養(yǎng)老不單單是簡單的生活照料，還需要滿足老年人對健康的向往，幫助他們實現(xiàn)對基本生活功能恢復(fù)的追求?！?/p>

“因此，我們定義的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合最主要的服務(wù)對象是有康復(fù)需求的老年人，包括慢病老人。大致有三類：具有明確的功能限制、障礙或殘疾的，如中風(fēng)后，腦損傷后、腫瘤術(shù)后、骨科手術(shù)后臨床情況穩(wěn)定的老人；雖無明確病殘，但由各種慢性疾病如慢性心、肺疾患引起的功能障礙的老人；因年邁體衰引起的耳目失聰、咀嚼困難、活動受限等日常生活能力下降的老人?！崩畛腥A說。

專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化則是羅筱媛們認(rèn)為要實現(xiàn)“醫(yī)康養(yǎng)”融合的不二途徑，這不僅需要專業(yè)的理念即“老年康復(fù)治療在高齡者的健康照護(hù)中是不可或缺的部分”，還需要采用專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊協(xié)作模式，有針對性地對老人的目前功能障礙、心理狀況進(jìn)行干預(yù)，最終讓老人享受到專業(yè)的康復(fù)養(yǎng)老模式?！耙环矫?，醫(yī)康養(yǎng)服務(wù)可以恢復(fù)老年人軀體、心理或者社會功能，減少發(fā)生久病臥床和老年癡呆的機會，減輕老年病人對家庭的負(fù)擔(dān)和對社會的壓力；另一方面，可以大大提高老年人的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)，真正實現(xiàn)健康養(yǎng)老。”

養(yǎng)中有醫(yī)，滿足不同養(yǎng)老需求

雖然自2013年以來國家已經(jīng)出臺多項專業(yè)指導(dǎo)性文件支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合探索仍處于起步階段。記者大致梳理了一下目前各地實踐中的主要類型，有公立醫(yī)療機構(gòu)與公立養(yǎng)老機構(gòu)協(xié)議合作的，例如福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院與福州市金太陽老年綜合服務(wù)中心簽訂醫(yī)養(yǎng)協(xié)議；有養(yǎng)老機構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的，例如上海親和源老年公寓內(nèi)設(shè)醫(yī)院，由專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊為老人提供醫(yī)療服務(wù)；有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)家庭的，主要通過推行社區(qū)家庭醫(yī)生模式，為轄區(qū)內(nèi)的老人提供日常醫(yī)療監(jiān)測等上門服務(wù)。

縱觀這些形式不一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，歸根結(jié)底就是考慮到老年人身體狀況、自理能力以及家庭經(jīng)濟(jì)條件的差別，采取多樣化的服務(wù)模式，滿足老人不同層次的健康養(yǎng)老需求。如果說九如城康復(fù)醫(yī)院著重于老年康復(fù)醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)，那么對于需要生活照料護(hù)理為主、醫(yī)療需求為輔的老人來說，住在有著醫(yī)療資質(zhì)的護(hù)理院則是不錯的養(yǎng)老選擇。

86歲的宜興老人錢裕和，嚴(yán)重失智，并患肝癌近一年，原來在一家民營醫(yī)療機構(gòu)住院，但情況一直沒有好轉(zhuǎn)，家人無奈將他轉(zhuǎn)入九如城護(hù)理院。護(hù)理院院長鮑偉芳告訴記者，老人入院時，由于嚴(yán)重失智非常鬧騰，身上有許多抓傷和綁痕，同時由于肝功能下降、低蛋白癥引起腹水及下肢浮腫，神志不清、身體情況糟糕。護(hù)理院首先對老人給予相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理，包括生命體征監(jiān)測、血糖監(jiān)測等，并進(jìn)行利尿?qū)φ罩委煟瑢υ瓉砉钦圻^的部位予以紅外線理療。生活護(hù)理也不落下，清潔照料、飲食照料、排泄照料、睡眠照料面面俱到。同時，醫(yī)護(hù)人員還會通過手工活動和娛樂游戲?qū)先耸┮跃耜P(guān)愛，慰藉心靈。

不久，錢裕和身體有所好轉(zhuǎn)時，家屬就把接他回家了，請了保姆在家護(hù)理。沒想到在家待了一個月，老人又回到護(hù)理院來了，“因為保姆缺乏專業(yè)生活護(hù)理能力，老人身體每況愈下，失智更加嚴(yán)重，只得又送回來?！?鮑偉芳說。

當(dāng)記者見到錢裕和老人時，他已經(jīng)精神狀態(tài)良好，身上的傷痕逐漸褪去，情緒也很平穩(wěn)，還能站起來走路。雖然語言表達(dá)還是不清晰，但護(hù)士告訴記者，“有一次，他還對著護(hù)理員直豎大拇指說好呢?！?/p>

鮑偉芳告訴記者，護(hù)理院是按照一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的，因此臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室一個不少，在人員配置上，除了有1名具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師，還有3名具有5年以上工作經(jīng)驗的醫(yī)師；每10張床或每病區(qū)至少配備1名具有主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的護(hù)士；還有一支與診療業(yè)務(wù)相應(yīng)的藥師、技師、臨床營養(yǎng)師、康復(fù)治療師等醫(yī)技人員團(tuán)隊。

“護(hù)理院主要是為長期臥床患者、晚期姑息治療患者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要長期護(hù)理服務(wù)的患者提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、臨終關(guān)懷等服務(wù)。我們也可以依托康復(fù)醫(yī)院的醫(yī)療資源，將康復(fù)技術(shù)融入到專業(yè)護(hù)理過程中，為老人制定個體需要的、合理的護(hù)理計劃，實現(xiàn)有尊嚴(yán)、有品質(zhì)的養(yǎng)老生活?！滨U偉芳說。

如何實現(xiàn)社區(qū)居家服務(wù)續(xù)接、維持和鞏固年長者康復(fù)護(hù)理效果，正是羅筱媛和鮑偉芳在關(guān)注的問題，“老年人最大的問題是康復(fù)治療或者護(hù)理后有退步的情況，主要原因就是老人脫離了治療環(huán)境之后，要么沒有康復(fù)護(hù)理條件，要么自己不能堅持治療。所以接下來，我們更多考慮讓老年人在醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療之后，可以在社區(qū)或居家層面能夠得到持續(xù)的專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)，繼續(xù)做一些維持性的治療，鞏固療效。”

據(jù)了解，除了服務(wù)失能、半失能老人的護(hù)理院，對于一些健康高齡的老人，九如城設(shè)置了康養(yǎng)中心；對失智老人，設(shè)置了安養(yǎng)中心；對健康活力的老人，設(shè)置了頤養(yǎng)中心，依托康復(fù)醫(yī)院的醫(yī)療資源，根據(jù)老人不同階段的養(yǎng)老需求，提供差異化養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)方案，滿足老人全生命周期的養(yǎng)老需求。同時，通過公建民營、共建民營、自建自營等方式，運營了城市養(yǎng)老院、日間照料中心和居家養(yǎng)老服務(wù)平臺，建立了一支由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師等組成的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合隊伍，將醫(yī)療康復(fù)服務(wù)向社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老延伸。

發(fā)展存惑，期待政策銜接

記者在護(hù)理院采訪時，看到宣傳欄上貼著一位91歲老奶奶石鳳梧寫給護(hù)理員張京的感謝信，老奶奶在信里親熱地稱呼張京為“小寶貝”，感謝張京無微不至、任勞任怨的陪夜照顧。像石鳳梧老人一樣，很多老人在護(hù)理院不僅得到了精心照料，也感受到了家庭般的溫暖，但也有一些老人露出遺憾，“現(xiàn)在護(hù)理人員太少了，有時候護(hù)工們根本忙不過來，他們工作壓力很大，如果能有更多的護(hù)工就更好了?！?/p>

康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療部主任廖麟榮告訴記者，目前康復(fù)醫(yī)院從事康復(fù)治療的人員還相對充足，可以滿足病區(qū)的康復(fù)養(yǎng)老服務(wù)，但對養(yǎng)老院、護(hù)理院、失智照料中心等康復(fù)服務(wù)尚未能覆蓋普及。隨著老齡化進(jìn)程加快，康復(fù)養(yǎng)老服務(wù)的需求會越來越多，若是人員不足，必然無法提供全生命周期的康養(yǎng)服務(wù)。同時，除了要鼓勵更多人投身養(yǎng)老康復(fù)行業(yè)以外，專業(yè)性也不容忽視，當(dāng)下國內(nèi)高校并沒有康養(yǎng)相關(guān)專業(yè)的人才培養(yǎng)，多數(shù)從業(yè)人員是醫(yī)學(xué)院校其他專業(yè)畢業(yè)的，經(jīng)驗不足、學(xué)歷偏低。期待盡快建立關(guān)于康復(fù)養(yǎng)老的專業(yè)化培訓(xùn)機制，建立統(tǒng)一規(guī)范的行業(yè)專業(yè)技術(shù)和指南，提高從業(yè)人員對于養(yǎng)老相關(guān)知識和臨床康復(fù)知識技能的專業(yè)水平。

“對于護(hù)理院來說，除了需要更多的護(hù)理專業(yè)人才，還存在發(fā)展中的一大困惑，就是定位和服務(wù)如何匹配?！滨U偉芳告訴記者，目前護(hù)理院的設(shè)立必須按照一級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)來配置，需要滿足硬件、軟件和人員的配備要求，但護(hù)理院規(guī)模比較小，床位數(shù)都不到200張，按照一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的話，很多醫(yī)技科室都會閑置，也留不住高職稱醫(yī)師，生存壓力很大。期望將來可以根據(jù)護(hù)理院的實際情況進(jìn)行等級劃分，分為專業(yè)護(hù)理院、?？谱o(hù)理院、失能或失智護(hù)理院等等，根據(jù)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配置。例如小型護(hù)理院可以設(shè)立醫(yī)務(wù)室，為機構(gòu)老人提供日常老年保健，一般常見病、多發(fā)病診療和護(hù)理，以及診斷明確的慢性病治療救護(hù)等服務(wù)。若有更高的醫(yī)療康復(fù)需求，可以通過良好的協(xié)調(diào)溝通機制轉(zhuǎn)移到合適的機構(gòu)。

作為九如城養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的“創(chuàng)始人”，談義良則是更多地吐露了對于社保政策的期待?！拔覀兊目祻?fù)醫(yī)院是二級醫(yī)院，護(hù)理院也具備一級醫(yī)療資質(zhì)，可以全面滿足不同類型患者的診療與康復(fù)需求。醫(yī)保雖然把兩者都納入了定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，可以支付部分康復(fù)費用，但支付范圍很窄，總體支付水平不高，限制條件較多，很多都是理療和中醫(yī)治療項目。未來希望可以將更多的現(xiàn)代康復(fù)治療項目納入醫(yī)保支付范圍，為老年人和家庭減輕負(fù)擔(dān)?！?/p>

針對護(hù)理機構(gòu)的支付問題，談義良說，“目前，全國正在十幾個城市試點長期護(hù)理保險，這的確是利國利民的好事，還能促進(jìn)護(hù)理機構(gòu)的發(fā)展。但在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)里，如何劃分‘醫(yī)’和‘養(yǎng)’的服務(wù)邊界；如何清晰地指明哪些項目由醫(yī)保支付，哪些項目由長期照護(hù)保險支付；在為社區(qū)、居家提供醫(yī)療康復(fù)服務(wù)時，醫(yī)保和長護(hù)保險又該如何支付，這都需要政府更好地解決?！薄?/p>