按病種分值付費(fèi)發(fā)展與思考

■文／秦建國(guó) 錢錦

根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》, 到2020年，醫(yī)保支付方式改革將覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。與此前各統(tǒng)籌地區(qū)自行探索醫(yī)保付費(fèi)改革不同，《意見(jiàn)》重點(diǎn)明確了5點(diǎn)：實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)，完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式，強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。這意味著主管部門(mén)將針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革：對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)，長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。

以按病種付費(fèi)為例，目前多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)均有試點(diǎn)。繼江蘇淮安2004年在全國(guó)率先推行基本醫(yī)保按病種分值付費(fèi)，廣東、江西、安徽、寧夏、山東、湖南等省份均加入按病種分值付費(fèi)“陣營(yíng)”，且試點(diǎn)范圍不斷擴(kuò)大。與此同時(shí)，完善多種結(jié)算方式、健全評(píng)估考核體系、建立協(xié)商談判機(jī)制等工作步伐也明顯加快。因此，有專家樂(lè)觀地表示，醫(yī)保支付作為基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，將成為調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿?！?/p>

——編者

國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，“全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，到2020年醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項(xiàng)目付費(fèi)所占比例明顯下降”；鼓勵(lì)“有條件的地區(qū)可積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制”。

發(fā)展沿革

按病種分值付費(fèi)辦法是在確定本區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制指標(biāo)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)測(cè)算各病種次均統(tǒng)籌費(fèi)用，依據(jù)與固定值（或基準(zhǔn)病種）的比例關(guān)系確定病種分值，并結(jié)合依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力與水平確定的醫(yī)院系數(shù)，得出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)療服務(wù)總分值，年底根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算總額、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總分值及等級(jí)評(píng)定和考核情況等，進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算的一種付費(fèi)辦法。

按病種分值付費(fèi)辦法的提出。2003年10月10日，出于應(yīng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)、統(tǒng)籌基金年度“收不抵支”的問(wèn)題，江蘇淮安市政府辦公室發(fā)布《關(guān)于實(shí)行市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值結(jié)算的意見(jiàn)(試行)》，提出基本醫(yī)保支付采用按病種分值付費(fèi)的辦法，2004年6月正式實(shí)施，該舉措在全國(guó)尚屬首創(chuàng)。2007年5月淮安市出臺(tái)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值標(biāo)準(zhǔn)》，2013年6月進(jìn)一步調(diào)整和完善了按分值付費(fèi)的病種及其分值，出臺(tái)《淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值標(biāo)準(zhǔn)》，同時(shí)配套出臺(tái)《關(guān)于建立病種分值對(duì)照誠(chéng)信機(jī)制的意見(jiàn)》，形成了運(yùn)行良好的“病種賦值，總量控制，按月結(jié)算，質(zhì)量考核，年終決算”的醫(yī)保綜合結(jié)算模式。

淮安市實(shí)施按病種分值付費(fèi)辦法以來(lái)，成效明顯。從2004年到2017年，次均住院醫(yī)療費(fèi)用年均增幅僅為3.13%，遠(yuǎn)低于全國(guó)同期的7.6%水平。統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率始終維持在2%—3%的合理水平。從2010年到2016年，個(gè)人住院實(shí)際自付比例連續(xù)下降，2016年降至20.97%，與2003年相比下降低了6.47%。到2017年初，該措施已涵蓋90%以上的病例數(shù), 病種數(shù)從最初的606個(gè)增加到892個(gè)，遍及26個(gè)臨床科室。

按病種分值付費(fèi)辦法能強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理、提高服務(wù)質(zhì)量和效率的意識(shí)；能規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競(jìng)爭(zhēng)與相互監(jiān)督；能確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效穩(wěn)步提升、彰顯惠民功能；能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理由被動(dòng)向主動(dòng)，由微觀到宏觀的轉(zhuǎn)變，減輕醫(yī)療明細(xì)審核工作量，降低管控難度，節(jié)約管理成本，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)、患、?！比胶椭C共贏?；窗彩械摹搬t(yī)療保險(xiǎn)總額控制下病種分值付費(fèi)方式”2012年入選人社部社保中心編制的《醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革經(jīng)辦管理城市實(shí)例》，2014年獲得中國(guó)管理科學(xué)學(xué)會(huì)第四屆管理科學(xué)獎(jiǎng)，2016年被納入國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革典型案例》。

按病種分值付費(fèi)辦法的發(fā)展?；窗彩袑?shí)施按病種分值付費(fèi)辦法試點(diǎn)的成功，引人注目，一些地區(qū)陸續(xù)到淮安市學(xué)習(xí)、借鑒。

首先是小范圍試點(diǎn)跟進(jìn)。2010年7月1日，中山市在廣東省率先開(kāi)展按病種分值付費(fèi)辦法試點(diǎn)，覆蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2013年1月1日，南昌市在江西省率先實(shí)施以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用“按病種分值付費(fèi)”為核心內(nèi)容的醫(yī)保支付方式改革，病種數(shù)達(dá)到750種。2013年4月，淮安市于全國(guó)首推生育保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)。2013年7月1日，宿遷市首先選擇城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進(jìn)行按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)，2014年在職工醫(yī)保全面推開(kāi)，病種數(shù)達(dá)到1058種。

然后是試點(diǎn)范圍不斷增加。2014年1月1日，廣東省清遠(yuǎn)市實(shí)施按病種分值付費(fèi)辦法，病種數(shù)達(dá)到4725種。2014年10月1日，蕪湖市在安徽省率先開(kāi)展試點(diǎn)，病種數(shù)達(dá)到2228種。2015年1月1日，銀川市在寧夏回族自治區(qū)率先試點(diǎn)，病種數(shù)達(dá)到1340種；東營(yíng)市在山東省率先試點(diǎn)，覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，病種數(shù)達(dá)到1556種；江西省新余市實(shí)施按病種分值付費(fèi)，病種數(shù)達(dá)到769種。2016年1月1日，長(zhǎng)沙市在湖南省率先開(kāi)展按病種分值付費(fèi)改革，病種數(shù)達(dá)到1088種；寧夏回族自治區(qū)石嘴山市實(shí)施按病種分值付費(fèi)辦法。

再者是試點(diǎn)范圍快速擴(kuò)展。2017年1月1日，汕頭市、淄博市、安慶市和陜西省澄城縣實(shí)施按病種點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。2017年8月2日，邢臺(tái)市在河北省率先實(shí)行在總量控制下以病種分值付費(fèi)為主，按人頭、按床日和按服務(wù)項(xiàng)目包干付費(fèi)等為輔的復(fù)合型住院費(fèi)用結(jié)算管理辦法。

2017年，江西省人民政府要求醫(yī)療資源比較豐富、醫(yī)?；鹬С隹偭枯^大的統(tǒng)籌地區(qū)，要積極推行按病種分值付費(fèi)辦法；湖南省要求總結(jié)和推廣病種分值付費(fèi)方式；廣東省人社廳決定在全省全面開(kāi)展按病種分值付費(fèi)，2018年起全面實(shí)施，病種全部超過(guò)1000種。

2018年，江蘇省要求在鎮(zhèn)江、常州等市開(kāi)展按病種分值付費(fèi)推廣試點(diǎn)；山東省逐步擴(kuò)大淄博、東營(yíng)等市開(kāi)展按病種分值付費(fèi)的做法；寧夏回族自治區(qū)要求“進(jìn)一步完善總額控制下的按病種分值、按病種、按人頭、按床日等付費(fèi)制度”；浙江省鼓勵(lì)有條件的設(shè)區(qū)市開(kāi)展按病種（病組）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法的支付方式改革試點(diǎn)；河北省鼓勵(lì)部分市開(kāi)展按病種分值付費(fèi)改革試點(diǎn)，適時(shí)在全省推廣；貴州省要求有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可積極探索采用點(diǎn)數(shù)法，將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合。按病種分值付費(fèi)辦法在我國(guó)各省市縣區(qū)的運(yùn)用不斷擴(kuò)展。

創(chuàng)新與挑戰(zhàn)并存

按病種分值付費(fèi)辦法創(chuàng)造性地將點(diǎn)數(shù)法、總額控制和按病種付費(fèi)三種結(jié)算方式有機(jī)結(jié)合起來(lái)，優(yōu)點(diǎn)互補(bǔ)，規(guī)避不足：按病種分值付費(fèi)辦法的多層預(yù)算管理機(jī)制能夠有效控制總體住院費(fèi)用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)年底才能弄清點(diǎn)數(shù)價(jià)值和所分的費(fèi)用，可調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性、主動(dòng)性，促進(jìn)醫(yī)院的良性競(jìng)爭(zhēng)和協(xié)作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；按病種分值付費(fèi)辦法對(duì)于費(fèi)用異常病例實(shí)行特例單議制度，因地制宜，動(dòng)態(tài)調(diào)整，適合我國(guó)國(guó)情；按病種分值付費(fèi)與DRGs相比，技術(shù)要求和管理相對(duì)簡(jiǎn)單，適宜于當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理能力，容易推廣；按病種分值付費(fèi)可以看作中國(guó)獨(dú)創(chuàng)的類似于DRGs的付費(fèi)方式，從某種意義上可以理解為實(shí)施DRGs的一種過(guò)渡方式。

按病種分值付費(fèi)是一項(xiàng)非常有發(fā)展前景的醫(yī)保支付制度，它符合目前國(guó)內(nèi)外按病種付費(fèi)的趨勢(shì)，能大幅提升醫(yī)保精準(zhǔn)治理能力，科學(xué)高效地控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金總量，公平分配醫(yī)療保險(xiǎn)基金，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)技人員主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性競(jìng)爭(zhēng)、努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并有效減輕參保人員負(fù)擔(dān)，提升群眾就醫(yī)保障的獲得感。按病種分值付費(fèi)辦法已在全國(guó)一些地區(qū)付諸使用，效果顯著。部分城市結(jié)合DRG技術(shù)進(jìn)一步創(chuàng)新試點(diǎn)：2016年7月1日，浙江省金華市在國(guó)內(nèi)率先實(shí)施“按病組分值付費(fèi)”辦法；同期，廣西壯族自治區(qū)柳州市在國(guó)內(nèi)率先實(shí)施醫(yī)?！癉RG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)”辦法，也取得了顯著效果。

醫(yī)療服務(wù)行為是復(fù)雜、多樣的，任意一種付費(fèi)辦法都難以完全規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕道德風(fēng)險(xiǎn)。按病種分值付費(fèi)在實(shí)際運(yùn)行中依然面臨諸多挑戰(zhàn)：一是病種難以全覆蓋。病種設(shè)置一般參考有接近3萬(wàn)個(gè)病種的國(guó)際疾病分類（ICD－10），在醫(yī)療發(fā)達(dá)城市可能出現(xiàn)上萬(wàn)個(gè)病種，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以實(shí)現(xiàn)病種全覆蓋。二是難以科學(xué)確定病種分值。病種分值是高效實(shí)施按病種分值付費(fèi)的前提，在實(shí)踐中，各地往往以過(guò)去1—3年實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用數(shù)據(jù)為依據(jù)，科學(xué)性不足，因?yàn)槲覈?guó)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)普遍存在結(jié)構(gòu)不合理、價(jià)格不能反映醫(yī)療服務(wù)真實(shí)成本的事實(shí)。三是病種分類未能精細(xì)化，同一病種內(nèi)部各個(gè)病例之間的費(fèi)用差異大，無(wú)法達(dá)到國(guó)際疾病診斷分組（DRGs）可應(yīng)用的基礎(chǔ)條件，也正因?yàn)榻M內(nèi)差異大，無(wú)法抑制各醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病人等現(xiàn)象。四是調(diào)整系數(shù)設(shè)置欠合理，調(diào)整系數(shù)往往與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別掛鉤，確定時(shí)也較為主觀，難以準(zhǔn)確體現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的成本差異。例如2015年山東省東營(yíng)市的三、二、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)分別定為1.0，0.6和0.3，而江蘇省淮安市分別為1.0，0.85，0.6，兩市差距甚遠(yuǎn)。五是難以保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。在年度預(yù)算總額一定的情況下，總分值越高，每個(gè)分值的現(xiàn)金價(jià)值也就越低，這時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)診斷升級(jí)、降低住院標(biāo)準(zhǔn)、誘導(dǎo)病人住院，分解住院等降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和推諉病人等來(lái)增加收入。六是不利于醫(yī)學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新和醫(yī)藥科技的發(fā)展，對(duì)于同一病種，采用新技術(shù)、新材料和新藥物的費(fèi)用明顯高于傳統(tǒng)技術(shù)、普通材料和常用藥物，而其評(píng)分值卻難以獲得應(yīng)有的支持。

完善按病種分值付費(fèi)辦法

有效地推廣按病種分值付費(fèi)辦法的前提條件是：地區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)豐富，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間競(jìng)爭(zhēng)充分；醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間有著良好的協(xié)商機(jī)制，醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間談判渠道暢通；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力強(qiáng)，足以應(yīng)對(duì)付費(fèi)方案中的精細(xì)化管理措施；醫(yī)療系統(tǒng)有著完整的智能化信息系統(tǒng)等。具體而言，需要從以下5個(gè)方面努力。

一是要加強(qiáng)信息化改造，建構(gòu)智能化、結(jié)算與監(jiān)管兼容的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)，為完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)成本核算體系、科學(xué)確定與調(diào)整病種分值，監(jiān)督檢查與監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為打下必要的基礎(chǔ)。二是加強(qiáng)醫(yī)?；鹁愎芾?，探索預(yù)算總額的確定與調(diào)整機(jī)制，將年度統(tǒng)籌總額預(yù)算的增加與醫(yī)保待遇水平的提高、醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平發(fā)展的需要有機(jī)結(jié)合起來(lái)，使按病種分值付費(fèi)辦法更具生命力。三是構(gòu)建科學(xué)的病種分值確定機(jī)制。建構(gòu)醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)共同參與的協(xié)商談判機(jī)制，形成科學(xué)、可接受的標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，完善“同病同價(jià)”辦法，鼓勵(lì)常見(jiàn)病和多發(fā)病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治，引導(dǎo)和促進(jìn)分級(jí)診療的形成。四是強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督與激勵(lì)機(jī)制的建設(shè)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不下降。建立衛(wèi)生行政部門(mén)為主導(dǎo)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行業(yè)中介組織等為主體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督體系；改變監(jiān)督形式，強(qiáng)化外部監(jiān)督；發(fā)揮按病種分值付費(fèi)辦法的積極引導(dǎo)作用，激勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)提升醫(yī)療質(zhì)量。五是因時(shí)制宜，實(shí)施動(dòng)態(tài)和彈性管理。病種分值調(diào)整、獎(jiǎng)懲機(jī)制以及監(jiān)督機(jī)制都需要因時(shí)、因地制宜，動(dòng)態(tài)、彈性調(diào)整，以適應(yīng)不斷出現(xiàn)的各種新情況。■