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    醫(yī)保支付方式改革的影響及醫(yī)院應(yīng)對策略

    2018-03-23 06:49:58陳春暉
    時(shí)代金融 2018年5期
    關(guān)鍵詞:應(yīng)對策略改革

    【摘要】國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2017]55號),對今后全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革作出部署,推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。本文從三個維度對不同支付方式進(jìn)行比較,分析在不同支付方式下給供、需、保三方所造成的影響。并從醫(yī)院角度提出應(yīng)對復(fù)合式醫(yī)保支付方式的策略[1],推進(jìn)成本核算,降低運(yùn)行成本,落實(shí)臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,調(diào)整收入結(jié)構(gòu),控制逐利沖動,完善考核機(jī)制,提高運(yùn)行效率,優(yōu)化服務(wù)流程,滿足就醫(yī)獲得感,建立談判機(jī)制,兼顧三方利益。

    【關(guān)鍵詞】醫(yī)保支付方式 改革 應(yīng)對策略

    長期以來,醫(yī)保支付以按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)作為主要方式,醫(yī)保部門只監(jiān)管醫(yī)療費(fèi)用,缺乏對醫(yī)院醫(yī)療行為的控制,沒有對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管考核;醫(yī)院也未形成提高服務(wù)效率和降低成本的意識和動力,導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長過快,增加了醫(yī)保基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)也加劇了“看病難、看病貴”的社會問題。

    近日,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2017]55號),對下一步全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革作出部署?!兑庖姟芬?,自2017年起,全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,到2020年,醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù),全國范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式,按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

    意見提出,支付方式改革的主要內(nèi)容是由后付制向預(yù)付制改革,由單一的付費(fèi)方式向多元復(fù)合式付費(fèi)方式的改革,即由傳統(tǒng)單一的按項(xiàng)目付費(fèi)方式向以病種付費(fèi)為主,總額包干、人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRGs-PPS)為輔的復(fù)合式付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變。

    一、不同醫(yī)保支付方式的影響比較

    深化醫(yī)保支付方式改革的目的是為了控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、更好地保障參保人員權(quán)益,下面從經(jīng)濟(jì)性、效率性、公平性三個維度分析不同的支付方式對供、需、保三方的影響。[2]

    (一)經(jīng)濟(jì)性分析

    經(jīng)濟(jì)性是指以最低的成本提供既定的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量。對醫(yī)院而言成本即為在醫(yī)療服務(wù)過程中實(shí)際發(fā)生的人力、物力和財(cái)力等;對醫(yī)保機(jī)構(gòu)而言成本即為支付的醫(yī)?;鸷凸芾沓杀?;對參保人員而言成本即為接受醫(yī)療服務(wù)而支付的費(fèi)用,三者的成本直接或間接體現(xiàn)在醫(yī)療總費(fèi)用指標(biāo)上。在滿足既定醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)下,醫(yī)療總費(fèi)用增長率越低,費(fèi)用控制的效果越好,說明在醫(yī)療服務(wù)過程中投入的成本越少,該醫(yī)保支付方式的經(jīng)濟(jì)性也就越高;反之醫(yī)療總費(fèi)用增長率越高,費(fèi)用控制的效果越差,說明在醫(yī)療服務(wù)過程中投入的成本越多,該醫(yī)保支付方式的經(jīng)濟(jì)性也就越低。

    第一,按項(xiàng)目付費(fèi)方式下,會刺激醫(yī)院擴(kuò)大服務(wù)供給,引進(jìn)高端診療和檢查儀器,高價(jià)格的藥物和耗材品種增加,導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用和醫(yī)院人力、財(cái)力和物力成本持續(xù)上漲且難以控制;醫(yī)?;鹬С鲞^快增長,醫(yī)保機(jī)構(gòu)審查醫(yī)療行為工作量大,管理成本較高;為保持醫(yī)?;鸬氖罩胶猓t(yī)保機(jī)構(gòu)設(shè)置一些控制措施,如設(shè)置一定自負(fù)比例、設(shè)定報(bào)銷最高限額、把一些藥物排除在醫(yī)?;鹬Ц斗秶鷥?nèi)等,而所有控制措施都是針對參保人員而非醫(yī)院,使參保人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用增加。

    第二,按總額包干付費(fèi)方式下,醫(yī)療總費(fèi)用剛性限制,醫(yī)院會主動減少醫(yī)療服務(wù)的供給,可以有效遏制醫(yī)療費(fèi)用過度增長,控費(fèi)效果最為明顯;醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理成本最低,工作量大為減少,每年度只需收集確定醫(yī)保基金支出總額的相關(guān)數(shù)據(jù),設(shè)置“合理支出”的界限;參保人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用也得到較好的控制,但在醫(yī)院總額額度已用完的情況下,參保人員性質(zhì)可能成為自費(fèi)病人,負(fù)擔(dān)的費(fèi)用大為增加。

    第三,按病種付費(fèi)方式下,有利于醫(yī)院加強(qiáng)成本控制,節(jié)約人力、財(cái)力、物力的支出,醫(yī)院在病種支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療總費(fèi)用得到較好控制;醫(yī)保部門管理成本增加,確定各病種支付標(biāo)準(zhǔn)的工作量很大;由于同一病種下患者年齡、病情發(fā)展、并發(fā)癥等存在差異,診治方式也不盡相同,醫(yī)院受支付標(biāo)準(zhǔn)限制,可能讓診治難度大、醫(yī)療費(fèi)用高的參保人員分解住院,導(dǎo)致參保人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用增加。

    第四,按工作量(人頭和床日)付費(fèi)方式下,有利于醫(yī)院提高工作效率,但也可能導(dǎo)致誘導(dǎo)患者增加復(fù)診次數(shù)或延長住院天數(shù)的現(xiàn)象發(fā)生,醫(yī)療總費(fèi)用控制效果一般;醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作量不大,管理成本較低;參保人員在出現(xiàn)非必要診療次數(shù)(天數(shù))的情況下自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用會出現(xiàn)增加。

    第五,按DRGs-PPS付費(fèi)方式下,相比按病種付費(fèi),醫(yī)院的利益能得到更好的保障,主動積極地生成提高服務(wù)效率和控制成本的意識和動力,醫(yī)療總費(fèi)用控制效果較好;醫(yī)保機(jī)構(gòu)由于疾病診斷分組樣本眾多,確定支付標(biāo)準(zhǔn)的工作量和管理成本最大;參保人員避免了醫(yī)院的過度醫(yī)療行為,其經(jīng)濟(jì)性是最佳的。

    幾種醫(yī)保支付方式的經(jīng)濟(jì)性分析見表一。

    (二)效率性分析

    效率性是指研究醫(yī)療服務(wù)“投入”、“產(chǎn)出”、“結(jié)果”之間的關(guān)系,來判斷醫(yī)療行為的有效性。醫(yī)保支付方式的效率性主要體現(xiàn)在醫(yī)院提供服務(wù)可及性、對醫(yī)療資源利用效率、醫(yī)療質(zhì)量保障、醫(yī)療行為規(guī)范、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力等方面,服務(wù)范圍越廣、人均服務(wù)量越多、醫(yī)療資源利用率越高、醫(yī)療行為越規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展能力越強(qiáng)說明在既定投入下產(chǎn)出越多、結(jié)果越好,該支付方式的效率性就越好;反之則表現(xiàn)為服務(wù)不足、醫(yī)療資源未得到充分利用、醫(yī)療質(zhì)量得不到保障、醫(yī)療行為不規(guī)范、缺少可持續(xù)發(fā)展能力,該支付方式的效率性就越差。

    第一,按項(xiàng)目付費(fèi)方式下,醫(yī)院收治的患者越多,提供的醫(yī)療服務(wù)越多,收益就越好,結(jié)果便是刺激醫(yī)生只關(guān)注服務(wù)數(shù)量而忽視服務(wù)質(zhì)量,容易導(dǎo)致服務(wù)過度,醫(yī)院也盲目引進(jìn)儀器以增加提供醫(yī)療服務(wù)的種類,缺乏成本控制的意識和動力。從醫(yī)院個體看,醫(yī)療資源利用效率較高,但從整個社會看,醫(yī)療資源重復(fù)配置浪費(fèi)嚴(yán)重,效率性不高。

    第二,按總額包干付費(fèi)方式下,醫(yī)院收入總額預(yù)先鎖定,可能出現(xiàn)兩種情況,一是在患者數(shù)量增加的情況下盲目減少成本,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量容易被打折扣;二是在額度使用完的情況下拒收參保人員,損害參保人員的就醫(yī)權(quán)力和經(jīng)濟(jì)利益。另外在包干總額的確定中弱化市場各種影響因素,缺乏科學(xué)性;醫(yī)務(wù)人員的收入受到總額控制影響,工作積極性不高;總額包干還約束了醫(yī)院追求醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的行為,造成醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平停滯不前,嚴(yán)重影響醫(yī)院運(yùn)行效率。

    第三,按病種付費(fèi)方式下,有利于醫(yī)院制定具有針對性的臨床路徑,使得醫(yī)療行為相對確定,醫(yī)院可以在保障醫(yī)療水平和醫(yī)療安全基礎(chǔ)上,加強(qiáng)病種成本的精細(xì)化核算,去除不必要的人力、財(cái)力和物力,可以有效地控制成本,提高醫(yī)療資源的使用效率,避免醫(yī)護(hù)人員的誘導(dǎo)需求行為。按病種付費(fèi)方式影響效率的缺陷有三,一是醫(yī)院為減少住院成本而縮短住院日,以增加門診服務(wù)代替,導(dǎo)致門診費(fèi)用上漲,該病種診治的總費(fèi)用可能為得到明顯下降;二是只考慮病種不考慮病情,導(dǎo)致醫(yī)院因避免入不敷出而不愿意收治危重病人;三是醫(yī)院為了控制成本,可能在臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制定過程中取消一些成本較大但治療效果較好的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

    第四,按工作量付費(fèi)方式下,醫(yī)生關(guān)注的是“人頭”數(shù)量,“人頭”越多,收益也越多,因此人均服務(wù)效率會提高明顯,帶來的缺陷一是醫(yī)生失去提高技術(shù)水平動力,醫(yī)院對服務(wù)質(zhì)量要求不高,競爭意識薄弱;二是醫(yī)生在趨利因素影響下會選擇病情輕、診治簡單或需要長期住院的慢性病患者,而不愿意選擇病情復(fù)雜,診治難度大的患者;三是為了追求“人頭”增加而出現(xiàn)分解門診或住院次數(shù)現(xiàn)象。

    第五,按DRGs-PPS付費(fèi)方式下,促進(jìn)了醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、成本核算和信息化建設(shè)等方面的發(fā)展,方便了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以及其內(nèi)部之間的評價(jià),為醫(yī)院進(jìn)行行業(yè)內(nèi)定位和加強(qiáng)內(nèi)部管理提供了有效途徑和手段[3]。醫(yī)院為了自身利益最大化,會自覺抑制過度醫(yī)療現(xiàn)象,要求醫(yī)護(hù)人員注重技術(shù)水平和服務(wù)效率的提高,注重臨床路徑建設(shè),降低醫(yī)療成本,節(jié)約衛(wèi)生資源,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。DRGs-PPS付費(fèi)方式的不足在于醫(yī)院可能從降低成本費(fèi)用角度考慮,會減少一些費(fèi)用較高投入較大的新技術(shù)使用,會限制新技術(shù)發(fā)展,不利于醫(yī)療水平的提升,不利于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

    幾種醫(yī)保支付方式的效率性分析見表二。

    (三)公平性分析

    根據(jù)國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》,“十三五”期間深化醫(yī)改的主要目標(biāo)是基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求,百姓“看病難、看病貴”問題得到明顯緩解。醫(yī)保支付方式改革要緊密契合醫(yī)改總目標(biāo),其公平性關(guān)注的是“結(jié)果”和“公平”,可分為機(jī)會公平、規(guī)則公平和結(jié)果公平三個方面。機(jī)會公平主要體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是否全覆蓋,參保人員能否公平地享有醫(yī)療服務(wù),是否存在推諉重癥難疑雜癥病人現(xiàn)象;規(guī)則公平主要體現(xiàn)在醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間是否建立談判機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,支付方式的選擇、不同級別醫(yī)院的報(bào)銷比例、起付線標(biāo)準(zhǔn)的確定是否合理;結(jié)果公平主要體現(xiàn)在參保人員滿意度、醫(yī)護(hù)人員滿意度和社會滿意度等方面。公平性越高,參保人員和社會享受到的醫(yī)改福利就越大;反之,參保人員和社會享受到的醫(yī)改福利就越小。

    幾種醫(yī)保支付方式的效率性分析見表三。

    二、復(fù)合式醫(yī)保支付方式下醫(yī)院應(yīng)對策略

    (一)推進(jìn)成本核算,降低運(yùn)行成本

    隨著醫(yī)保支付方式的改革,醫(yī)院的成本核算需要由粗放化向精細(xì)化轉(zhuǎn)型,由原先只核算醫(yī)院總成本、科室總成本的基礎(chǔ)上向核算病種成本、DRGs成本發(fā)展,由只控制臨床科室成本向控制全覆蓋成本發(fā)展,由個體化碎片化管理向ERP信息化管理發(fā)展。不論何種醫(yī)保支付方式,醫(yī)療行為的收入標(biāo)準(zhǔn)都是相對確定的,醫(yī)院通過增加不必要服務(wù)提高就醫(yī)費(fèi)用從而增加醫(yī)療收入的行為將被抑制,醫(yī)院唯有降低運(yùn)行成本,才能取得效益,獲得可持續(xù)發(fā)展動力。

    (二)落實(shí)臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為

    臨床路徑管理盡管在我國應(yīng)用只有十多年時(shí)間,但已被證明是一種高品質(zhì)、高效率、低成本的管理手段。臨床路徑建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上,它明確規(guī)范了臨床醫(yī)護(hù)人員的診療行為,可有效避免診療過程中因隨意性和經(jīng)驗(yàn)缺乏所導(dǎo)致的結(jié)果差異,也可有效減少某些非必需的醫(yī)療環(huán)節(jié),可避免盲目的過度檢查,降低醫(yī)療成本,減少資源浪費(fèi);臨床路徑因有明確的診療流程,有效加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作效率,減少了因檢查診療環(huán)節(jié)不暢導(dǎo)致的時(shí)間浪費(fèi),從而減少了平均住院時(shí)間。醫(yī)院要不斷擴(kuò)大疾病臨床路徑管理的范圍,以較低廉的費(fèi)用提供較為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

    (三)調(diào)整收入結(jié)構(gòu),控制逐利沖動

    西成藥品零差率改革和材料加成政策使得醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)中西成藥收入和材料收入效益是最低的,醫(yī)院需要嚴(yán)格控制藥占比和耗占比指標(biāo),對藥品和耗材的準(zhǔn)入設(shè)置高要求準(zhǔn)入門檻,遏制醫(yī)生個人的逐利沖動,嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)采購制度,通過“兩票制”、“二次議價(jià)”等手段將藥品和耗材控制在醫(yī)療行為的最低需求水平,調(diào)整醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu),優(yōu)化收入的效益。

    (四)完善考核機(jī)制,提高運(yùn)行效率

    醫(yī)院應(yīng)不斷完善考核機(jī)制和績效分配機(jī)制,有效的激勵可以讓醫(yī)務(wù)人員自發(fā)地加強(qiáng)內(nèi)部成本控制和規(guī)范醫(yī)療行為。通過引入平衡積分卡、KIP等考核手段,從單一的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)考核向綜合目標(biāo)考核轉(zhuǎn)變,引導(dǎo)科室以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、工作效率、病人滿意度等指標(biāo)為核心,加強(qiáng)平均住院日、病床使用率、均次費(fèi)用、藥占比、耗占比、成本率、人均服務(wù)能力等指標(biāo)的考核力度。研究制定在復(fù)合式支付方式下的醫(yī)保管理考核指標(biāo),通過經(jīng)濟(jì)、行政的手段合理控制科室的醫(yī)保費(fèi)用。

    (五)優(yōu)化服務(wù)流程,滿足就醫(yī)獲得感

    醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系,通過提升窗口品質(zhì)、提供增值服務(wù)、改進(jìn)服務(wù)態(tài)度、改善就醫(yī)環(huán)境、健全調(diào)解機(jī)制、建設(shè)智慧醫(yī)院等方式全面提升醫(yī)院“軟實(shí)力”,讓患者安全、便捷地得到優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù),努力使其權(quán)益最大化,滿足其就醫(yī)獲得感,提高患者就醫(yī)滿意度,從而擴(kuò)大社會影響力,占據(jù)競爭優(yōu)勢地位。

    (六)建立談判機(jī)制,兼顧三方利益

    現(xiàn)階段醫(yī)保政策的制定、醫(yī)保支付方式改革的主動權(quán)在政府、在醫(yī)保機(jī)構(gòu),醫(yī)院沒有話語權(quán),只能被動接受被動適應(yīng),不能代表“供”、“需”方利益與“?!狈竭M(jìn)行談判,不利于在降低醫(yī)保基金支出同時(shí),保障患者醫(yī)療安全和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展,因此醫(yī)院改變消極應(yīng)對現(xiàn)狀,加強(qiáng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)合作,建立談判機(jī)制在醫(yī)保支付方式改革中十分必要。醫(yī)院應(yīng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)商支付方式的選擇和結(jié)算價(jià)格的確定;應(yīng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)商預(yù)付款額度,確保醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn),降低資金成本;應(yīng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)商信息公開途徑和方式,在公開醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、就醫(yī)費(fèi)用等信息的同時(shí),也應(yīng)公開醫(yī)保資金的分配和使用信息,共同接受患者和社會的監(jiān)督。

    參考文獻(xiàn)

    [1]郭鶯,高鑫.《醫(yī)院如何適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革》.中國社會保障,2010(05):82-83.

    [2]劉敏,王萌.《3E還是4E:財(cái)政支出績效評價(jià)原則探討》.財(cái)政監(jiān)督,2016(01):59-61.

    [3]張靜,韓菊,張晶.《DRGs-PPS模式與項(xiàng)目付費(fèi)模式的比較分析》.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2014(02):63-65.

    作者簡介:陳春暉(1976-),男,高級會計(jì)師,現(xiàn)任職于嘉興市中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)科科長。

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