醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在手術(shù)交接流程管理中的應(yīng)用*

陳香鳳，朱倩蘭，黃 慧，譚麗萍

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院護理部，江蘇蘇州 215004)

隨著國際社會對患者安全研究的日益深入，患者交接已成為影響患者安全的高風(fēng)險領(lǐng)域[1]。手術(shù)交接過程包含患者術(shù)前從各病區(qū)單元至手術(shù)室，術(shù)后從手術(shù)室返回到各病區(qū)單元的整個過程，涉及部門、人員、環(huán)節(jié)多。文獻報道[2]，手術(shù)交接缺陷是僅次于技術(shù)缺陷導(dǎo)致手術(shù)不良事件的第二大原因。因此，如何有效管理手術(shù)交接流程，已成為醫(yī)療護理管理者高度重視的問題。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA)是美國健康照護組織評鑒聯(lián)合委員會支持并推薦在醫(yī)療界使用的風(fēng)險分析評估方法，它是一種適合監(jiān)視高風(fēng)險護理流程，找出并矯正危險因子，防范錯誤于未然，相較于針對既成事實分析的根因分析法，HFMEA屬于前瞻性、預(yù)見式的風(fēng)險管理方法[3]。本院于2015年7月開始采用HFMEA模式對手術(shù)交接流程進行管理，構(gòu)建手術(shù)交接安全風(fēng)險管理相關(guān)的干預(yù)策略。通過數(shù)據(jù)收集分析對比顯示取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 統(tǒng)計2015年上、下半年各1 841例手術(shù)，分析各自規(guī)范率及不良事件發(fā)生率。

1.2方法

1.2.1確定主題，組建團隊 本院護理部通過對2015年上半年擇期手術(shù)患者手術(shù)交接流程落實情況進行追蹤調(diào)研，發(fā)現(xiàn)手術(shù)交接流程規(guī)范落實率低，手術(shù)安全事故發(fā)生率較高，故確定以手術(shù)交接流程為主題進行風(fēng)險評估。2015年7月成立了手術(shù)交接流程安全管理項目組，成員包括手術(shù)室、外科科護士長、各護理單元護士長共12名，由護理部主任擔(dān)任督導(dǎo)，外科科護士長擔(dān)任組長。項目組成員選取要求是熟悉手術(shù)交接流程、專科疾病知識扎實，并有能力接受HFMEA的系統(tǒng)培訓(xùn)。項目組按計劃定期組織活動，根據(jù)HFMEA分析步驟，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法對手術(shù)交接流程的各個環(huán)節(jié)進行風(fēng)險分析，篩查失效高風(fēng)險環(huán)節(jié)，并討論手術(shù)交接持續(xù)改進方案。

1.2.2繪制手術(shù)交接流程圖 采用頭腦風(fēng)暴的方法，項目組成員對手術(shù)交接流程進行討論分析，確定手術(shù)交接主流程內(nèi)容為：術(shù)前交接準備、術(shù)前交接時核查、術(shù)前轉(zhuǎn)運、術(shù)后轉(zhuǎn)運、術(shù)后交接處置5個主流程，并進一步細化分解為22個子流程，繪制流程圖后對流程進行編碼，主流程以阿拉伯數(shù)字編碼，子流程以阿拉伯數(shù)字加小寫的英文字母編碼，見圖1。

1.2.3手術(shù)交接流程的危害分析 失效風(fēng)險采用美國退伍軍人事務(wù)所及患者安全中心(veterans affairs national center for patient safety，VANCPS)制訂的HFMEA危險評分矩陣表，從失效的嚴重度和失效概率兩個方面評估。危險評分等于失效后果的嚴重度與失效概率的乘積。根據(jù)臺灣臨床醫(yī)療風(fēng)險分級[4]，將嚴重度分為輕度、中度、重度、嚴重，評分為1～4分；根據(jù)澳大利亞臨床醫(yī)療風(fēng)險等級[4]，將失效概率分為很少、不常、偶爾、經(jīng)常，評分為1～4分，嚴重度和失效概率的乘積形成HFMEA危險評分，總分為1～16分。若危險評分大于或等于8分，代表該失效模式為高危模式。依據(jù)以上模式，項目組成員對手術(shù)交接中各子流程失效的嚴重程度及失效概率進行評定，如對“術(shù)前患者準備情況核查欠全面”流程分析存在核對方法掌握不全，分析評估失效概率為經(jīng)常(4分)，臨床醫(yī)療分級為嚴重(3分)，確定該子流程的HFMEA危險評分為12分，以此類推，對所有的子流程失效原因進行評定，見表1、2。同時對各子流程項目進行決策樹分析(HFMEA Decision Tree，TM)[5-6]，從而篩查出高風(fēng)險環(huán)節(jié)，并進一步制訂相應(yīng)的措施及行動方案，見圖2、表3。

表1 危險評分-嚴重度分級

表2 危險評分-失效概率分級

1.2.4制訂并實施改進措施

1.2.4.1細化手術(shù)交接流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制訂實施細則 (1)修訂部門間配合細則。提前1 d告知病區(qū)首臺手術(shù)安排及接入時間，接患者時，提前15 min電話通知病房，病房護士確認患者更衣，指導(dǎo)如廁，并準備病歷、藥物等入手術(shù)室物品；術(shù)后回室時，提前15 min電話通知病房，并告知特殊用物準備,如吸氧、監(jiān)護、呼吸機、輸液泵等，進一步縮短手術(shù)接送交接等候時間。(2)梳理手術(shù)交接關(guān)鍵環(huán)節(jié)，規(guī)范核查交接關(guān)鍵內(nèi)容。術(shù)前交接，關(guān)鍵內(nèi)容包括手術(shù)室人員接患者前將手術(shù)通知單信息和電腦信息進行復(fù)核，避免遷床、轉(zhuǎn)科因素導(dǎo)致錯誤發(fā)生。責(zé)任護士床邊核查時采用雙向核對方式查對患者身份，查對內(nèi)容包括手術(shù)通知單、病歷、識別帶、床頭卡，查對地點限定在病床邊；實地查看手術(shù)部位是否與各項書寫記錄相符、標識是否清晰，核查知情同意書、授權(quán)委托書等各項醫(yī)療文書是否準備齊全；查對帶入手術(shù)室物品時依據(jù)手術(shù)交接核查單逐項詢問及查看，將難以取下的首飾記錄于交接單備注區(qū)，帶入的術(shù)中用藥、影像學(xué)資料、病歷資料等與轉(zhuǎn)運人員交接核對數(shù)量并予妥善包裝。術(shù)后交接，關(guān)鍵內(nèi)容包括病房護士在患者入病室前進行身份確認，交接雙方根據(jù)麻醉與病情幫助患者采取恰當轉(zhuǎn)運方式至病床，病房護士完成?？葡嚓P(guān)病情評估，異常狀況予對癥處置，并與手術(shù)室人員按交接單內(nèi)容確認術(shù)中各項交接內(nèi)容，包括麻醉方式、手術(shù)名稱、生命體征、術(shù)中用藥、出血量、特殊體位、術(shù)后皮膚、管路情況。對術(shù)前帶入手術(shù)室物品按帶入物品登記項目查對使用及帶回情況，并復(fù)核手術(shù)室使用執(zhí)行記錄。

表3 高失效風(fēng)險環(huán)節(jié)篩查

1.2.4.2改進手術(shù)交接輔助用具 (1)完善手術(shù)交接單。根據(jù)手術(shù)交接流程執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題，病情交接增加意識、生命體征、Braden評分、VTE風(fēng)險評分，核對內(nèi)容增加切口標識、松動的牙齒、助聽器、隱形眼鏡等評估內(nèi)容，避免交接不清，有利于提高工作效率、降低醫(yī)療風(fēng)險，便于手術(shù)室護士開展各類并發(fā)癥的預(yù)防及實施連續(xù)性的護理[7]。(2)制作懸掛于手術(shù)轉(zhuǎn)運床下的物品轉(zhuǎn)運套盒。由大小套盒組成，小盒加蓋并通過固定卡扣固定于大盒內(nèi)，小盒專置藥品及體積較小的貴重耗材等，物資清點放置后由床位護士書寫床號、姓名、交接護士簽名的封條騎跨封閉小盒，大盒內(nèi)專置病歷、影像學(xué)資料等，避免物品交接錯誤或損壞。

1.2.4.3實行多模式培訓(xùn) (1)不同層級護士培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括手術(shù)交接關(guān)鍵環(huán)節(jié)的正確執(zhí)行、手術(shù)交接單的應(yīng)用、各類手術(shù)的正確過床方式、各?？剖中g(shù)交接健康教育內(nèi)容、術(shù)后?？撇∏楸O(jiān)測與處置等。培訓(xùn)方式采用模塊情境培訓(xùn)模式[8]、組織各?？婆臄z手術(shù)交接視頻多媒體網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、現(xiàn)場跟班指導(dǎo)、專項手術(shù)安全不良事件分享等。低年資護士主要由總帶教采用模塊情境培訓(xùn)模式，每個情境均包括身份核對、管路交接、接收評估等內(nèi)容，并設(shè)置1～2個應(yīng)急事件，目標要求按手術(shù)交接流程規(guī)范做事[8]。中高年資護士主要由護士長采用現(xiàn)場跟班的模式進行指導(dǎo)跟進，目標要求能綜合分析患者的整體情況，落實預(yù)見性護理。(2)落實患者培訓(xùn)，提升患者安全意識及依從性。培訓(xùn)內(nèi)容包含身份查對配合、手術(shù)前后的自身準備內(nèi)容、并發(fā)癥的預(yù)防知識等，培訓(xùn)方式采用圖文并茂簡明易懂的健康宣教PPT，利用床邊電腦查房車、電視等多媒體工具進行循環(huán)播放，再由床位護士現(xiàn)場評價，掌握不全者進行模擬示范、幫助患者理解記憶。

1.2.4.4制訂手術(shù)交接質(zhì)量標準 手術(shù)交接質(zhì)量標準包含：(1)入手術(shù)室前準備及交接細則。床位護士按各?？剖中g(shù)要求完成的生命體征測量、糖尿病患者空腹血糖測量、術(shù)前用藥、帶入物品準備、?？埔蟮男g(shù)前準備等項目的質(zhì)量；入手術(shù)室時復(fù)核患者身份、手術(shù)部位、用藥、物品、病歷資料等信息的準確性。(2)術(shù)后回室轉(zhuǎn)運交接。根據(jù)病情落實搬運、體位安置、病情監(jiān)測與對癥處置、導(dǎo)管處置、術(shù)后注意事項宣教等內(nèi)容的落實情況。

1.2.4.5質(zhì)控管理與測量 (1)質(zhì)控管理。每月第1周手術(shù)室護士長、外科科護士長分別隨機追蹤外科各病區(qū)6例手術(shù)交接流程落實情況。每月第2、3周外科各病區(qū)護士長隨機追蹤本科室10例手術(shù)交接流程落實情況。每月第4周對追蹤情況進行匯總分析，存在嚴重問題者及時組織討論改進。(2)測量。指標為手術(shù)交接流程落實規(guī)范率和手術(shù)安全不良事件發(fā)生率。手術(shù)交接流程落實規(guī)范指針對1例手術(shù)交接，護士能規(guī)范執(zhí)行交接流程，無遺漏，條理清晰，處置正確。手術(shù)安全不良事件指手術(shù)交接中出現(xiàn)明顯錯誤，如身份部位錯誤、帶飾品入手術(shù)室、術(shù)中用藥等未按要求帶入、術(shù)后病情交接不全面等，可能影響手術(shù)進程或造成患者機體損傷的事件。

圖1 手術(shù)交接護理流程

圖2 決策樹分析

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2015年上半年度調(diào)研手術(shù)交接例數(shù)1 841例，規(guī)范執(zhí)行手術(shù)交接流程例數(shù)1 296例，規(guī)范率70.40%；2015年下半年度調(diào)研手術(shù)交接例數(shù)1 841例，規(guī)范執(zhí)行例數(shù)1 641例，規(guī)范率89.14%，規(guī)范率提升了18.74%。手術(shù)交接流程改進前后子流程失效率和手術(shù)安全不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4、5。

表4 流程改進前后子流程失效率的比較

表5 流程改進前后手術(shù)安全不良事件發(fā)生率的比較

3 討 論

做好手術(shù)患者交接流程的安全管理，是保障患者圍術(shù)期安全、預(yù)防和減少不良事件發(fā)生的重要舉措。2016年11月新頒發(fā)的《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(2017版)》中患者十大安全目標之一仍是確立手術(shù)安全核查。手術(shù)患者身份信息查對不嚴、查對內(nèi)容不系統(tǒng)、信息溝通錯誤、用物準備不全、搬運患者方法不正確等[9-10]關(guān)鍵環(huán)節(jié)，均可能造成患者嚴重精神傷害及永久性功能損害，因此，對手術(shù)交接流程進行前瞻性系統(tǒng)的風(fēng)險評估分析，側(cè)重于解決管理方面的問題，從預(yù)防、控制、補救3方面進行針對性干預(yù)，解決系統(tǒng)存在的問題，從而保障手術(shù)患者安全。

HFMEA是能有效改善手術(shù)交接風(fēng)險流程安全的管理工具。HFMEA融合了FMEA、危害分析和關(guān)鍵控制點、根本原因分析法3種方法，強調(diào)的是事件發(fā)生之前的行為，而不是事后補救[5]。HFMEA在手術(shù)風(fēng)險管理中主要運用于預(yù)防手術(shù)延誤、手術(shù)錯誤、手術(shù)體位性損傷、手術(shù)標本管理、手術(shù)部位感染等[11]。應(yīng)用HFMEA對手術(shù)流程進行前瞻性、量化的風(fēng)險剖析，從而查找失效的模式和原因，可減少手術(shù)差錯、維護患者安全。馬玲飛等[12]、董文平等[13]將HFMEA模式應(yīng)用于手術(shù)室護理安全管理中，結(jié)果顯示手術(shù)室各種護理不良事件發(fā)生例數(shù)和影響手術(shù)護理安全的風(fēng)險指數(shù)PRN值均明顯下降，患者滿意度得到明顯提升。本研究主要針對手術(shù)交接流程進行研究，通過團隊合作采用頭腦風(fēng)暴法，利用危險評分矩陣表和決策樹篩查出手術(shù)交接中高風(fēng)險失效環(huán)節(jié)，從而制訂相應(yīng)改進措施包括完善手術(shù)交接流程、規(guī)范評估內(nèi)容、改進手術(shù)交接相關(guān)用具、進行多模式培訓(xùn)和質(zhì)控管理測量等。通過HFMEA的應(yīng)用，2015年半年度手術(shù)交接流程落實規(guī)范率由70.40% 提升到89.14%，手術(shù)安全不良事件發(fā)生率從0.17%降低到0.06%，未發(fā)生Ⅱ級及以上手術(shù)相關(guān)不良事件，保證了患者手術(shù)交接的安全性。

HFMEA需要發(fā)揮多學(xué)科團隊協(xié)同討論的力量提高系統(tǒng)的風(fēng)險意識，實施中團隊成員應(yīng)參與流程的實施、熟悉整個流程，并能結(jié)合自身在流程實施中的工作經(jīng)驗對失效原因深入討論，發(fā)揮每個成員的專業(yè)特長，才能保障HFMEA項目的有效實施。HFMEA方法順應(yīng)前瞻理念，強調(diào)事前預(yù)防，但這種方法實施主要是憑經(jīng)驗法則和邏輯思維方法描繪作業(yè)流程，對結(jié)果分析具有一定主觀性，而且流程圖的繪制及風(fēng)險評估耗時較多，實施時注意團隊成員的認知度，盡量采用相對客觀的方法確定失效模式，并注意考量風(fēng)險管理的范圍及步驟，避免主觀性及降低成本。

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