保險合同中格式條款除外規(guī)定的適用困境

【摘 要】 保險合同中格式條款被大量使用，與之相伴的，除外規(guī)定的使用概率也很大，但是，實(shí)踐中除外規(guī)定的適用存在很多誤區(qū)，包括：將其適用于非格式條款；將其與保險責(zé)任范圍條款混同；將因果關(guān)系要求適用于狀態(tài)免責(zé)條款。

【關(guān)鍵詞】 保險合同 格式條款 除外規(guī)定 適用困境

一、保險人應(yīng)當(dāng)履行的告知義務(wù)

保險人在保險活動中具有告知義務(wù)，保險人未履行告知義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律后果，保險人對格式條款或免責(zé)條款未作提示說明的，該條款不產(chǎn)生效力。我國《保險法》還規(guī)定了格式條款的除外規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：一是免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；二是排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的?！辈捎帽ｋU人提供的格式條款訂立的保險合同，對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。有兩種以上解釋的，法院或仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。然而，這一解釋在適用中存在很多困難。

二、司法實(shí)踐中格式條款除外規(guī)定的適用困境

《保險法》第19條規(guī)定，在采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中，免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任及排除投保人、被保險人或者受益人依法所享有權(quán)利的保險格式條款無效。但該規(guī)定只是列明了無效的格式條款的外在表現(xiàn)，并沒有提供一個明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)界與實(shí)務(wù)界的研究則主要在條文的字義解釋層面展開—糾纏于何謂“主要權(quán)利”、“依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)”及“依法應(yīng)享有的權(quán)利”，至多從比較法的角度介紹德國法上絕對強(qiáng)制規(guī)范、相對強(qiáng)制規(guī)范及任意規(guī)范的參照指引作用。在實(shí)踐中，對于第19條的規(guī)定依然存在眾多困難之處，具體而言包括以下幾個方面：

（一）適用于非格式條款

保險合同中格式條款的使用概率非常大，但是并非全部，有些條款確實(shí)是當(dāng)事人協(xié)商一致后訂立的。根據(jù)《保險法》第19條的規(guī)定，適用內(nèi)容控制規(guī)則的重要前提條件是“采用保險人提供的格式條款”，但有的法院卻將之適用于經(jīng)過雙方當(dāng)事人協(xié)商的特別約定條款。如雙方當(dāng)事人在投保單特別約定中寫明“經(jīng)雙方協(xié)商，被保險人同意，投保車輛發(fā)生保險事故造成公路設(shè)施、通信光纜、供電設(shè)施損害，在其他免賠率基礎(chǔ)上增加20%的絕對免賠率?！睂Υ?，有法院認(rèn)為，該內(nèi)容系特別約定的格式條款，免除了保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，加重投保人、被保險人的責(zé)任，依據(jù)《保險法》第19條之規(guī)定，該條款無效。

（二）適用于保險責(zé)任范圍條款

保險合同的出現(xiàn)，是建立在互利的基礎(chǔ)上，保險公司通過精細(xì)的計(jì)算，劃出愿意承包的范圍，既保障受益人的權(quán)利，也有利于自己的運(yùn)營，所以，只有經(jīng)過明確劃定的風(fēng)險，才是保險公司愿意承擔(dān)的風(fēng)險，這就是保險責(zé)任范圍條款。本屬于保險公司的責(zé)任，在此基礎(chǔ)上，才會涉及到“免責(zé)”這一問題，如果本來就不屬于保險公司愿意承擔(dān)的風(fēng)險，則談?wù)摗懊庳?zé)”是沒有意義的。從這一點(diǎn)來看，責(zé)任范圍條款包含著免責(zé)條款，同時二者區(qū)分明細(xì)。但在實(shí)踐中，很多時候二者被混為一談。如某保險公司在合同中約定的保險責(zé)任范圍為“保險期間內(nèi)被保險人因遭受意外傷害而致身故或全殘”，并用列舉了“全殘”的種類。被保險人投保后，發(fā)生交通事故致四級傷殘，不符合條款列舉的“全殘”情形。但法院認(rèn)為，關(guān)于全殘定義的條款屬于排除被保險人依法應(yīng)享有權(quán)利的免責(zé)條款，且未提示說明，有違公平原則，故該條款無效。再如這一案例：投保人為本人投保了終身保險，保險合同中有一項(xiàng)關(guān)于重大疾病的賠償約定，并對重大疾病做了詳細(xì)解釋，其中有一項(xiàng)是腦中風(fēng)，注明本合同承保的腦中風(fēng)必須是事故發(fā)生六個月后仍存在癱瘓、生活不能自理等后遺癥的腦中風(fēng)。原告投保后，在保險期內(nèi)突發(fā)急性腦中風(fēng)，住院治療四個月后出院，并未留下后遺癥。原告申請索賠，被告答復(fù)不作賠償。理由是：原告所患的腦中風(fēng)是醫(yī)學(xué)上的腦中風(fēng)，但沒有留下后遺癥，這不是保險合同約定承保的腦中風(fēng)，故依法不承擔(dān)理賠責(zé)任。很顯然，被告是鉆了“責(zé)任范圍”的空子來規(guī)避責(zé)任，法律只對免責(zé)條款明確規(guī)定了要符合公序良俗，但對責(zé)任范圍則沒有明確要求，很多保險合同利用這一漏洞，在列責(zé)任范圍時對各種事項(xiàng)作出不合理的限制，從而規(guī)避風(fēng)險。本案中對于“重大疾病”和“腦中風(fēng)”的限縮性解釋即是如此，保險合同中對“腦中風(fēng)”的解釋明顯不符合大眾對“腦中風(fēng)”的理解，縮小了保險人的責(zé)任，損害了投保人的利益。所以，對于責(zé)任范圍條款和免責(zé)條款應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格的區(qū)分。

（三）將因果關(guān)系要求適用于狀態(tài)免責(zé)條款

保險免責(zé)條款分為三類，原因免責(zé)、狀態(tài)免責(zé)以及事故形態(tài)免責(zé)。并不是所有免責(zé)條款均需與保險事故發(fā)生具有因果關(guān)系。如前述狀態(tài)免責(zé)情形下，保險人只要證明事故發(fā)生當(dāng)時某種特定危險狀態(tài)的存在即可免責(zé)。機(jī)動車輛保險條款及意外傷害保險條款中通常約定的被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證及保險車輛未在規(guī)定檢驗(yàn)期限進(jìn)行安全檢驗(yàn)等，均屬于典型的狀態(tài)免責(zé)。但有的法院無視保險免責(zé)條款約定的不同類型，一概以免責(zé)事由與保險事故發(fā)生間是否存在因果關(guān)系為標(biāo)準(zhǔn)來認(rèn)定免責(zé)條款的效力。

【參考文獻(xiàn)】

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[4] 謝懷栻等：《合同法原理》，法律出版社2000年版。

[5] 杜景林：《合同規(guī)范在格式條款規(guī)制上的范式作用》，載《法學(xué)》2010年第7期。

作者簡介：劉波瑤（1993-）女 學(xué)歷：碩士研究生 學(xué)校：華南師范大學(xué) 研究方向：中國刑法。