神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)對(duì)鼻飼反流誤吸的作用探討

張 鑫

（沈陽(yáng)急救中心，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

神經(jīng)內(nèi)科中的昏迷患者通常存在嚴(yán)重的顱腦損傷，其意識(shí)障礙長(zhǎng)久存在，且無(wú)法自行進(jìn)食，同時(shí)還存在不同程度的咳嗽反射減弱和吞咽困難[1]。相關(guān)的研究報(bào)道稱，神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者機(jī)體呈高分解、高代謝狀態(tài)，且處于負(fù)氮平衡，因此致殘率和病死率均較高[2]。而為了維持患者機(jī)體正常的功能以及電解質(zhì)平衡，必須通過(guò)鼻飼法進(jìn)行藥物和食物輸注。值得注意的是，由于受到頻繁嘔吐、器官切開、胃管放置不到位等因素的影響，在輸注過(guò)程中患者容易出現(xiàn)誤吸、反流、吸入性肺炎等相關(guān)的并發(fā)癥，對(duì)其預(yù)后造成嚴(yán)重影響[3]。在本次研究中，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者采用了護(hù)理干預(yù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年12月至2017年1月，在我院接受治療的神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者共102例，根據(jù)隨機(jī)分配方案將其分為對(duì)照組（51例）和觀察組（51例），其中，對(duì)照組男30例，女21例；年齡在56～81歲，平均年齡為（68.4±3.7）歲；鼻飼管留置時(shí)間16例腦挫裂傷患者，11例顱內(nèi)出血患者，9例硬膜外血腫患者，8例腦干損傷患者，6例硬膜下血腫患者。觀察組男31例，女20例；年齡在58～-80歲，平均年齡為（68.6±3.8）歲；16例腦挫裂傷患者，12例顱內(nèi)出血患者，8例硬膜外血腫患者，8例腦干損傷患者，6例硬膜下血腫患者。兩組基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），有可比性。所遵循的程序均符合相關(guān)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法：對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，觀察組聯(lián)合護(hù)理干預(yù)：

1.2.1 體位護(hù)理。將患者床頭抬高30°～45°，能夠借助重力作用增大反流的阻力，并減少胃部?jī)?nèi)容物向食道的反流，同時(shí)加速胃的排空。每次鼻飼后，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者保持該體位至少30 min后再行更換，促使口咽部分泌物不斷向咽部聚集，并對(duì)患者的吞咽產(chǎn)生刺激作用，有助于食物的消化和吸收，并有效避免由于頭部體位過(guò)低引發(fā)的食物逆流，導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤吸。在鼻飼后1 h內(nèi)應(yīng)禁止為患者進(jìn)行翻身或叩背，避免吸痰操作，否則可能引發(fā)反射性嘔吐或反流。

1.2.2 鼻飼方法護(hù)理。在鼻飼操作實(shí)施前，應(yīng)對(duì)胃管位置進(jìn)行檢查，將患者胃內(nèi)的殘留物進(jìn)行回抽，只后將50～100 mL的溫開水注入，若沒(méi)有出現(xiàn)腹脹或反流現(xiàn)象即可通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵將營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵入患者機(jī)體中。根據(jù)患者的病情好轉(zhuǎn)情況將泵入速度從每小時(shí)40～60 mL逐漸增加到80～100 mL。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵的使用能夠保證流量和流速的科學(xué)和易控制，并確保營(yíng)養(yǎng)液能夠緩慢而均勻地進(jìn)入患者胃腸道當(dāng)中，同時(shí)得到有效吸收，從而防止反流、胃潴留的發(fā)生。鼻飼前后每隔3 h對(duì)患者的胃液進(jìn)行1次抽吸，并對(duì)其胃潴留量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，一旦胃潴留量超過(guò)150 mL，就必須暫停鼻飼，嚴(yán)重者還應(yīng)給予嗎丁啉、胃復(fù)安等胃動(dòng)力藥物。在泵入前使用電熱的加溫器對(duì)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行加溫，保持溫度在33～36 ℃，從而符合患者的飲食習(xí)慣和生理特點(diǎn)。

1.2.3 鼻飼管護(hù)理。選擇彈性好、材質(zhì)柔軟、管徑小的聚氨酯胃管或硅膠胃管，提高患者的舒適度和耐受度。為患者提供舒適護(hù)理，包括濕潤(rùn)口唇、口鼻腔護(hù)理，減少被動(dòng)體位及制動(dòng)造成的不適，并盡量減少叩背、翻身等操作，否則可能導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管或鼻飼管移位等意外事故的發(fā)生。在置管成功后使用3M的絲綢膠布以“工”形進(jìn)行固定，在胃管穿出鼻孔位置行一標(biāo)記，確保胃管位置的固定，并有助于換班護(hù)理人員在鼻飼前的檢查，能夠及時(shí)掌握胃管是否移位，保證處理的有效和及時(shí)。此外，在鼻飼前，通過(guò)聽(tīng)診器或回抽胃液確認(rèn)胃管的位置，可在常規(guī)基礎(chǔ)上適當(dāng)增加置管的長(zhǎng)度，即胃管插入深度為65～75 cm，保證胃管側(cè)孔完全進(jìn)入胃內(nèi)，從而降低食物的反流率。另一方面，胃管插入較長(zhǎng)不容易造成胃管移位或脫出，因此也降低了嗆咳、誤吸等不良后果的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：將鼻飼反流、誤吸發(fā)生率作為本次研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)兩組相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：將研究所得的最后數(shù)據(jù)使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。在數(shù)據(jù)處理過(guò)程中，t值用以檢驗(yàn)計(jì)量資料，卡方用以檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，組間差異經(jīng)P值進(jìn)行判定，其標(biāo)準(zhǔn)為：若P值<0.05，則提示最后數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；若P值>0.05，則提示最后數(shù)據(jù)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組的鼻飼反流、誤吸發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異顯著，P均<0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組鼻飼反流、誤吸發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討 論

相關(guān)的研究報(bào)道稱，誤吸和反流是神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者鼻飼過(guò)程中發(fā)生的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，輕則引發(fā)呼吸功能障礙，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)窒息[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，鼻飼管固定方式、留置長(zhǎng)度、鼻飼營(yíng)養(yǎng)液的劑量、速度、溫度等操作都會(huì)對(duì)患者的咽喉部造成刺激，并損傷其環(huán)狀括約肌，導(dǎo)致反流或誤吸發(fā)生[5]。

在本次研究中，對(duì)觀察組51例神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者采用了護(hù)理干預(yù)，經(jīng)對(duì)比分析可知，觀察組鼻飼反流發(fā)生率為1.96%，顯著低于對(duì)照組的13.73%，χ2=4.883，P=0.027；觀察組誤吸發(fā)生率為0.00%，顯著低于對(duì)照組的9.80%，χ2=5.258，P=0.022。

在研究中，通過(guò)體位護(hù)理、鼻飼方法護(hù)理、鼻飼管護(hù)理，顯著降低了鼻飼反流及誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效改善了患者的預(yù)后。值得注意的是，昏迷患者的胃腸道蠕動(dòng)減慢，且吞咽反射缺失或減弱，而胃管的留置則會(huì)導(dǎo)致吞咽反射的進(jìn)一步降低[6]。但常規(guī)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液間斷推注法可能導(dǎo)致一次鼻飼量超過(guò)300 mL，從而引發(fā)患者出現(xiàn)腸道功能紊亂、胃潴留、胃排空延遲等不良后果，引發(fā)誤吸或反流出現(xiàn)[7]。所以在本次研究中，我們改變了患者的體位，并使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行鼻飼干預(yù)，并通過(guò)不斷的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，提高了護(hù)理人員的前瞻性護(hù)理意識(shí)，并制定出科學(xué)的、具有針對(duì)性的護(hù)理方式，顯著減少了誤吸、反流的發(fā)生率，同時(shí)有效預(yù)防了吸入性肺炎的發(fā)生，使患者的生存質(zhì)量得到明顯提升。

綜上所述，在神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者的護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理干預(yù)能夠顯著降低鼻飼反流和誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升護(hù)理質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

[1] 張忠梅,李晶,魏文霞,等.護(hù)理干預(yù)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者鼻飼反流誤吸的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(21):63-64.

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