復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)后殘余心血管病變的介入治療研究分析

占平　張升雁

[摘要]目的探討復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)后殘余心血管病變介入治療的應(yīng)用價(jià)值。方法研究對(duì)象為方便選取該院2013年1月-2017年6月收治的復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)后殘余心血管病變患者31例，根據(jù)具體情況分別行血管及心內(nèi)缺損封堵術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)和體肺側(cè)支血管栓塞術(shù)。觀察介入治療前后患者的心電活動(dòng)情況、血氧飽和度、心臟結(jié)構(gòu)、搏動(dòng)和血液流動(dòng)等指標(biāo)的變化。結(jié)果實(shí)施封堵術(shù)的12例患者治療后僅1例仍有殘余分流，其余11例均無殘余分流；實(shí)施支架置入術(shù)和球囊形成術(shù)的4例患者治療前后平均狹窄處壓差從（53.8±18.2）mmHg降低到（16.5±7.1）mmHg，狹窄處直徑從（5.9±2.4）mm增加到（11.2±4.3）mm，上述兩項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)施體肺側(cè)支血管栓塞術(shù)的15例患者有1例死亡，其余14例均康復(fù)，且治療前后平均血氧飽和度從（74.2±8.1）%降低到（61.5±5.4）%，術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論介入治療對(duì)復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)后殘余心血管病變有良好的治療效果，可以有效改善患者的心肺功能，避免二次手術(shù)。

[關(guān)鍵詞]復(fù)雜先天性心臟病；心血管病變；介入治療

[中圖分類號(hào)]R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-0742（2017）10（a）-0110-03

先天性心臟病為胎兒期心血管發(fā)育畸形，是最常見的新生兒先天性疾病之一，在我國先天性心臟病在活產(chǎn)兒中發(fā)病率高達(dá)0.8%～1.2%，是造成新生兒和嬰幼兒死亡最主要的原因之一。少數(shù)患者有自愈的機(jī)會(huì)，大多數(shù)則需要接受手術(shù)治療，盡早手術(shù)對(duì)提高患者的存活率，減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生，以及改善日后生長(zhǎng)發(fā)育都有十分積極的作用。部分患者在手術(shù)后仍有心血管病變殘留，該文對(duì)2013年1月-2017年6月在該院接受治療的31例復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)后殘余心血管病變的介入治療進(jìn)行了研究和探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)為：①所有患者經(jīng)體格檢查、心電圖或心臟彩超檢查確診為先天性心臟病。②患者經(jīng)過手術(shù)治療后仍有殘余的心血管病變。③符合介入治療適應(yīng)證，且患者本人或家屬同意接受介入治療。④患者或家屬自愿參與研究，并簽署知情同意書。研究對(duì)象為方便選取該院收治的復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)后殘余心血管病變患者共31例，包括男22例，女9例，年齡8個(gè)月-32歲，平均年齡（16.5±6.3）歲，體重7.8～57.3kg，平均體重（23.4±11.2）kg。其中包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）、房間隔缺損（ASD）或室間隔缺損（VSD）封堵術(shù)12例，肺動(dòng)脈分支狹窄支架置入術(shù)或球囊成形術(shù)4例，體肺側(cè)支血管栓塞術(shù)15例。

1.2方法

1.2.1血管及心內(nèi)缺損封堵術(shù) 先對(duì)患者實(shí)施左、右心導(dǎo)管檢查術(shù)和動(dòng)脈造影術(shù)，經(jīng)股動(dòng)、靜脈穿刺，將導(dǎo)管送至左右心房、心室，主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、上下腔靜脈、肺靜脈等處，分別測(cè)量壓力、肺循環(huán)阻力、血氧飽和度等指標(biāo)，并計(jì)算血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。再行造影術(shù)，檢查心腔及心血管的形態(tài)、缺損的形態(tài)、程度，瓣膜狹窄、關(guān)閉不全的程度，并根據(jù)情況選擇合適的封堵器，將其送入適宜的位置，當(dāng)造影顯示無殘余分流時(shí)，釋放封堵器，如封堵不滿意，可以調(diào)整封堵器的位置或更換封堵器。

1.2.2支架置入術(shù)和球囊形成術(shù) 經(jīng)頸靜脈或股靜脈穿刺入路，將導(dǎo)管送入，行右心導(dǎo)管檢查，測(cè)量肺動(dòng)脈壓力、血氧飽和度、心排血量，再行右心室造影，根據(jù)需要選擇是否行肺動(dòng)脈造影。將豬尾導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈，測(cè)量左心室及主動(dòng)脈壓力、血氧飽和度，再行左心室造影。用擴(kuò)張器擴(kuò)張狹窄部位，并放人支架或球囊，再次進(jìn)行左右心導(dǎo)管檢查，以檢驗(yàn)擴(kuò)張效果。

1.2.3體肺側(cè)支血管栓塞術(shù) 先對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)脈和心室造影，以及體肺側(cè)支血管選擇性造影，了解體肺側(cè)支血管的起源、分布、與固有肺動(dòng)脈的關(guān)系以及血供等情況。將導(dǎo)管送入側(cè)支血管，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的輸送管道，反復(fù)以手推的方式注入對(duì)比劑，確定最適宜的位置后，放入彈簧圈或血管塞。栓塞前后需監(jiān)測(cè)股動(dòng)脈血氧飽和度。

1.3觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括患者的癥狀及體征、心電活動(dòng)情況、血氧飽和度、心臟結(jié)構(gòu)、搏動(dòng)和血液流動(dòng)情況等。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1血管及心內(nèi)缺損封堵術(shù)治療效果

12例實(shí)施封堵術(shù)的患者均一次性成功，術(shù)中心電監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)三度房室傳到阻滯等現(xiàn)象，未出現(xiàn)病死情況，治療造影結(jié)果顯示1例有微量殘余分流，其余11例均無殘余分流。

2.2支架置入術(shù)和球囊形成術(shù)治療結(jié)果

4例患者治療前后平均狹窄處壓差明顯降低，平均狹窄處直徑明顯增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3體肺側(cè)支血管栓塞術(shù)治療結(jié)果

共對(duì)27支側(cè)支血管進(jìn)行了栓塞治療，其中21支血管屬完全栓塞，6支術(shù)后仍有少量殘余分流，屬部分栓塞。術(shù)后1例患者因呼吸循環(huán)衰竭死亡，其余14例康復(fù)出院。治療前和治療后平均血氧飽和度明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

先天性心臟病是臨床常見的先天性疾病之一，具有發(fā)病率、死亡率高的特點(diǎn)，對(duì)兒童的身心健康和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響，且近幾年發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì)。該疾病的致病因素目前尚不明確，但有資料表明可能與藥物、飲食習(xí)慣、病毒感染、環(huán)境污染、射線輻射、噪聲污染等因素有關(guān)。外科手術(shù)是治療復(fù)雜先天性心臟病的傳統(tǒng)方法，但部分患者經(jīng)手術(shù)治療后仍達(dá)不到根治的效果。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，復(fù)雜先天性心臟病的治療模式也隨之發(fā)生變化，介入術(shù)正在被逐漸廣泛地應(yīng)用于復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)后殘余心血管病變的治療中。先天性心臟病主要有房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）、法洛四聯(lián)癥（TOF）、肺動(dòng)脈狹窄（PS）、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等。其診斷主要依靠體格檢查、詢問病史、X線胸片檢查、心電圖檢查、超聲心動(dòng)圖、心血管造影檢查、心臟導(dǎo)管檢查等手段。臨床常用的介入治療方法有：①血管及心內(nèi)缺損封堵術(shù)，包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)、房間隔缺損與室間隔缺損封堵術(shù)等。②經(jīng)皮球囊瓣膜及血管狹窄擴(kuò)張成形術(shù)，包括經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣狹窄成形術(shù)（PBPV）和經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣狹窄成形術(shù)（PBAV）。③球囊房間隔造口術(shù)。

介入治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。合理的延續(xù)性護(hù)理對(duì)患兒的恢復(fù)、減少并發(fā)癥有十分重要的作用。延續(xù)護(hù)理的措施包括：①術(shù)前對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行情緒安撫，以減少焦慮、緊張、恐懼等心理，提高患兒的依從l生。②做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括訓(xùn)練床上大小便、禁水禁食、以及交叉配血試驗(yàn)、碘過敏試驗(yàn)、藥敏試驗(yàn)等檢查。③術(shù)中生命體征檢測(cè)：檢測(cè)并記錄患者的心率、呼吸、體溫、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。④術(shù)后護(hù)理：包括防止穿刺部位出血、腫脹，觀察穿刺側(cè)肢體皮膚顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)情況及有無出血、血腫。密切檢測(cè)心電及血壓情況。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)煩躁、血尿、紫紺、皮膚黏膜出血，應(yīng)檢查封堵器是否脫落或移位。

該次研究對(duì)12例患者實(shí)施了封堵術(shù)治療，治療后僅1例仍有殘余分流，其余均無殘余分流；實(shí)施支架置入術(shù)和球囊形成術(shù)的4例患者治療前后狹窄處壓差明從（53.8±18.2）mmHg降低到（16.5±7.1）mmHg，狹窄處直徑從（5.9±2.4）mln提高到（11.2±4.3）mm，治療前后變化明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；15例實(shí)施體肺側(cè)支血管栓塞術(shù)患者有1例死亡，其余均康復(fù)，且平均血氧飽和度從術(shù)前的（74.2±8.1）%降低到（61.5±5.4）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。國內(nèi)一些學(xué)者的研究結(jié)果顯示實(shí)施球囊形成術(shù)及支架置入術(shù)后患者狹窄處壓力差降低范圍在20～56mmHg之間。

綜上所述，介入治療對(duì)復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)后殘余心血管病具有良好的療效，可以明顯改善心功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

（收稿日期：2017-07-09）