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    HIV感染并骨髓增生異常綜合征1例

    2018-05-09 09:58:31劉恒麗閔海燕張雙梅
    傳染病信息 2018年2期
    關鍵詞:骨髓細胞單核細胞白血病

    劉恒麗,李 俠,王 麗,閔海燕,張雙梅

    骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome,MDS)是一組起源于造血干細胞的惡性克隆性疾病,以骨髓發(fā)育異常和無效造血為特點,臨床上以單系或多系血細胞減少為表現(xiàn),晚期多進展為造血功能衰竭或轉為白血病[1]。

    HIV感染可引起貧血,粒細胞、淋巴細胞和血小板減少等血液系統(tǒng)異常[2]。HIV/AIDS患者出現(xiàn)貧血可以有多種原因:機會性感染、腫瘤、營養(yǎng)不良、失血、藥物及血液系統(tǒng)疾病等[3]。

    HIV/AIDS合并MDS患者較為少見。云南省傳染病專科醫(yī)院云南省艾滋病關愛中心感染科收治1 例HIV感染合并MDS患者,現(xiàn)報告如下。

    1 病歷報告

    1.1 病史及查體 患者,女,55歲,因頭暈、乏力3月余,加重1周于2015年4月3日入我院就診?;颊?010年11月19日確診為HIV抗體陽性,CD4+T淋巴細胞計數(shù)為 273個/μl,于2011年2月25日開始AIDS抗反轉錄病毒治療(antiretroviral therapy,ART),藥物方案為齊多夫定(AZT)+拉米夫定(3TC)+依非韋倫(EFV),患者服藥依從性好。2014年11月7日隨訪,患者血細胞分

    析提示輕度貧血(HGB 96 g/L),考慮可能是藥物導致骨髓抑制,更換AZT為替諾福韋(TDF)。2015年2月25日因頭暈、乏力到當?shù)蒯t(yī)院住院治療,血細胞分析提示重度貧血(HGB 58 g/L),經輸注懸浮紅細胞及對癥支持治療后癥狀減輕出院。1周以來患者自覺頭暈、乏力,加重,伴活動后心悸。既往史:2014年9月曾患帶狀皰疹,靜滴更昔洛韋治療(用藥劑量不詳)。家族史:患者母親患惡性淋巴瘤。流行病學史:患者曾有冶游史,否認靜脈吸毒及輸血史。入院查體:體溫36.5 ℃,脈搏85次/min,呼吸20次/min,血壓115/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧飽和度96%。一般情況欠佳,神志清楚,消瘦,中度貧血貌,皮膚黏膜未見瘀斑瘀點,淺表淋巴結未見腫大,心肺腹檢查無陽性體征。

    1.2 輔助檢查

    1.2.1 HIV相關及常規(guī)檢查 患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)為483個/μl,CD4/CD45比值為27%;HIV RNA低于最低檢測限(50 copies/ml);EBV DNA為1.00×104copies/ml;Coombs’試驗陰性;血自身免疫抗體譜陰性。肝腎功能正常。尿常規(guī)、大便常規(guī)正常。心電圖顯示竇性心律,為正常心電圖。胸片未見異常。心臟及腹部彩超正常。

    1.2.2 血常規(guī)檢查 患者住院期間部分血常規(guī)檢查情況,見表1。

    表1 患者住院期間血常規(guī)變化Table 1 Changes of routine blood test results of the patient during hospitalization

    1.2.3 骨髓相關檢查 患者住院期間骨髓檢查相關情況如下。

    2015年4月12日骨髓細胞學涂片顯示:增生尚活躍骨髓象;分類不明細胞占13%。

    2015年4月29日骨髓細胞學涂片顯示:增生減低骨髓象;骨髓有核細胞增生減低,粒紅比值升高;粒系比例占10%,幼稚階段粒細胞比例減低,以成熟粒細胞多見,可見嗜酸性粒細胞;紅系比例占8%,單核細胞比例增高;全片未見巨核細胞,血小板單個分布;未見寄生蟲及其他特殊細胞。NAP染色:陽性率50%,積分102。

    2015年4月29日骨髓細胞染色體核型分析:45,XX,add(2)(p13),-5,-7,del(12)(p11.2),-14,+mar2,+mar3,存在多條染色體結構,數(shù)目異常。

    2015年5月11日血液病理GPS綜合報告:流式分析顯示2.6%的髓系原始細胞伴免疫表型異常;染色體呈高度復雜核型??紤]MDS可能。

    2015年5月22日骨髓活檢:免疫組織化學顯示原始細胞增多,單核細胞增生,考慮慢性粒單核細胞白血病或急性單核細胞白血病。

    2015年5月22日骨髓MDS中基因突變檢測:TP53基因突變。

    1.3 治療經過 患者入院后予以吸氧、單間隔離、輸懸浮紅細胞及單采血小板等對癥支持治療。綜合多次血液??茣\意見,結合染色體-5、-7、-8等多條染色體異常情況,診斷為MDS,可能轉變至急性白血病。患者病情進展迅速、預后差,惟一有效的治療是進行異基因造血干細胞移植?;颊?015年5月27日轉上級醫(yī)院治療,再次行骨髓活檢確診為急性粒單核細胞白血病,于2015年7月初死亡。

    2 討 論

    與HIV相關的貧血原因包括:慢性病貧血(通常是紅細胞生成素缺乏性貧血)、骨髓感染(微小病毒B19 、巨細胞病毒、鳥分枝桿菌和新型隱球菌)、腫瘤(特別是淋巴瘤)、營養(yǎng)不良、骨髓抑制藥物、組織細胞增多癥、骨髓纖維化和骨髓增生不良[3]。IL-1、TNF 和IFN等細胞因子也起重要作用,該類因子可以降低紅細胞生成素的應答,導致網狀內皮系統(tǒng)內鐵的代謝異常[4]。金銘等[5]發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS患者CD4+T淋巴細胞<200 個/μl時貧血的發(fā)生率增加。ART總體上可降低這些細胞因子的水平,它的廣泛應用使紅細胞生成素缺乏性或抵抗性貧血明顯減少,且ART 的應用也使機會性感染、腫瘤及營養(yǎng)吸收不良的發(fā)病率下降,這些因素造成的貧血也隨之減少。

    然而,ART藥物(主要是AZT)毒副反應所致的骨髓抑制卻成為HIV/AIDS患者貧血的主要原因[2],尤其是那些免疫功能受到嚴重抑制,高HIV載量的患者更易發(fā)生。李文娟等[6]研究發(fā)現(xiàn)中國HIV/AIDS患者使用AZT后骨髓抑制的發(fā)生率為7.6%,絕大多數(shù)患者貧血發(fā)生在ART的前3個月。本例患者ART后HIV抑制良好,CD4+T淋巴細胞計數(shù)逐漸恢復,在使用含AZT的ART方案4年后才出現(xiàn)貧血,與AZT導致的骨髓抑制一般規(guī)律不符,且停用AZT后貧血仍無改善。

    MDS又稱白血病前期,是一類高風險向急性髓系白血病(acute myelocytic leukemia,AML)轉化的疾病,轉化方式可漸進也可突變;30% 的高?;颊邥D化為AML[7]。MDS沒有典型的臨床表現(xiàn),可表現(xiàn)為多樣化的臨床癥狀和體征[8]。首先,MDS的起病多隱匿、緩慢,部分患者可無明顯自覺癥狀。其次,其早期臨床表現(xiàn)與多種疾病相似,如貧血、出血和感染。MDS診斷難點在于鑒別診斷,外周血及骨髓細胞形態(tài)學異常對于MDS與其他貧血性疾病的鑒別診斷具有重要價值[9]。造血干細胞移植是MDS患者獲得治愈的惟一方法。本例患者起病隱匿,以貧血表現(xiàn)為主,臨床表現(xiàn)無特征性,診斷過程耗時較長,且目前國內尚無HIV/AIDS患者行造血干細胞移植的先例,最終未能挽救患者生命。對于貧血患者,感染科醫(yī)生在初步排除藥物、感染因素后,應考慮血液系統(tǒng)疾病的可能,及時進行骨髓細胞學及骨髓活檢;同時,積極開展多學科聯(lián)合診治,盡早明確診斷,爭取治療時機。

    【參考文獻】

    [1]王鴻利.血液學和血液學檢驗[M].2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:194-197.

    [2]李在村,吳昊.HIV/AIDS患者貧血的研究進展[J].國際流行病學傳染病學雜志,2004,31(6):351-353.

    [3]Volberding P.Consensus statement:anemia in HIV infectioncurrent trends,treatment options,and practice strategies[J].Clin Ther,2000,22(9):1004-1020.

    [4]Gordeuk VR,Delanghe JR,Langlois MR,el al.Iron status and the outcome of HIV infection: an overview[J].J Clin Virol,2001,20(3):111-115.

    [5]金銘,張可.AIDS患者貧血與CD4+細胞計數(shù)的關系[J].傳染病信息,2004,17(4):161-163.

    [6]李文娟,戴懿,韓揚,等.198例中國HIV/AIDS患者接受52周HAART的安全性評價[J].中華醫(yī)學雜志,2011,91(19):1318-1322.

    [7]Meytes D,Chodick G,Shalev V,et al.The long term risk of myelodysplastic syndromes among anemia patients: a populationbased study[J].Leuk Res,2012,36(3):327-330.

    [8]張鑫,宋鵬,丁元剛,等.骨髓增生異常綜合征15例臨床回顧性分析[J].醫(yī)學綜述,2014,20(21):3984-3985.

    [9]賈紅英.骨髓增生異常綜合征與貧血性疾病骨髓及血細胞形態(tài)學比較分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(21):61-64.

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