血清IgG4、CA19-9水平對(duì)IgG4相關(guān)性膽管炎的診斷及鑒別診斷價(jià)值①

譚立明 管曉琳 吳思凡 鄭 葳 付慧穎 蒙儀妹 隆婷婷 王巧花 吳 洋 曾婷婷田永建 余建林 陳娟娟 李 華 曹莉萍 徐 慧

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,南昌 330006)

IgG4相關(guān)性膽管炎(IgG4 associated cholangitis，IgG4-SC)是一種罕見的自身免疫性、纖維炎癥性疾病[1]，以獨(dú)特的組織病理學(xué)結(jié)構(gòu)為特點(diǎn)，包括致密淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，閉塞性靜脈炎和席紋狀纖維化[2]，在受影響器官分布有突出的IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤(rùn)[3]，多累及膽管外器官如胰腺、肝膽、唾液腺、淚腺等，并常合并發(fā)作自身免疫性胰腺炎[4]，對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感，故預(yù)后較理想。原發(fā)性硬化性膽管炎(Primary sclerosing cholangitis，PSC)是一種累及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)的慢性膽汁淤積性肝病[5]，因目前尚無有效的治療藥物，故預(yù)后不佳。膽管癌(Bile duct cancer,BDC)和胰腺癌(Pancreatic cancer,PC)為早期診斷較困難、預(yù)后差的惡性腫瘤，近年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。IgG4-SC與PSC、BDC、PC在臨床上的早期表現(xiàn)、血清學(xué)和影像學(xué)上具有較高相似性，且IgG4-SC近年才逐漸被認(rèn)識(shí)，目前國(guó)內(nèi)IgG4-SC病例相對(duì)少見，對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，漏診、誤診多有發(fā)生。探索該病的臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)對(duì)確診、治療均有較大意義。為明確自身抗體及免疫球蛋白G4(Immunoglobin G4,IgG4)、糖類抗原CA19-9(Carbohy-drate antigen19-9，CA19-9)等血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)于IgG4-SC的診斷及鑒別診斷意義，筆者對(duì)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院45例IgG4-SC患者結(jié)果進(jìn)行了檢測(cè)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 研究對(duì)象為南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2012年1月至2017年7月門診、住院確診病例，包括41例IgG4-SC患者、162例非IgG4-SC患者及40例健康對(duì)照，確診病例符合2012年日本肝膽胰外科學(xué)會(huì)發(fā)表的 IgG4-SC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。41例IgG4-SC患者中男35例，女6例，年齡28～77歲，平均(58.12±12.28)歲；162例非IgG4-SC患者包PSC 76例[男45例，女31例，年齡24～68歲，平均(43.14±10.31)歲]、BDC 37例[男21例，女16例，年齡44～78歲，平均(60.11±9.23)歲]和PC 49例[男34例，女15例，年齡33～81歲，平均(61.16±10.20)歲]。健康對(duì)照40例，男18例，女22例，年齡22～77歲，平均(47.20±13.99)歲，均為該院體檢中心健康體檢者。所有患者均符合相關(guān)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)相關(guān)科室醫(yī)生確認(rèn)。組間性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有標(biāo)本均在患者知情同意條件下獲得，并獲得南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)許可。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合下列條件者予以納入:①研究對(duì)象均簽署知情同意書，并且自愿參與該項(xiàng)研究;②患者診斷明確，病歷診斷資料全面、無誤;③對(duì)入選患者的資料再次評(píng)估，排除合并除IgG4-SC以外的IgG4相關(guān)性疾病患者;④健康體檢者各系統(tǒng)常規(guī)檢查無異常；⑤入選患者均符合相應(yīng)疾病指南要求。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任一情況者予以排除:①合并嚴(yán)重心腦血管病、腎臟疾病、肺部疾病、血液病;②妊娠或哺乳期婦女;③不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2方法 所有入選患者于入院24 h內(nèi)采集空腹不抗凝血3.00 ml左右，以1 026×g離心15 min后備用。

1.2.1IgG4的檢測(cè) 使用美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)IMMAGE 800特定蛋白分析儀配套試劑，采用免疫比濁法。按照要求離心樣本，輸入樣本放入的架號(hào)與位置號(hào)，或外露條形碼供儀器掃描，選擇項(xiàng)目IgG4及樣本類型，點(diǎn)擊開始。操作均嚴(yán)格遵循各試劑說明書及南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)文件進(jìn)行。

1.2.2自身抗體ANA、SMA、AMA和ANCA等的檢測(cè) 抗體檢測(cè)的試劑盒由德國(guó)歐蒙公司生產(chǎn)，采用間接免疫熒光法。將稀釋的血清與生物載片(反應(yīng)區(qū)內(nèi)固定有包被基質(zhì)的生物薄片)溫育，若樣本為陽性，特異性IgG、IgA和 IgM抗體與相應(yīng)的抗原結(jié)合。在第二次溫育時(shí)，熒光素標(biāo)記的抗人抗體與結(jié)合在生物基質(zhì)上的抗體反應(yīng)，形成熒光顯微鏡下所觀察到的特異性熒光模式。操作均嚴(yán)格遵循各試劑說明書及南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)文件進(jìn)行。

1.2.3CA19-9的檢測(cè) 使用美國(guó)西門子公司生產(chǎn)的ADVIA Centaur CP CA19-9全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑。采用直接化學(xué)發(fā)光技術(shù)的兩步法夾心免疫測(cè)定法，使單克隆抗體1116-NS-19-9在固相試劑中與順磁性顆粒共價(jià)耦合，而在標(biāo)記試劑中，同樣來源的抗體克隆采用吖啶酯標(biāo)。樣品與固相試劑首先在37℃下孵育21 min，然后進(jìn)行洗滌除去未結(jié)合的過量抗原。再加入標(biāo)記試劑與結(jié)合了CA19-9抗原的固相試劑孵育22 min進(jìn)行比色。操作均嚴(yán)格遵循各試劑說明書及南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)文件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1IgG4-SC患者基本信息 41例IgG4-SC患者中，男女比例3.1∶1，年齡28～77歲，合并發(fā)作AIP(46.34%)等，詳見表1。

2.2IgG4-SC患者及非IgG4-SC患者抗體及其他檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果 IgG4-SC患者血清IgG4升高比率最高(87.8%)，與正常對(duì)照組間差異具有非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；IgG4-SC患者血清CA19-9升高比率(51.22%)低于BDC組(94.59%)和PC組(91.84%)，與正常對(duì)照組及BDC組、PC組間差異具有非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，詳見表2。

2.3IgG4-SC患者及非IgG4-SC患者自身抗體檢出率對(duì)比 IgG4-SC患者ANA檢出率最高(41.46%)，SMA檢出率最低(0%)，其中IgG4-SC患者ANA及ANCA檢出率與非IgG4-SC患者組間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,P<0.05)，詳見表3。

表1IgG4-SC患者基本信息

Tab.1BasicinformationofIgG4-SCpatients

IndexIgG4?SC(n)Percent(%)SexMale3175 61Female1024 39Age<40years37 3240～60years1843 90>602048 78ComplicationAIP1946 34BDC12 44PC12 44

2.4IgG4-SC、PC、BDC及正常對(duì)照組CA19-9水平變化 各組血清CA19-9水平分別為：IgG4-SC=(63.34±304.51)U/ml，PSC=(44.60±95.43)U/ml，BDC=(359.21±392.67)U/ml，PC=(557.05±465.75)U/ml，Normal=(21.25±10.37)U/ml，詳見圖1。

2.5IgG4-SC患者血清IgG4、CA19-9檢測(cè)結(jié)果ROC曲線分析 根據(jù)IgG4-SC組測(cè)得的血清IgG4和CA19-9水平繪制ROC曲線，IgG4水平AUC=0.979>0.7，P<0.01，95%置信區(qū)間為0.955～1.000，詳見圖2A;CA19-9 水平AUC=0.646<0.7，P<0.05，95%置信區(qū)間為0.518～0.773，詳見圖2B。

圖1 IgG4-SC、BDC、PC及Normal group CA19-9水平變化折線Fig.1 Line chart of CA19-9 levels in IgG4-SC，PC and BDC patients and Normal group

表2IgG4-SC患者及非IgG4-SC患者自身抗體、IgG4及CA199檢測(cè)情況

Tab.2Autoantibodies,IgG4andCA19-9inIgG4-SCpatientsandnonIgG4-SCpatients

GroupsnANAPositive%ANCAPositive%SMAPositive%AMAPositive%IgG4Up%CA19?9Up%IgG4?SC41171)41 4637 320012 44361)87 80211)51 22PSC76241)31 58471)3)61 84132)3)17 11221)3)28 95181)3)23 6882)3)10 53BDC3713)2 700000033)8 11351)3)94 59PC490000000062)3)12 24451)3)91 84Normal40000000000012 5

Note：Compared with Normal group,1)P<0.01,2)P<0.05；compared with IgG4-SC，3)P<0.01.

表3IgG4-SC與非IgG4-SC患者ANA、ANCA、SMA、AMA檢出率

Tab.3DetectionratesofANA,ANCA,SMAandAMAinIgG4-SCandnonIgG4-SCpatients

GroupsnANAPositive%ANCAPositive%SMAPositive%AMAPositive%IgG4?SC41171)41 4632)7 320012 44nonIgG4?SC1622515 434729 01138 022213 58Normal4000000000

Note：Compared with non IgG4-SC group,1)P<0.01，2)P<0.05.

圖2 IgG4-SC患者血清IgG4(A)及CA19-9(B)檢測(cè)結(jié)果ROC曲線Fig.2 ROC curve of IgG4 (A) and CA19-9 (B) examination results in IgG4-SC patient

3 討論

IgG4-SC以血清IgG4升高為特征，臨床表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性阻塞性黃疸，多伴有發(fā)熱、消瘦、上腹部不適或隱痛等。常合并自身免疫性胰腺炎[7]，病變膽管組織中可見大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，對(duì)激素治療敏感，預(yù)后較為理想[8]。PSC特點(diǎn)是肝內(nèi)外膽管炎癥和進(jìn)行性纖維化，導(dǎo)致多灶性膽管狹窄，最終發(fā)展為肝硬化、肝功能衰竭和門靜脈高壓[5]，因早期臨床表現(xiàn)大多不具備特異性，容易誤診漏診，且預(yù)后較差。BDC和PC為IgG4-SC患者可能并發(fā)的常見惡性消化道腫瘤，由于早期診斷率低，大多數(shù)患者就診時(shí)已屬腫瘤中晚期，缺乏有效的治療手段，存活率低，故提高IgG4-SC與胰腺癌、膽管癌的早期診斷率尤其重要。

盡管到目前為止IgG4-SC發(fā)病較為少見，沒有大范圍的流行病學(xué)分析，但其表現(xiàn)出來的發(fā)病人群特征仍十分明顯。本次對(duì)41例IgG4-SC患者結(jié)果分析可知，患者男女比例3.1∶1，7.32%的患者年齡<40歲，48.78%的患者年齡>40歲，并發(fā)自身免疫性胰腺炎等自身免疫性疾病，其年齡、性別、并發(fā)癥分布基本符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[9]。除自身免疫性胰腺炎等自身免疫性疾病，IgG4-SC患者還常并發(fā)腹膜后纖維化、硬化性淚腺炎、硬化性腮腺炎等，而PSC一般不伴有胰腺及腺體病變且好發(fā)于青壯年。

自身抗體檢測(cè)中約一半的IgG4-SC患者能檢測(cè)出ANA，而其他疾病的特異性抗體如干燥綜合征的SS-A/SS-B抗體則檢出率基本為零，提示特異性自身抗體的檢測(cè)對(duì)IgG4-SC與其他自身免疫性疾病的鑒別診斷有重要價(jià)值[9]。本研究中，IgG4-SC和PSC均表現(xiàn)出較高的ANA檢出率(41.46%；31.58%)，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而IgG4-SC組的ANCA、SMA和AMA陽性率分別為7.32%、0和2.44%，PSC組的ANCA、SMA和AMA陽性率分別為61.84%、17.11%和28.95%，IgG4-SC組陽性率均顯著低于PSC組(P<0.01)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中ANCA作為PSC的特異性抗體[10]，常見于大部分PSC患者，但在IgG4-SC患者中少見陽性，因此自身抗體可用于輔助鑒別診斷PSC和IgG4-SC，或其他SMA陽性的非IgG4-SC疾病，如自身免疫性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化等[11]及AMA陽性的非IgG4-SC疾病，如原發(fā)性膽汁性肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[12]。

人類IgG有4個(gè)亞型：IgG1、IgG2、IgG3、IgG4。IgG4是其中一個(gè)亞類。健康人血清中IgG4僅占總IgG的3%～5%，而且與其他3種IgG亞型不同，IgG4在健康人體內(nèi)濃度非常穩(wěn)定，基本不超過10 g/L。而在IgG4相關(guān)性疾病中，IgG4及組織纖維生成增多，從而導(dǎo)致組織大量IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化形成，進(jìn)而促進(jìn)IgG4相關(guān)性疾病的發(fā)生及發(fā)展[13]。因此，血清IgG4水平對(duì)IgG4-SC的診斷及鑒別診斷具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，87.8%的IgG4-SC患者血清IgG4水平超過成人正常水平(89.2～864 mg/L)，與Tanaka等[14]的研究結(jié)論保持一致。血清IgG4水平是否升高與正常對(duì)照組相比，具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。同時(shí)結(jié)合血清IgG4水平ROC曲線，曲線下面積(AUC)=0.979>0.7，故IgG4水平對(duì)于IgG4-SC診斷具有較高準(zhǔn)確性[15]。但在實(shí)際臨床中，仍有超過20%的IgG4-SC活動(dòng)期間患者血清IgG4正常，且IgG4濃度升高亦可見于PSC、膽胰系統(tǒng)惡性腫瘤及一些過敏性疾病如過敏性皮炎、哮喘等，非IgG4-SC所特有[9]，因此IgG4水平是否升高不是診斷IgG4-SC的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，而應(yīng)該結(jié)合組織活檢、影像學(xué)特征、臨床表現(xiàn)或其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等綜合判定[4]。但需要指出的是，IgG4升高的程度可作為與PSC、BDC和PC的鑒別依據(jù)，如Nakazawa等[16]認(rèn)為若IgG大于2 070 mg/L，則基本可以排除BDC及PC，提示該指標(biāo)對(duì)IgG4-SC的鑒別診斷具有非常重要的意義；就PSC鑒別診斷討論，PSC患者血清IgG4水平常呈現(xiàn)中低等水平增高，IgG4-SC患者血清IgG4水平顯著高于PSC患者，對(duì)于疑診為PSC患者，推薦常規(guī)篩查血清IgG4，流程為首先檢測(cè)血清IgG4并排除引起膽汁淤積的其他疾病，若IgG4正常則為PSC，并監(jiān)測(cè)IgG4水平，若IgG4水平上升，獲病理學(xué)支持或激素治療有效，則為IgG4-SC，若IgG4水平上升，但病理學(xué)證據(jù)不足且激素治療無效則為PSC。

IgG4-SC組血清CA19-9水平變化在本研究中與健康對(duì)照組相比具有差異性(P<0.05)，該差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ROC曲線AUC=0.646<0.7，具有一定診斷價(jià)值，但準(zhǔn)確性較低，僅作為輔助性檢查指標(biāo)。結(jié)合圖1及各組樣本血清CA19-9檢測(cè)數(shù)據(jù)分析可知，IgG4-SC患者CA19-9水平(51.22%)輕至中度升高；BDC(94.59%)與PC(91.84%)顯著增高，與Rahnemai等[17]觀點(diǎn)相比水平略高，可能與取樣地區(qū)、取樣時(shí)間年限、選取樣本數(shù)有差異有關(guān)。IgG4-SC的病理基礎(chǔ)是IgG4陽性漿細(xì)胞的浸潤(rùn)和廣泛纖維化，據(jù)影像學(xué)觀察很難與膽管惡性腫瘤相鑒別。 臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，患者可能被誤診而接受不必要的手術(shù)治療。在本研究中，綜合表1和圖1可得出：IgG4和CA19-9水平可用于聯(lián)合鑒別診斷IgG4-SC與BDC、PC，即IgG4-SC患者血清IgG4大多(87.8%)升高，而在惡性腫瘤中則罕見升高；血清CA19-9可協(xié)助鑒別，超過半數(shù)IgG4-SC患者(51.22%)血清CA19-9升高，遠(yuǎn)低于BDC(94.59%)和PC(91.84%)比例，且惡性腫瘤患者血清CA19-9水平遠(yuǎn)高于IgG4-SC患者。CA19-9是一種黏蛋白型的糖類蛋白抗體，為迄今對(duì)胰腺癌診斷敏感性最高、臨床應(yīng)用最為廣泛的腫瘤標(biāo)志物[17]。Huggett等[18]發(fā)現(xiàn)，同時(shí)有胰腺和膽管受累的IgG4-SC患者容易合并膽道惡性腫瘤或發(fā)生臟器衰竭，死亡率較高。因此IgG4-SC患者血清CA19-9檢查對(duì)于可能并發(fā)的惡性腫瘤早期篩查有重要意義。

綜上所述，血清IgG4及CA19-9水平的高表達(dá)對(duì)于IgG4-SC診斷及鑒別診斷和相關(guān)惡性腫瘤早期篩查具有重要臨床價(jià)值，而ANCA等自身抗體可作為鑒別診斷IgG4-SC與PSC的特異性指標(biāo)。IgG4-SC作為一種極易誤診為PSC、BDC和PC的累及多個(gè)器官、表現(xiàn)復(fù)雜的自身免疫病，盡早結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)明確診斷,以便實(shí)施相應(yīng)治療,減少不必要的手術(shù)和藥物治療，解決患者的痛苦。

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