酒精性肝病的藥物治療靶點

常彬霞，田 輝，薛 蘭，鄒正升

慢性酒精消耗是世界范圍內(nèi)慢性肝病的一個主要致病原因，可引起酒精性脂肪肝、酒精性脂肪性肝炎、肝纖維化以及肝硬化等一系列疾病。95%的重度飲酒者會發(fā)展至脂肪肝，其中20%～40%可能發(fā)展至酒精性脂肪性肝炎和肝硬化。經(jīng)過50余年的廣泛研究，酒精性肝?。╝lcoholic liver disease,ALD）的細(xì)胞和分子機制仍不十分清楚，并且目前尚無FDA批準(zhǔn)的治療方法[1]。本文簡要的討論了幾種從ALD患者和動物模型中發(fā)現(xiàn)的藥物治療靶點，并主要闡述了近期動物模型中關(guān)于激素和肝臟保護(hù)性細(xì)胞因子IL-22的研究。

1 ALD的炎癥靶點

酒精是一種主要由肝細(xì)胞代謝的肝毒素，代謝過程中伴隨著導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷和炎癥（如中性粒細(xì)胞浸潤）的氧化應(yīng)激反應(yīng)。因此，炎癥可能不是酒精性肝炎（alcoholic hepatitis,AH）肝細(xì)胞損傷的主要原因，而是肝細(xì)胞壞死的一個結(jié)果，它不會進(jìn)一步加劇肝損傷，反而可能在促進(jìn)組織修復(fù)和治愈過程中發(fā)揮重要作用[1-2]。盡管炎癥在ALD的發(fā)病機制中作用不清，但作為AH的一個治療靶點已經(jīng)得到廣泛研究[2]。近年通過分析AH患者肝組織和酒精性肝損傷的動物模型，發(fā)現(xiàn)了幾種可能在控制肝臟炎癥中發(fā)揮重要作用的新治療靶點。其中一些靶點已經(jīng)在ClinicalTrials.gov中注冊了臨床試驗。

1.1 炎癥反應(yīng) 激素治療被歐洲肝臟研究學(xué)會和美國肝病研究學(xué)會的ALD指南推薦用于治療重癥AH。其能夠降低重癥AH患者的短期病死率，而對長期生存率無有益作用[3-7]。糖皮質(zhì)激素，如強的松，因其廣泛的抗炎作用，多年來被用于AH的治療，雖然效果仍存在爭議，但在緩解系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和改善重癥AH患者的短期生存率上發(fā)揮著有益的作用[3-8]。激素用于治療AH已經(jīng)50余年，但其如何影響肝臟疾病的發(fā)病機制及進(jìn)展尚未探究。研究者在一些AH患者中觀察到了自身免疫反應(yīng)，如果這些自身免疫反應(yīng)是AH肝損傷的主要原因，那么激素治療就可能是有效的[7]。因此，迫切須要發(fā)現(xiàn)引起AH肝細(xì)胞損傷的主要機制，為制定更有效的激素治療方案提供幫助。近年，Kwon等[9]研究表明激素治療能夠有效地阻止由注射伴刀豆球蛋白A或半乳糖神經(jīng)酰胺誘發(fā)的T/NKT細(xì)胞介導(dǎo)的肝炎，但加劇了由慢性酒精喂養(yǎng)加急性灌胃或注射四氯化碳（或酒精加四氯化碳）誘發(fā)的肝損傷。激素對于T/NKT細(xì)胞介導(dǎo)的肝炎有效是由于它減少了促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。雖然激素也能夠抑制小鼠由酒精或肝毒素誘發(fā)肝損傷的促炎癥反應(yīng)，但是激素治療能夠顯著減少中性粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的吞噬作用（如清除死亡肝細(xì)胞），抑制肝臟再生，從而導(dǎo)致激素在這些動物模型中的有害作用，許多AH患者激素治療無效亦可能與此有關(guān)。

1.2 趨化因子、趨化因子受體和粘附分子 Colemenero等[11]通過微陣列芯片分析AH患者肝組織，發(fā)現(xiàn)多種趨化因子、趨化因子受體和粘附分子的表達(dá)在AH患者的肝臟中上調(diào)。如肝臟表達(dá)的CXC趨化因子家族，包括IL-8和Gro-α，在AH患者中上升，并且與病死率、中性粒細(xì)胞浸潤和門脈高壓程度相關(guān)[10-11]。Chang等[12]在3 d和3個月高脂飲食喂養(yǎng)后急性酒精灌胃的小鼠模型研究中發(fā)現(xiàn)，與單純高脂飲食喂養(yǎng)的小鼠相比，高脂飲食喂養(yǎng)后急性酒精灌胃的小鼠肝臟表達(dá)的CXCL1顯著增加，肝臟中性粒細(xì)胞浸潤明顯，ALT、AST升高明顯[12]。CXC趨化因子可能在AH的促進(jìn)中性粒細(xì)胞浸潤中發(fā)揮重要作用。因此，能夠靶定CXC趨化因子和減少中性粒細(xì)胞浸潤的藥物有可能用于治療AH。

Bertola等[13]近年從慢性酒精喂養(yǎng)加急性灌胃的小鼠模型研究中發(fā)現(xiàn)，肝臟的E-選擇素表達(dá)上調(diào)10倍，而其他與中性粒細(xì)胞浸潤相關(guān)的粘附分子（如P-選擇素、細(xì)胞間粘附分子-1、血管細(xì)胞粘附分子-1）的表達(dá)輕度上調(diào)或下調(diào)。E-選擇素的基因消融能夠減輕慢性酒精喂養(yǎng)加急性灌胃誘發(fā)的肝臟中性粒細(xì)胞浸潤和肝損傷（轉(zhuǎn)氨酶升高），但是不影響脂肪變性。通過實時定量PCR發(fā)現(xiàn)，與正常肝臟相比，酒精性脂肪肝患者肝臟表達(dá)E-選擇素明顯上調(diào)，而酒精性肝硬化患者卻并非如此。單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein 1,MCP-1）的基因消融能夠抑制小鼠酒精性肝損傷模型中促炎因子以及與脂肪酸氧化相關(guān)基因的表達(dá)[14]，表明MCP-1拮抗劑有可能用于治療AH。

1.3 骨橋蛋白 骨橋蛋白是一種與肝損傷、炎癥和纖維增生的發(fā)病機制相關(guān)的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白[15-16]。AH患者肝臟表達(dá)骨橋蛋白顯著上升，并且與中性粒細(xì)胞浸潤和疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。干擾骨橋蛋白基因能夠減輕慢性酒精喂養(yǎng)加急性灌胃小鼠模型中的肝損傷和炎癥[17]。然而，一項研究表明骨橋蛋白基因敲除小鼠在慢性酒精喂養(yǎng)或慢性酒精喂養(yǎng)加急性灌胃后，肝損傷無明顯變化或輕度增加[18]。此外，骨橋蛋白的基因消融并未影響通過胃內(nèi)酒精喂養(yǎng)加多次急性灌胃誘發(fā)的嚴(yán)重酒精性肝損傷模型的肝損傷[19]。這表明骨橋蛋白可能在早期而非嚴(yán)重的ALD的發(fā)病機制中發(fā)揮作用，阻滯骨橋蛋白在嚴(yán)重ALD的治療中可能無效。

1.4 腸道菌群、內(nèi)毒素和TNF通路 ALD患者的內(nèi)毒素脂多糖（lipopolysaccharide,LPS）水平升高。在 Kupffer細(xì)胞中，LPS與Toll樣受體4（Toll-like receptor,TLR4）結(jié)合激活髓樣分化因子88（myeloid differentiation factor 88,MyD88） 依 賴 的（TRIF/IRF3）信號通路，產(chǎn)生氧化應(yīng)激和炎性細(xì)胞因子，如TNF-α，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。動物模型研究亦表明，腸道菌群、LPS和TNF通路有助于小鼠慢性ALD早期的炎癥和發(fā)病[20-22]。益生菌、LPS和TNF 通路的拮抗劑也可能成為 ALD 患者的治療靶點。一項安慰劑與對照試驗表明，非吸收抗生素利福西明可以調(diào)整腸道菌群，防止患者發(fā)生肝性腦病[23]。

1.5 補體 酒精可以激活補體 C3、C5 進(jìn)而激活Kupffer細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α 和誘導(dǎo)肝細(xì)胞損傷[24]。補體系統(tǒng)的激活是在小鼠模型中酒精誘導(dǎo)肝損傷的重要步驟[24]。因此無論是阻斷補體的激活還是通過提高補體系統(tǒng)負(fù)調(diào)節(jié)因子的活性都可能對ALD患者的治療有效。

1.6 IL-1抑制劑 在ALD患者中，長期酗酒會刺激LPS的生成，進(jìn)而激活TLR4介導(dǎo)的Kupffer細(xì)胞活化，激活的Kupffer細(xì)胞會釋放多種促炎因子，其中最重要的是IL-1，從而導(dǎo)致單純脂肪肝向肝炎發(fā)展。另外，IL-1刺激肝星狀細(xì)胞的活化并大量分泌細(xì)胞外基質(zhì)，推動肝炎向肝纖維化甚至肝硬化發(fā)展[25]。這暗示著IL-1抑制劑對ALD的治療潛力。因其藥物安全性好和不良反應(yīng)發(fā)生率低，有幾種IL-1抑制劑已經(jīng)被批準(zhǔn)用于治療幾種類型的炎癥性疾病，其中一些已經(jīng)或即將在ClinicalTrials.gov中注冊臨床試驗用于治療AH。

2 AH的肝臟保護(hù)性靶點

ALD不僅僅與肝細(xì)胞的損傷相關(guān)，因為肝臟祖細(xì)胞聚集，ALD也與肝臟再生受損相關(guān)[26-27]。因此，應(yīng)用一些肝細(xì)胞保護(hù)劑治療ALD以防止肝細(xì)胞受損、促進(jìn)肝細(xì)胞再生可能很重要。Gao等[28]研究表明，IL-6的治療可以減輕酒精性脂肪肝以及通過肝臟STAT3激活的肝損傷。但是因為IL-6受體的廣泛表達(dá)，導(dǎo)致IL-6存在很多潛在不良反應(yīng)，使得其在ALD的治療上受到限制。Kong等[29]既往研究表明，IL-22也能夠像IL-6一樣誘導(dǎo)肝細(xì)胞STAT3的激活，但是因為IL-22受體的表達(dá)受限，使得其對肝臟有很多有益的作用，而不良反應(yīng)較少。這也提示IL-22有治療ALD的潛力。此外，細(xì)胞死亡抑制劑可作為細(xì)胞保護(hù)性藥物用于ALD的治療[36-37]。

2.1 IL-22 IL-22主要由活化的Th17細(xì)胞、γδT細(xì)胞和Th22細(xì)胞產(chǎn)生，其受體主要分布于內(nèi)皮細(xì)胞，而在免疫細(xì)胞不表達(dá)。因此，IL-22不直接影響免疫細(xì)胞，它的靶點主要是包括肝細(xì)胞在內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞。IL-22在保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞受損，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)中發(fā)揮重要作用。既往研究表明，IL-22的治療對肝臟有很多有益的影響，如減輕肝細(xì)胞損傷、促進(jìn)肝細(xì)胞再生以及減輕肝纖維化等。細(xì)菌感染和腎損傷常見于重癥AH患者，與其死亡密切相關(guān)[29-32]。然而，IL-22的治療能夠有效的抑制細(xì)菌感染[33]，減輕腎損傷[34]。最為重要的是，IL-22的受體僅表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞（如肝細(xì)胞和肝祖細(xì)胞）和肝星狀細(xì)胞，所以IL-22治療AH的不良反應(yīng)很少。盡管一些研究表明，IL-22能夠促進(jìn)肝癌細(xì)胞的增殖和生存[32，36]，但是表達(dá)高水平IL-22的轉(zhuǎn)基因小鼠卻并未發(fā)生腫瘤，這就表明IL-22不會觸發(fā)肝癌的發(fā)生[35]。因此，IL-22可安全地用于沒有肝癌的AH患者，慎用于肝硬化患者，禁用于肝癌患者。目前IL-22在健康志愿者中進(jìn)行的I期臨床試驗已經(jīng)完成，正在重癥AH和急性肝衰竭患者中進(jìn)行Ib期臨床試驗。

2.2 壞死性凋亡抑制劑 肝細(xì)胞凋亡與慢性ALD的發(fā)病有關(guān)[36]，細(xì)胞凋亡蛋白酶抑制劑已經(jīng)在ClinicalTrials.gov中注冊臨床試驗。近年一項研究表明，細(xì)胞色素P4502E1依賴性的RIP3表達(dá)在誘導(dǎo)酒精喂養(yǎng)小鼠的肝細(xì)胞壞死中發(fā)揮重要作用[37]。這就意味著，對于ALD的治療來說，干擾壞死性凋亡通路可能比抑制凋亡更有效。

近10年來的研究發(fā)現(xiàn)，許多炎癥調(diào)節(jié)因子在誘導(dǎo)輕癥酒精性肝損傷的嚙齒類動物模型的肝損傷和炎癥中發(fā)揮重要作用，并且與重癥AH患者的死亡和預(yù)后相關(guān)[1]。這些調(diào)節(jié)因子可能協(xié)同或疊加地促進(jìn)ALD的炎癥反應(yīng)。盡管存在爭議，免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素仍將繼續(xù)用于重癥AH患者的治療。糖皮質(zhì)激素治療的主要不良反應(yīng)是抑制肝臟再生和誘發(fā)細(xì)菌感染，而IL-22的治療可以抑制細(xì)菌感染。因此，IL-22聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療重癥AH患者的臨床試驗是有一定前景的。

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