糖尿病患者足部護理行為測量工具的研究進展*

喬美娜 綜述，路 潛，石瀟洋，張娟娟，王陳瑩，井坤娟△ 審校

(1.河北大學(xué)護理學(xué)院,保定 071000;2.北京大學(xué)護理學(xué)院 100083;3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院重癥監(jiān)護室 300050)

2015年聯(lián)合國峰會數(shù)據(jù)顯示全球糖尿病患者已經(jīng)接近4億，且仍在加速增長，因糖尿病造成的花費高達6 120億美元[1]。糖尿病足是下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[2]，是糖尿病最常見、花費最大且最為嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一[3]。糖尿病患者中糖尿病足的患病率高達25%[4]，5年病死率超過40%[5]。但患者足部癥狀大多表現(xiàn)隱匿[6]，易被忽視[7]；故一旦發(fā)生，治療難度大，所以預(yù)防非常重要[8]。預(yù)防其發(fā)生最有效手段之一即為糖尿病患者的足部護理行為。如何了解患者足部護理行為情況，就需要一個能夠全面、快速地評估患者足部護理問題的測量工具，以發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，糾正患者的不良行為，防止或延緩糖尿病足的發(fā)生[9]。鑒于此，對目前應(yīng)用于糖尿病患者足部護理行為的測量工具做一綜述，以期為進一步建立科學(xué)、完善并適合于我國的測量工具提供參考。

1 糖尿病患者足部護理行為專用測量工具

1.1諾丁漢足部護理功能問卷(nottingham assessment of functional footcare，NAFF) NAFF是由LINCOLN等[10]于2007年開發(fā)的專門用以評估糖尿病患者足部護理行為的測量工具。該問卷共設(shè)有29個條目，未分維度，主要涉及的方面有：鞋襪選擇行為、足部損傷危險行為、足部損傷的處理行為以及足部檢查行為等。根據(jù)患者近期足部護理行為發(fā)生的頻率，采用0～3分4級類似Likert評分法計分，得分范圍0～87分，得分越高，足部護理行為越好。問卷內(nèi)部一致性Cronbach′s α為0.53，相對較低，重測信度為0.83，無效度檢驗。部分研究中用其評估患者足部護理行為[11-12]。由于問卷信度不理想，重測信度間隔時間短，因此研究中使用時大多都做了修訂。BABA等[13]報道，NAFF近似條目較多，且不適合當(dāng)?shù)匚幕蜌夂?，因此修訂?0個條目的NAFF簡化版。李靜[14]也對NAFF進行了翻譯、調(diào)整和刪減，得到24個條目的中文版諾丁漢足部護理功能問卷(CNAFF)。

NAFF的優(yōu)點是其涵蓋糖尿病足部護理行為方面較全：但其也存在缺點，首先NAFF是以其機構(gòu)自身規(guī)程設(shè)置的初始條目池，其次NAFF選項設(shè)置方式多樣，且足部護理涵蓋同一類型重復(fù)問題較多，此外NAFF的樣本量較小，回收率低，重測信度測量間隔時間較短且內(nèi)部一致性不理想。

1.2糖尿病足部自護行為量表(diabetes foot self-care behavior scale，DFSBS) DFSBS是CHIN等[15]于2013年開發(fā)的專門針對2型糖尿病患者的足部自護行為的測量工具。量表包含1個維度7個條目，分別為：(1)照護者檢查自己的足底；(2)照護者檢查自己的趾縫；(3)照護者清洗自己的趾縫；(4)照護者洗腳后擦干自己的腳趾；(5)如果皮膚干燥，照護者在自己足部擦保濕乳；(6)在穿鞋之前，照護者檢查自己鞋的里面；(7)照護者慢慢適應(yīng)新鞋。采用5級Likert評分法，得分越高說明患者的足部護理行為越好。量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α為0.73,重測信度為0.92，累計方差貢獻率39%。由于量表開發(fā)較晚，且未經(jīng)過驗證，目前并未得到廣泛應(yīng)用推廣[16]。

DFSBS的優(yōu)點是簡明短小，評估時間少于5 min，能快速地反映足部護理行為狀況，且有良好的信度、效度；適用于快速了解患者足部護理大致情況，評估足部護理行為內(nèi)容相比糖尿病自我護理行為量表(summary of diabetes self-care activities questionnaire，SDSCA)廣泛。DFSBS的缺點是此量表只涵蓋足部檢查和保護方面的部分內(nèi)容，并不全面，比如不包含鞋襪選擇等相關(guān)條目。故仍無法全面評估患者足部護理情況和存在的問題，進行針對性干預(yù)。除此之外，量表累計方差貢獻率較低，條目區(qū)分度也較差。

1．3糖尿病足部自護問卷(the diabetic foot self-care questionnaire,DFSQ) DFSQ是西班牙作者NAVARRO-FLORES等[17]于2015年以健康相關(guān)生活質(zhì)量量表、疼痛測量工具以及NAFF等為依據(jù)，開發(fā)的專門用于評估糖尿病患者足部自護行為的測量工具。問卷共包含3個維度(個人自我保健、足部病變護理、鞋襪的選擇)16個條目。得分范圍5～80分，得分越高，患者足部護理行為越好，問卷內(nèi)部一致性Cronbach′s α為0.89，評定者間信度kappa值為0.84，累計方差貢獻率60.88%，且問卷有較好的效標(biāo)效度，其得分與糖化血紅蛋白及空腹血糖都呈顯著負(fù)相關(guān)。目前，DFSQ主要應(yīng)用于當(dāng)?shù)氐难芯恐衃18]，少見其他國家翻譯使用。

DFSQ的優(yōu)點是問卷包含內(nèi)容相對較廣，涵蓋足部護理行為較全面，能夠評估患者足部護理，且此量表可以預(yù)測糖尿病足潰瘍的發(fā)生。缺點是，由于DFSQ條目選項設(shè)置復(fù)雜，并且其開發(fā)僅以測量工具等為依據(jù)，無指南或理論指導(dǎo)，因此使用受到限制。

1.4糖尿病患者足部護理行為問卷 糖尿病患者足部護理行為問卷是劉瑾等[19]于2016年根據(jù)國際糖尿病足工作組的《糖尿病足國際臨床共識》中足部護理建議，設(shè)計用于評估糖尿病患者各方面的足部護理行為的問卷，該調(diào)查工具共包含17個條目，未分維度，主要涉及鞋襪選擇行為、足部損傷危險行為、足部損傷的處理行為及足部日常護理行為等方面的內(nèi)容。采用4級Likert評分法，得分范圍0～100分，得分越高足部護理行為越好。優(yōu)點是其涵蓋足部護理行為方面較全且較精煉，能快速評估患者足部護理情況，并且重測信度和內(nèi)容效度均良好。缺點是問卷內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)僅為0.519，不是很理想。

1.5糖尿病患者足部護理行為自設(shè)問卷 除上述國內(nèi)外測量工具外，國內(nèi)的研究者還自行設(shè)計了一部分評估糖尿病足部護理行為的自設(shè)問卷。其中包含足部護理行為多方面評估的測量工具和針對足部護理行為某一方面的測量工具。多方面評估的測量工具比較常用的有范麗鳳等[20]和馬小艷等[21]自行設(shè)計的問卷。范麗鳳等[20]評估的足部護理行為內(nèi)容主要包括日常足部護理行為、鞋及襪選擇行為、趾甲修剪行為4個方面；馬小艷等[21]評估的足部護理行為內(nèi)容主要包括足部的清潔與護理和足部檢查等內(nèi)容。針對足部護理行為某一方面的測量工具如沈杰等[22]自行設(shè)計的鞋襪選擇相關(guān)行為的問卷。但不論是多方面評估的測量工具還是針對某一方面的測量工具，其共同點均為足部護理行為涵蓋面較全，但都未經(jīng)過嚴(yán)格的信度、效度檢驗。

2 綜合性測量工具中的足部護理行為部分

2.1糖尿病自我護理行為量表(summary of diabetes self-care activities questionnaire，SDSCA) SDSCA由TOOBRET等[23]于1992年開發(fā)，2000年修訂，為自我報告式量表，用于評估糖尿病自我護理行為情況，包括5個維度11個條目：飲食(4條)、鍛煉(2條)、血糖監(jiān)測(2條)、足部護理(2條)和吸煙狀態(tài)(1條)。SDSCA除吸煙和飲食的1個條目外，其他部分均為評估患者在過去7 d內(nèi)糖尿病自我護理行為發(fā)生次數(shù)，采用近似Likert評分方法，得分范圍0～77分，得分越高自我護理行為越好，量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α為0.62，重測信度為0.83[24]。其中足部護理行為2個條目為 “在過去7 d內(nèi)，仔細(xì)檢查自己腳部有無問題的天數(shù)”和“在過去7 d內(nèi)，檢查鞋子內(nèi)部的天數(shù)”，內(nèi)部一致性Cronbach′s α為0.70[24]。擴展版SDSCA[23]又增加了3個足部護理條目：“在過去7 d內(nèi)，洗腳的次數(shù)”“在過去7 d內(nèi)，泡腳的次數(shù)”及“在過去7 d內(nèi)，洗腳后擦干腳趾縫的次數(shù)”，無信度、效度檢驗。SDSCA被翻譯成多種語言[25-26]，用于數(shù)十個國家糖尿病患者自我護理行為的評估。目前也有部分研究，將擴展版的足部護理條目單獨用于評估患者足部護理行為[27-28]，但使用率并不高。

SDSCA量表涵蓋了糖尿病患者自我護理行為的各個方面，能夠快速了解患者行為中存在的問題，因此可作為全面評估糖尿病患者護理行為的工具。然而由于其相對精煉，并且從多個方面評估糖尿病患者自我護理行為，故對每個方面的評估都不夠細(xì)致，如足部護理方面：1992年版SDSCA只有洗腳和檢查鞋子兩個方面的內(nèi)容；2000年擴展版SDSCA雖然加入了洗腳、擦干趾縫、泡腳等足部保護性和危險性行為，但依然不包含鞋襪選擇等方面的內(nèi)容，因為鞋襪選擇不當(dāng)是導(dǎo)致糖尿病足的重要原因[29]。因此SDSCA不能詳細(xì)地了解患者足部護理行為各方面中存在的問題，且其只考察了患者最近7 d的狀況，不利于了解患者長期堅持情況。

2.2糖尿病患者自我護理行為量表(diabetes self-care scale，DSCS) DSCS由HURLEY等[30]于1992年開發(fā)。該量表以社會認(rèn)知理論為框架，研究對象是胰島素依賴糖尿病患者，量表共包含5個方面26個條目：綜合護理(6條)、飲食護理(7條)、胰島素護理(9條)、運動(2條)及足部保健(2條)。DSCS采用Likert5級評分法，從完全沒有做到至完全做到，得分范圍為26～130分，內(nèi)部一致性Cronbach′s α為0.90。王璟璇等[31]于1997年對DSCS進行了翻譯和修訂，中文版DSCS包含飲食控制、鍛煉、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測、足部護理和高低血糖預(yù)防6個方面，其中足部護理行為新增加了3個條目，量表Cronbach′s α為0.63。中文版DSCS在我國應(yīng)用也較廣泛[32-33]，且也有部分研究用于評估糖尿病患者足部護理行為[34-35]。但其與SDSCA相似，足部護理涵蓋面也較少，共設(shè)置了5個條目：(1)平時穿軟底、寬松、透氣的鞋襪；(2)每日檢查足部并在足部涂抹潤膚露；(3)出外應(yīng)酬仍穿軟底、寬松、透氣的鞋襪；(4)按規(guī)定修剪趾甲；(5)足部有異常時立即找醫(yī)護人員處理。目前鮮有單獨使用中文版DSCS的5個條目評估糖尿病患者的足部護理行為的報道。

DSCS增加了遵醫(yī)囑服藥行為和高低血糖預(yù)防的評估，比SDSCA更加全面。使用5分Likert評分法，相比于 SDSCA“過去7 d”的評分方法，能了解患者的長期護理行為執(zhí)行情況。不足的是DSCS的研究對象較局限，為注射胰島素患者。并且DSCS與SDSCA相似，涵蓋面多；但對每個方面的考察卻不充分，且DSCS題目設(shè)置較復(fù)雜，患者不易回答。除此之外，中文版DSCS足部護理行為的5個條目無單獨信度、效度檢驗。且新增加的3個條目，均來自醫(yī)護人員建議，所以對于從未接受過醫(yī)護人員健康教育的患者，此量表可能也并不適用。

3 小 結(jié)

目前，我國糖尿病患者足部護理行為量表的研究正處于起步階段，大部分是翻譯國外的量表，再經(jīng)過修訂和文化調(diào)適，然后應(yīng)用于中國糖尿病患者足部護理行為的評估，尚缺乏目的、信度、效度和測量所需時間均較理想的測量工具。所以，應(yīng)加強糖尿病患者足部護理行為量表的研究，開發(fā)適合我國國情和文化，具有較高信度、效度的測量工具，以快速、全面地評估患者的足部護理行為，降低足部并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者痛苦，提高生活質(zhì)量[36]。

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