醫(yī)院病案管理中存在的問題及對策

趙海靜，馬晨東，魯　楊，張新平

（1.河北省人民醫(yī)院，石家莊 050051；2.河北體育學院，石家莊 050041）

病案管理是指在法律規(guī)定的范疇內，對醫(yī)院治療過程中的全部病案進行記錄、分類、使用、保存等起到的監(jiān)管作用。在確保病案安全真實的條件下，體現(xiàn)醫(yī)院病案管理的重要指標是將信息技能引進醫(yī)學界的病案管控，病案管控在各醫(yī)院的性能也隨之發(fā)生了重大的改變，涉及到多個領域，如保險、醫(yī)療、科學研究等。能夠合理地運用信息技能管控病案，達到醫(yī)療信息管理從純粹的經濟化管控過渡到全面醫(yī)療管控的巨大轉變，從而做到真正的數據資源共享。醫(yī)院總體管理水平的全面提高，是信息化管理病案的最終方針。由于現(xiàn)階段采用電子病案管理問題諸多，存在多種缺陷，現(xiàn)就河北省人民醫(yī)院在病案管理工作中存在的問題進行核查探討。

一、資料與方法

1.一般資料。對河北省人民醫(yī)院從2014年2月至2015年1月的212份進行住院治療的問題病案進行核查探討。此212份病案來自婦科50份，外科56份，內科65份，兒科41份。

2.方法。運用回顧分析的方法，對此212份存在不同問題的病案資料展開仔細的核查，尋找到所存在的問題，經探討制定出相關的解決對策。

二、結果

通過對212份存在不同問題的病案資料核查得出其主要問題體現(xiàn)在兩大點：（1）病案內容質量原因有129份（60.85%），其中頁面書寫凌亂18份，字跡潦草10份，病案修改30份，病程記載不標準46份，護理記載不標準21份，其他13份。（2）病案管理中存在問題有83份（39.15%），基中管控不嚴謹22份，歸檔不準時16份，借閱不規(guī)范20份，工作過失16份，詳情（見下表）。

病案管理中問題點明細情況

三、討論

1.就病案管理存在的問題的分析。通過此次核查探討病案管理所存在的問題，主要表現(xiàn)在內容質量原因及病案管理問題兩大方面，內容質量原因包含頁面書寫凌亂、字跡潦草、病案的修改、病程記載不標準、護理記載不標準等；病案管理的問題包含管控不嚴謹、歸檔不準時、借閱不規(guī)范、工作過失等。經過細致入微的分析探討這些問題，總結出問題產生的根本原因有以下因素：（1）病案管控意識淡薄。相關領導不夠重視，認為此項工作技術含量低、輕松而配備的設施和人員不充分，沒有完整的管理制度，病案管控意識十分淡薄。部分工作人員忽略了病案的緊要性，認為可以從會診或病人身上獲取，致使他們對病案的管理疏忽無所謂，出現(xiàn)不及時填寫病案、拷貝病程記錄資料等情況，很在程度的影響了醫(yī)院的工作成效。（2）無完善的病案管理制度。落實完善的管理制度困難，部份制度盡管落實了也沒有起到相關的作用，如書寫凌亂、字跡潦草的一份病案扣除10～20元獎金，懲罰力度太小工作人員無所謂。此外，還存在復印病案、借閱、查閱管控不到位的情況，致使工作保密性也相應較差。（3）病案管控設施配置問題。二維碼、運用光盤存儲、微縮技術等無先進技術設備欠缺，針對現(xiàn)有的設備配置部門與部門之間不平衡，影響了管理工作的有效開展。（4）管理人員的技能欠缺。有的管理人員欠缺信息技術知識，計算機操作不熟練，導致數據出現(xiàn)問題。還有人員專業(yè)不相符未經培訓就上崗，無法有效地開展分類管理，輔助治療。

2.就所存在問題采取的對策。對于病案管理中所發(fā)現(xiàn)的問題，通過探討決定按以下方法進行強化管理，便于提高病案管理的質量。（1）對病案管控意識進行培訓。增加醫(yī)院全體人員對病案管理的認知，了解病案管理工作的重要性，所有病案的數據統(tǒng)計對醫(yī)院各部門和衛(wèi)生部門存在的主要參照作用，還能為醫(yī)學科研工作提供完善可靠的資料。醫(yī)院高層領導還可依據完善的病案資料通過治療人數，費用等情況分析整體經營狀況，隨時依據實際狀況作出改善。病案對于患者來說也是十分重要的，它是醫(yī)療事故、評殘、工傷鑒定的重要憑證。多數健康意識強的病患還會保留病歷為健康檔案，便于隨時注意自身的健康狀態(tài)，也可作為后期就診提供的重要依據，病案也是能否參加重在醫(yī)療保險的重要憑證。隨著人們的法律和自我保護意識加強，病案工作量也在不斷增加，對病案管理重要性的培訓是提高病案管理質量的基本需求。（2）建立完善的相關病案管理制度。為加強病案管理人員的責任心，簽署工作職責協(xié)議，對工作進行分工，將分類、整理、編制、借閱及檢查病案質量等分工明確責任落實到人。針對書寫不全、字跡潦草或經修改的病案，管理人員需拒收并返回原科室醫(yī)務人員進行更正，隨時與醫(yī)務人員密切聯(lián)系，不明確的地方要及時請教醫(yī)生，在提交病案前核查處理好所有存在的問題，確保病案質量。各科室安排專業(yè)的人員對當天整理好的病案進行復查審核，發(fā)現(xiàn)問題及時通知管理人員處理更正，確保病案上架前無重大錯誤出現(xiàn)。病患出院后應及時正確地進行病案復印，最快地將病案歸檔，同時會對病患的理賠和報銷等帶來很大的便利，使醫(yī)院工作質量得到整體提升。（3）加強病案管控設施配置。增加二維碼、運用光盤存儲、微縮技術等設施并進行合理的分配，對其設施還需做到定期維護檢修、及時更新數據以確保其正常運行。（4）管理人員的技能管控。進行嚴格的選拔招聘，定期多方面技能培訓，每年安排1—2名優(yōu)秀病案管理人員外出學習病案管理方法和醫(yī)學教育知識，病案管理工作人員還應了解掌握基本的醫(yī)學知識、熟練地操作計算機軟件使病案管理達到信息化，常識和技能的提升不只是對管理人員的要求，從而也是體現(xiàn)管理人員完成工作的意識。

根據以上的核查與探討，病案管理在醫(yī)院工作中十分重要。從最原始的紙檔病案到現(xiàn)如今的條碼自動識別、光盤技術、微縮技術等高科技信息技術，反映了病案管理工作持續(xù)進步和發(fā)展的趨勢。通過持續(xù)的改進制度和探索，今后的病案管理工作必定會更加規(guī)范和完美。

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