某綜合醫(yī)院嚴(yán)格實施多重耐藥菌管理綜合干預(yù)措施1年效果觀察

陳 菲，戚少云，馮文婷

細(xì)菌耐藥是當(dāng)今世界最緊迫的公共衛(wèi)生問題之一，美國和我國分別在2015年和2016年都針對細(xì)菌耐藥制定了國家層面的行動計劃[1-2]。多重耐藥菌指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，多重耐藥也包括泛耐藥和全耐藥[3]。泛耐藥只對1～2類抗菌藥物敏感，全耐藥對所有抗菌藥物種類中的所有藥物均不敏感。多重耐藥菌感染已成為影響醫(yī)療機構(gòu)中患者安全的重要因素，因此多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施的落實顯得尤為重要。

2011年原衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，我院自文件下發(fā)后逐漸推行多重耐藥菌管理綜合干預(yù)措施，于2014年1月開始對上述措施進(jìn)行調(diào)查，并統(tǒng)計落實情況、多重耐藥菌檢出率和醫(yī)院感染率。但多重耐藥菌檢出率和醫(yī)院感染率無明顯下降，2014年耐碳青霉烯類鮑曼不動桿 菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii,CRAB）醫(yī)院感染率為0.103%，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae,CRKP）醫(yī)院感染率為0.018%。我院自2014年12月31日開始全面實施多重耐藥菌管理綜合干預(yù)措施，實施1年后明顯降低了多重耐藥菌醫(yī)院感染率，現(xiàn)將實施措施以及效果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 對象 對象為2014年1月1日—2015年12月31日期間安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安市人民醫(yī)院所有住院患者。

1.2 方法 調(diào)查各項多重耐藥菌預(yù)防控制措施執(zhí)行情況，多重耐藥菌檢出率和多重耐藥菌醫(yī)院感染例次率的變化情況。

具體包括：全年抗菌藥物使用率、全院總抗菌藥物使用強度、微生物標(biāo)本送檢率、手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生正確率。按照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》中的規(guī)定，選擇常見的多重耐藥菌納入管理，分別是：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（vancomycinresistant Enterococcus,VRE）、產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺 酶（extended-spectrum β-lactamase,ESBLs） 大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯類大腸埃希菌（carbapenem-resistant Escherichia coli,CREC）、CRKP、CRAB和耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa,CRPA）。對檢出有多重耐藥菌感染或定植的住院患者，分別統(tǒng)計2014年和2015年全年病房預(yù)防控制措施落實率、多重耐藥菌檢出率及多重耐藥菌醫(yī)院感染率。

1.2.1 多重耐藥菌多部門聯(lián)合監(jiān)測 臨床醫(yī)師主動送檢標(biāo)本，微生物實驗室常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，并通過全自動細(xì)菌鑒定藥物敏感（藥敏）分析儀VITEK COMPACT 2（法國梅里埃公司）和紙片擴散法（Kirby-Bauer法）進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏分析。檢出多重耐藥菌后及時通知臨床科室，同時正常發(fā)放報告單。醫(yī)院感染管理專職人員每日從醫(yī)院實驗室信息管理系統(tǒng)查詢檢出的多重耐藥菌。

1.2.2 多重耐藥菌管理綜合干預(yù)措施 2014年12月—2015年12月在全院采取多重耐藥菌管理綜合干預(yù)措施。①加強全院多重耐藥菌知識宣傳與培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括多重耐藥菌的定義、多重耐藥菌的危害、感染與定植的判斷方法、預(yù)防控制措施、手衛(wèi)生、多重耐藥菌相關(guān)規(guī)范文件。院級培訓(xùn)采取集中培訓(xùn)的方式，對象為各科室醫(yī)院感染管理小組成員及新進(jìn)職工，每年1次。科級培訓(xùn)由醫(yī)院感染管理小組成員組織科室人員進(jìn)行科內(nèi)培訓(xùn)，每年1次。②制定多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度，多重耐藥菌按“危急值”流程管理。③督促臨床落實預(yù)防控制措施：患者安置符合隔離要求，及時下達(dá)“接觸隔離”醫(yī)囑，病房門口或床旁放置接觸隔離標(biāo)識，完善手衛(wèi)生設(shè)施，正確使用防護(hù)用品（在合適的時機選擇隔離衣、面罩、手套、防護(hù)口罩等防護(hù)用品），患者生活垃圾按醫(yī)療垃圾處理，加強病房環(huán)境清潔消毒，提高微生物標(biāo)本送檢率，降低抗菌藥物使用率及使用強度以促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，聽診器等可專用物品專人專用等。預(yù)防控制措施督查情況納入績效考核。④采取直接觀察的方式統(tǒng)計全院職工手衛(wèi)生依從率和手衛(wèi)生正確率，結(jié)果納入績效考核。⑤定期向全院職工公布細(xì)菌耐藥情況和多重耐藥菌檢出情況。

1.2.3 督查方式 醫(yī)院感染管理專職人員對每日檢出的多重耐藥菌進(jìn)行登記，排除重復(fù)菌株（同一患者的相同標(biāo)本分離出的相同菌株）。通過查詢醫(yī)生工作站系統(tǒng)，查看每例多重耐藥菌是否下達(dá)“接觸隔離”醫(yī)囑。制作多重耐藥菌預(yù)防控制措施督查表，定期到病區(qū)督查預(yù)防控制措施落實情況并記錄，向科室反饋督查情況。

1.2.4 多重耐藥菌醫(yī)院感染病例的確認(rèn)方法按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[4]，醫(yī)院感染定義為住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。臨床醫(yī)師通過醫(yī)院感染管理軟件上報多重耐藥菌醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染管理專職人員進(jìn)行審核；未報告醫(yī)院感染的多重耐藥菌的病例由醫(yī)院感染管理專職人員逐一判斷，如存在醫(yī)院感染漏報，及時通知臨床醫(yī)師，溝通確認(rèn)后補報并納入績效考核。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 多重耐藥菌預(yù)防控制措施落實情況 對2014年和2015年全年多重耐藥菌感染患者病房預(yù)防控制措施落實情況進(jìn)行統(tǒng)計，病房預(yù)防控制措施落實率（%）=（實際落實次數(shù)/應(yīng)落實次數(shù)）×100%。隔離標(biāo)識放置率、手衛(wèi)生設(shè)施落實率、生活垃圾正確處置率均有上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。隔離醫(yī)囑下達(dá)率、環(huán)境清潔消毒落實率、物品專用落實率有所上升，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。結(jié)果見表1。

表1 2014—2015年多重耐藥菌預(yù)防控制措施落實情況對比Table 1 Comparison of the prevention and control measures for multidrug-resistant bacteria in 2014 with those in 2015

手衛(wèi)生依從率=（實際執(zhí)行次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行次數(shù)）×100%，手衛(wèi)生正確率=（正確操作次數(shù)/操作次數(shù)）×100%。本文的手衛(wèi)生依從率數(shù)據(jù)，由直接觀察各病區(qū)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況得出，未特別觀察安置多重耐藥菌患者病房的手衛(wèi)生情況。與2014年的數(shù)據(jù)相比較，2015年手衛(wèi)生依從率下降、手衛(wèi)生正確率上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。結(jié)果見表2。

表2 2014—2015年手衛(wèi)生依從率和正確率對比Table 2 Comparison of hand hygiene compliance rate and hand hygiene accuracy rate in 2014 with those in 2015

抗菌藥物使用率=[出院患者中使用抗菌藥物（全身給藥）人數(shù)/同期出院患者人數(shù)]×100%。治療性使用抗菌藥物微生物標(biāo)本送檢率=（治療性使用抗菌藥物細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢病例數(shù)/同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)）×100%。與2014年數(shù)據(jù)相比，2015年抗菌藥物使用率下降，治療性使用抗菌藥物、治療性使用限制級和特殊級抗菌藥物的微生物送檢率均上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)果見表3。

抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量[累計成人限定日劑量（defined daily dose,DDD）數(shù)]×100/（同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)），計算結(jié)果的單位為DDDs/100人天。全院總抗菌藥物使用強度為每種抗菌藥物使用強度的總和。2015年全院總抗菌藥物使用強度為50.66 DDDs/100人天，較2014年45.17 DDDs/100人天略有升高。

2.2 多重耐藥菌檢出率 多重耐藥菌檢出率=（多重耐藥菌檢出菌株數(shù)/同期該病原體檢出菌株總 數(shù)）×100%。2014、2015年 CRAB、MRSA、CREC、產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率基本持平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。CRPA、CRKP的檢出率明顯下降、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率有所上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)果見表4。

2.3 多重耐藥菌醫(yī)院感染例次率比較 多重耐藥菌醫(yī)院感染例次率=（多重耐藥菌感染例次數(shù)/同期出院患者數(shù)）×100%。CRKP和產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染例次率2年對比均有下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；CRAB、CRPA醫(yī)院感染例次率有所下降，MRSA、產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌醫(yī)院感染例次率有所上升，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。結(jié)果見表5。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，在病區(qū)中放置隔離標(biāo)識，完善手衛(wèi)生設(shè)施，正確處置患者生活垃圾，降低抗菌藥物使用率，提高治療性使用抗菌藥物的微生物標(biāo)本送檢率，有助于降低多重耐藥菌檢出率和多重耐藥菌醫(yī)院感染率。CRPA、CRKP的檢出率由16.31%、6.99%下降至9.63%、2.44%；CRKP、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染發(fā)生率由0.018%、0.041%下降至0.003%、0.022%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。有研究對落實預(yù)防控制措施降低多重耐藥菌醫(yī)院感染率的效果進(jìn)行了分析，得出有效落實預(yù)防控制措施可以降低多重耐藥菌醫(yī)院感染率的結(jié)論[5-7]，與本文的研究結(jié)果一致。

手衛(wèi)生設(shè)施完善便于醫(yī)務(wù)人員在工作中執(zhí)行手衛(wèi)生，提高手衛(wèi)生依從率。本研究發(fā)現(xiàn)與2014年數(shù)據(jù)比較，2015年手衛(wèi)生依從率下降、手衛(wèi)生正確率上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究指出提高手衛(wèi)生依從性，可以有效降低ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)病率[8]。

接觸隔離標(biāo)識須要放置在醒目的位置，用于提醒所有醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行預(yù)防控制措施。尤其在進(jìn)行可能發(fā)生體液播散的操作時，提醒醫(yī)務(wù)人員選擇合適的防護(hù)用品，執(zhí)行手衛(wèi)生。其次在病房環(huán)境清潔時，用于提醒保潔人員增加清潔消毒頻次和使用合理的消毒液濃度。本文中環(huán)境清潔消毒落實率2年對比無差異，但有研究提示加強高頻接觸表面的清潔消毒，能有效控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)傳播，降低MRSA、CRKP、CRAB的檢出率[9]。多重耐藥菌感染/定植患者的生活垃圾按醫(yī)療垃圾處置，可以有效避免多重耐藥菌在環(huán)境中播散。

表3 2014—2015年抗菌藥物使用率及微生物標(biāo)本送檢率對比Table3 Comparison of the usage rate of antibiotics and the microbiology specimen submission rate in 2014 with those in 2015

表4 2014—2015年多重耐藥菌檢出率對比Table 4 Comparison of the detection rate of multidrug-resistant bacteria in 2014 with that in 2015

表5 2014—2015年多重耐藥菌醫(yī)院感染例次率對比Table5 Comparison of the affected case number of nosocomial infections caused by multidrug-resistant bacteria in 2014with that in 2015

提高治療性使用抗菌藥物的微生物標(biāo)本送檢率，促使臨床醫(yī)師治療細(xì)菌感染時，根據(jù)藥敏情況選擇抗菌藥物，規(guī)范抗菌藥物的使用，可以縮短抗菌藥物的使用時間[10]，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。本文通過加強抗菌藥物管理，2015年較2014年相比抗菌藥物使用率降低、使用抗菌藥物的微生物標(biāo)本送檢率上升，但全院總抗菌藥物使用強度略有上升。原因可能是抗菌藥物使用強度的變化與抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用日劑量、療程、是否聯(lián)合用藥、出院是否帶抗菌藥物等因素有關(guān)，須繼續(xù)加強管理。

近年來耐碳青霉烯類腸桿菌在感染標(biāo)本中的檢出率呈明顯上升趨勢，且耐藥性嚴(yán)重，尤其CRKP導(dǎo)致的醫(yī)院感染已引起國內(nèi)外專家的重視[11-13]。本文可以看出2015年肺炎克雷伯菌2種耐藥類型的醫(yī)院感染率均較2014年下降，但具體是某種干預(yù)措施起主要作用，還是多種干預(yù)措施的協(xié)同效果，有待進(jìn)行前瞻性深入研究。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率上升，但醫(yī)院感染率下降，須要關(guān)注社區(qū)感染/定植多重耐藥菌的產(chǎn)生。劉萍等[14]也提出須要加強社區(qū)多重耐藥菌的監(jiān)管，合理使用抗菌藥物。畜牧業(yè)抗菌藥物的濫用，抗生素殘渣對環(huán)境的污染，都在促進(jìn)細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生。

2015年以后我院繼續(xù)嚴(yán)格實施多重耐藥菌管理綜合干預(yù)措施，2016—2017年我院不定時抽查隔離醫(yī)囑下達(dá)率，隔離標(biāo)識放置率，手衛(wèi)生設(shè)施落實率，抗菌藥物使用率，治療性使用抗菌藥物微生物送檢率等，與2015年相比，抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度均下降，治療性使用抗菌藥物微生物送檢率提高，其余數(shù)值波動不大，達(dá)到了實施多重耐藥菌管理綜合干預(yù)措施的目標(biāo)，所以我院不再對2016、2017年進(jìn)行全面檢測和統(tǒng)計分析。

總之，遏制細(xì)菌耐藥、降低多重耐藥菌檢出率及多重耐藥菌醫(yī)院感染率需要在醫(yī)院內(nèi)落實綜合干預(yù)措施，進(jìn)行多學(xué)科合力協(xié)作，更需要將關(guān)口前移及全社會共同參與合理使用抗菌藥物的管理，以有效的抵制細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生、發(fā)展及擴散。

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