略論東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合的模式和實(shí)施建議

米霏 費(fèi)長江

【摘要】在新的歷史條件下，本文深入探討了東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合的模式，提出了政府購買大病保險(xiǎn)模式、放開使用社?？▊€(gè)人賬戶余額購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等，并說明了東莞社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合的實(shí)施建議。

【關(guān)鍵詞】東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)政 融合

—、東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合的模式

（一）政府購買大病保險(xiǎn)模式

2016年4月22日，東莞市社保局公布《東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（征求意見稿）》（下稱意見稿），意見稿指出，大病醫(yī)保可通過招標(biāo)購買服務(wù)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)，這是與原政策對(duì)比最大的區(qū)別。大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為3.5萬元，這與現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)一致。參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定，支付限額從10萬元到30萬元，共分為五個(gè)等級(jí)。

這種模式是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)接的一個(gè)簡單突破口，局限在特定的領(lǐng)域和病種，操作起來相對(duì)簡單，也易于理解。但無疑是東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)巨大進(jìn)步。為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)深度融合奠定了基礎(chǔ)。

（二）放開使用社保卡個(gè)人賬戶余額購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

政府實(shí)施向商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)服務(wù)，以滿足不斷擴(kuò)大的醫(yī)療費(fèi)用需求。但是在實(shí)際調(diào)查中，東莞特殊的人口結(jié)構(gòu)，流動(dòng)人口占很大比重。67%的工廠員工表示，不可能在東莞工作滿15年甚至更多，但是東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)必須交滿25年才能夠繼續(xù)享受報(bào)銷待遇。同時(shí)，社?？▊€(gè)人賬戶余額目前不能提現(xiàn)，只能用于定點(diǎn)藥店或者醫(yī)院刷卡購買藥品。這部分閑散資金，限制了居民對(duì)資金的使用效率。放開社?？▊€(gè)人賬戶資金，允許其運(yùn)用社?？▊€(gè)人賬戶余額購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這就解決了社保報(bào)銷比例低，有地域限制，報(bào)銷不方便的問題。

當(dāng)然，放開不是社會(huì)居民可以隨意支取社?？▊€(gè)人賬戶金額。而是建立一套嚴(yán)格的循環(huán)體制。具體如圖1：

此模式具有以下三個(gè)特點(diǎn)。

1.主體獨(dú)立，權(quán)利歸屬明確。社?？▊€(gè)人賬戶余額本身屬于居民個(gè)人的處置范圍，但是目前的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制限制了個(gè)人的處置權(quán)利。通過新模式將這種物權(quán)進(jìn)行釋放。提高個(gè)人的資金使用效率。

2.政府主導(dǎo)，逐步引導(dǎo)社會(huì)居民建立以商業(yè)保險(xiǎn)為主的思維定式。中國人口多，社會(huì)保障的資金管理難度大，如果全部依靠社保，一方面不能滿足社會(huì)民眾對(duì)于大病醫(yī)療費(fèi)用的需求，另一方面加重了政府財(cái)政壓力。引入市場(chǎng)主體，政府在個(gè)人利用社會(huì)保障卡個(gè)人賬戶余額購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)后，給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼，這會(huì)鼓勵(lì)和刺激個(gè)人積極購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)也可以提升社會(huì)居民參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。

3.商業(yè)保險(xiǎn)為突破口，深挖商業(yè)價(jià)值。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司與東莞市社會(huì)保障監(jiān)管機(jī)構(gòu)建立信息互通的系統(tǒng)，開發(fā)出適合東莞實(shí)際情況的商業(yè)健康險(xiǎn)種，前期可以通過試點(diǎn)，建立起合作有效模式。一方面，促進(jìn)社會(huì)居民對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，提升全社會(huì)對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的信任程度。另一方面，可以促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司在銷售單一險(xiǎn)種的同時(shí)，進(jìn)一步深挖消費(fèi)者其他保障需求。提升這一模式的商業(yè)價(jià)值。

二、東莞社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合的實(shí)施建議

課題組調(diào)研湛江、新鄉(xiāng)、江陰等地的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)程中，在合作的開始都呈現(xiàn)出良好的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，但是在合作進(jìn)一步運(yùn)行中，都在不同程度上出現(xiàn)了一些阻礙合作繼續(xù)進(jìn)行的問題，如商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)處于難以盈利的狀況、發(fā)展動(dòng)力不足，政府對(duì)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式、合作范圍等缺乏明確的規(guī)范，以至引起爭議等。“以社?？▊€(gè)人賬戶余額購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”模式在東莞運(yùn)行中如何避免這類問題，維持良性循環(huán)發(fā)展，成為運(yùn)行成敗的關(guān)鍵。

（一）政府要確保商業(yè)保險(xiǎn)公司有一定的盈利空間

通過調(diào)研我們發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際的運(yùn)行中，政府在合作過程中主導(dǎo)的“保本微利”在一定程度上打擊了商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極性。湛江市從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分提取15%購買人保健康的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。而人保健康在2009年開始承辦大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以來，幾乎處于年年虧損的現(xiàn)象，到2012年才開始微盈利，而商業(yè)保險(xiǎn)公司畢竟是以營利為目的來經(jīng)辦大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，對(duì)于持續(xù)的虧損，嚴(yán)重打擊了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的積極性。

政府要加大投入，不斷扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的發(fā)展，鼓勵(lì)社會(huì)居民參與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣可以達(dá)到，以最小的財(cái)政投入，調(diào)動(dòng)個(gè)人閑散資金和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司資金，為社會(huì)居民構(gòu)建更為完善的醫(yī)療保障體系。

（二）政府給子商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)—定程度的自主性

東莞市目前采用的是政府議價(jià)的方式向商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性使得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司在提供送項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，在自主性上受到一定程度的限制。首先，對(duì)于議價(jià)來說，政府通過購買服務(wù)的方式，使得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司在議價(jià)空間上受限；其次，政府雖對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例做出明確規(guī)定，但具體到病種上賠付率是多少，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司往往沒有定性；最后，對(duì)于東莞市的大病醫(yī)療保險(xiǎn)的支付、繳費(fèi)水平、補(bǔ)償比例均有人資源和社會(huì)保障局來確定。經(jīng)辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)健康保檢公司相關(guān)人員在訪談中表示，希望社保局在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核、醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)的共享上給予商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司更多的自主權(quán)。

（三）政府應(yīng)做好多部們聯(lián)動(dòng)配合機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)的合作本身是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，不僅涉及到醫(yī)保部門、商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，同時(shí)還涉及到衛(wèi)生部門、稅務(wù)部門、財(cái)政部門等部門參與。衛(wèi)生部門作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門，杜絕醫(yī)院內(nèi)騙保等不良現(xiàn)象的發(fā)生，配合監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)保基金的使用；稅務(wù)部門負(fù)責(zé)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的稅收減免審查，在審查過程中，要根據(jù)政策要求進(jìn)行相應(yīng)減免，從而提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。就醫(yī)保資金的預(yù)算審核撥付上，財(cái)政部們要積極配合人力資源和社會(huì)保障部口，確保醫(yī)?；鸬氖褂冒踩?。

基金項(xiàng)目：東莞理工學(xué)院城市學(xué)院青基項(xiàng)目：東莞社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的研究。