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    基于數(shù)據(jù)挖掘分析中醫(yī)治療癌痛的取穴規(guī)律研究

    2018-03-21 04:37:24向慶東王文龍王前江施蘭君畢天威齊鳳軍
    中國全科醫(yī)學(xué) 2018年5期
    關(guān)鍵詞:合谷癌痛癌癥

    向慶東,王文龍,王前江,施蘭君,畢天威,齊鳳軍,4*

    癌痛是由癌癥本身或由于癌癥患者精神、心理、病理等因素所造成的常見癥狀[1]。2017年國家癌癥中心公布的數(shù)據(jù)顯示,我國城市居民一生中患癌概率為35%,目前我國每日約有1萬人確診為癌癥,而70%~87%的癌癥患者具有不同程度的癌痛[2],嚴重影響其生存質(zhì)量。中醫(yī)治療癌痛具有一定的優(yōu)勢,近40年來,中醫(yī)治療癌痛的臨床研究逐漸增多,但中醫(yī)治療癌痛選穴配穴尚無規(guī)律可循。本研究運用描述性分析、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對針灸等中醫(yī)療法治療癌痛的相關(guān)文獻進行分析,為探索中醫(yī)治療癌痛的臨床取穴規(guī)律提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象為臨床癌癥患者;(2)具有國際或國內(nèi)公認的病癥診斷標(biāo)準(zhǔn),疼痛由癌癥引起,與手術(shù)或其他治療方式無關(guān);(3)以針刺、艾灸或其他療法作用于人體穴位(包括阿是穴),有具體的穴位處方;(4)臨床試驗設(shè)計為隨機對照試驗,作用于穴位的治療方式有較好的鎮(zhèn)痛效果。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)針灸治療癌癥術(shù)后疼痛或癌癥患者術(shù)前、術(shù)中運用針刺緩解疼痛的臨床研究文獻;(2)運用針刺治療癌痛的同時配合其他西藥治療癌痛的文獻;(3)會議論文、名家經(jīng)驗介紹、綜述等非臨床研究文獻。

    1.2 文獻檢索 2017年3—5月,檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed、Cochrane Library、EMBase等數(shù)據(jù)庫關(guān)于針刺、艾灸或其他療法作用于人體穴位治療癌痛的臨床隨機對照試驗。根據(jù)研究內(nèi)容確定文獻檢索主題詞及與之相應(yīng)的自由詞,如以“針刺”“鎮(zhèn)痛”“癌痛”“艾灸”“穴位”等為主題詞配合“緩解疼痛”“腫瘤”“選穴”等自由詞,通過高級檢索中合集與交集的運算檢索中文數(shù)據(jù)庫,以(“Analgesia,Acupuncture” OR “Acupuncture anesthesia”)AND(“Cancer pains”O(jiān)R“Cancer-associated pain” OR “Neoplasm-related pain”O(jiān)R“Pains,oncological”)AND(“Acupoint” OR“Acupuncture point”)等為檢索式,根據(jù)PubMed、Cochrane Library、EMBase數(shù)據(jù)庫不同特點進行檢索,時間限定為1980年3月—2017年2月。手工檢索2016年9月—2017年4月《中華腫瘤雜志》《實用腫瘤學(xué)雜志》《腫瘤研究與臨床》《中國腫瘤》《腫瘤防治研究》。

    1.3 數(shù)據(jù)的提取 由兩名研究人員獨立提取文獻有效信息,如有分歧協(xié)商解決。具體信息包括:(1)一般特征:文獻作者、發(fā)表年份、文獻來源期刊、文獻題名,(2)研究特征:納入文獻的質(zhì)量、試驗設(shè)計方案、盲法選擇、發(fā)表偏倚及預(yù)防措施,(3)研究內(nèi)容:癌癥類型(部位)、試驗組與對照組例數(shù)、干預(yù)措施、選穴方法、腧穴名稱、有效例數(shù)、無效例數(shù)、脫落例數(shù)、療效評定標(biāo)準(zhǔn)、有效率、結(jié)局指標(biāo)等。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 參照《針灸學(xué)》[3]對經(jīng)絡(luò)、穴位、治療方式進行統(tǒng)一規(guī)范整理,對整理好的穴位信息資料用Excel表格規(guī)范儲存,并進行描述性分析;采用Apriori算法[4]對提取的穴位信息進行關(guān)聯(lián)分析,探索針灸治療癌痛取穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則;采用SPSS 23.0軟件通過Hierarchical Clustering聚類法[5-6],選用最鄰近距離和歐式距離[7]類型對提取的穴位進行系統(tǒng)聚類分析。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻檢索結(jié)果 本研究通過CBM、CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺獲取107篇文獻,通過PubMed、Cochrane Library、EMBase獲取9篇文獻,手工檢索獲取3篇文獻,其中87篇文獻具有明確的治療癌痛穴位處方,涉及穴位處方291首。

    2.2 描述性分析

    2.2.1 癌癥類型(部位) 87篇文獻中,研究對象為多種癌癥53篇(60.9%),胃癌11篇(12.5%),肝癌7篇(8.0%),肺癌3篇(3.5%),大腸癌、皮膚癌、甲狀腺瘤、子宮肌瘤、食道癌、乳腺癌、卵巢癌各1篇(1.1%),未明確提及6篇(6.9%)。

    2.2.2 治療方法 87篇文獻共涉及113組治療方法,針刺+藥物(18.6%)、單純針刺(16.8%)是癌痛最常用的治療方法。其中,2008年之前的文獻以單純針刺治療癌痛為主,2008年及以后的文獻以針刺+藥物的綜合療法為主(見表1)。

    2.2.3 癌痛取穴與歸經(jīng) 納入文獻共選用14條經(jīng)脈,其中足陽明胃經(jīng)取穴頻次多達93次,其次為足太陽膀胱經(jīng),除人體十四經(jīng)脈穴位外,還選用了6個耳穴、3個奇穴、3條頭皮針穴位線、2個全息穴位、2個腕踝針穴位(見表2)。

    2.2.4 取穴頻次 取穴頻次>8次的穴位有11個,足三里、內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交、阿是穴的取穴頻次>20次(見表3)。2.3 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則 將取穴頻次>8次的穴位進行關(guān)聯(lián)分析,結(jié)果顯示,相關(guān)性較好的穴位有合谷與足三里、內(nèi)關(guān)與三陰交、內(nèi)關(guān)與合谷(見圖1)。

    將支持度(前項、后項同時出現(xiàn)的概率)設(shè)為>15.000%,置信度(前項出現(xiàn)時,后項出現(xiàn)的概率[8])設(shè)為80.00%,得到具有高相關(guān)性的穴位組合14條,如太沖、內(nèi)關(guān)出現(xiàn)時,足三里出現(xiàn)的概率為100.00%,支持該關(guān)聯(lián)規(guī)則的穴位處方占18.072%(見表4)。

    表1 2008年前后發(fā)表的文獻中采用的治療方法頻次(次)Table 1 Number of methods of therapies for treating cancer pain published before and after 2008

    表3 納入文獻取穴頻次>8次的穴位(次)Table 3 Acupoints used more than 8 times for treating cancer pain in the included studies

    2.4 聚類分析 對取穴頻次≥8次的穴位進行聚類分析,穴位可聚為兩大類:第一大類為足三里,第二大類為阿是穴及其他配穴;兩中類:內(nèi)關(guān)、中脘、三陰交聚為一類,合谷、太沖聚為一類;兩小類:血海、梁丘聚為一類,丘墟、支溝聚為一類(見圖2)。

    3 討論

    圖1 取穴頻次≥8次的穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖Figuer 1 Network diagram of association rules of acupoints used more than or equal to 8 times for treating cancer pain in the included studies

    表2 經(jīng)脈取穴總穴次及穴位數(shù)統(tǒng)計Table 2 Frequencies of channels and their own sets of acupoints used in the treatment for cancer pain

    針刺鎮(zhèn)痛與西藥鎮(zhèn)痛相比,具有療效確切、費用低廉、無成癮性的優(yōu)勢,并且可減輕由鎮(zhèn)痛西藥引起的不良反應(yīng)[9]。本研究納入的文獻中,多數(shù)文獻對不同部位的癌痛采用了相近的針刺選穴治療方法。在2006年以前,文獻以臨床觀察為主,試驗設(shè)計中干預(yù)措施較單一,未進一步探討針灸治療癌痛的作用機制,在2006年以后,有關(guān)針灸治療癌痛臨床機制的研究增多,試驗設(shè)計的干預(yù)措施多為兩種及以上,這種變化符合針灸學(xué)的發(fā)展趨勢。

    癌痛取穴數(shù)居前3位的經(jīng)脈中,足陽明胃經(jīng)屬多氣多血之經(jīng),胃為后天之本,氣血生化之源;足太陽膀胱經(jīng)為人身之藩籬,兼為外邪入侵與正氣驅(qū)邪外出的關(guān)隘,本經(jīng)多血少氣,與足少陰腎經(jīng)相表里,腎為先天之本,且背俞穴均位于膀胱經(jīng),故膀胱經(jīng)可以調(diào)理人體各臟腑的功能;任脈為陰脈之海,任脈虛則人體氣血失于濡養(yǎng),任脈阻滯則氣滯瘕聚、少腹積塊。據(jù)此可知,針刺治療癌痛重點在于培補人體正氣,調(diào)理臟腑,行氣和血。

    本研究中治療癌痛的取穴主要有:(1)特定穴,如胃經(jīng)下合穴足三里、膽經(jīng)原穴丘墟、大腸經(jīng)原穴合谷、胃經(jīng)募穴中脘、三焦經(jīng)穴支溝、八脈交會穴內(nèi)關(guān)等;(2)以痛為俞,如阿是穴或病變局部經(jīng)脈上的取穴;(3)辨證取穴,如胃癌痛多取用足三里、天樞、豐隆等,肝癌痛多選用太沖、期門等,肺癌痛多選用孔最、列缺等。

    表4 取穴頻次>8次的穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則表Table 4 Association rules of acupoints used more than 8 times for treating cancer

    圖2 取穴頻次>8次的穴位聚類樹形圖Figure 2 Clustering dendrogram of acupoints used more than 8 times for treating cancer pain

    穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示,具有強關(guān)聯(lián)性的前3個穴位組依次是太沖、內(nèi)關(guān)與足三里,合谷、三陰交與足三里,三陰交、內(nèi)關(guān)與足三里,可見,足三里與太沖、內(nèi)關(guān)、三陰交、合谷在針灸治療癌痛方面具有較強相關(guān)性。足三里屬多氣多血的足陽明胃經(jīng),胃主肅降;三陰交歸屬于少氣多血的足太陰脾經(jīng),脾氣主升,脾胃為后天之本,兩穴相配具有補益氣血、行氣止痛之效;內(nèi)關(guān)即“內(nèi)部關(guān)卡也”,有寬胸理氣之功,屬心包經(jīng),通陰維脈,是手、足三陰經(jīng)脈之綱維,經(jīng)言“諸痛癢瘡,皆屬于心”,心包經(jīng)與心經(jīng)相表里,《靈樞·邪客》云:“故諸邪之在于心者,皆在于心之包絡(luò)?!惫蕛?nèi)關(guān)與足三里、三陰交相配,可增強二穴行氣止痛的效果。合谷、太沖相配稱為“開四關(guān)”,分屬于大腸經(jīng)與肝經(jīng),位于肘、膝關(guān)節(jié)以下,是經(jīng)脈本部即脛氣街之所在。大腸為六腑之一,其氣以降為和,肝屬木,其氣升發(fā),合谷與太沖相配陰陽互用,臟腑相得,升降相因,有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣和血、化瘀止痛之功,對癌痛有較好的鎮(zhèn)痛效果?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),合谷、太沖穴對改善機體的免疫功能、緩解疼痛具有較好效果[10-11]。綜上所述,中醫(yī)治療癌痛所選關(guān)聯(lián)性較大的穴位多具有行氣和血、舒經(jīng)活絡(luò)、化瘀止痛、調(diào)理臟腑、補益氣血的作用。

    本研究將取穴頻次>8次的穴位聚為6類,即(1)血海、梁丘,(2)丘墟、支溝,(3)合谷、太沖,(4)中脘、內(nèi)關(guān)、三陰交,(5)阿是穴,(6)足三里。血海穴有健脾祛濕、養(yǎng)血活血等功效,《醫(yī)學(xué)入門》言,其“能治一切之血疾及諸瘡”;梁丘為胃經(jīng)郗穴,穴位所在為肉之大會,可囤積胃經(jīng)經(jīng)水,針刺梁丘穴,能快速調(diào)節(jié)胃經(jīng)氣血的虛實狀態(tài)。血海屬脾經(jīng)為陰,梁丘屬胃經(jīng)為陽,血海與梁丘相配,一陰一陽、一臟一腑,共同調(diào)理人體氣血運行,脾胃為后天之本,兩者相配還能改善癌痛患者虛弱的身體狀態(tài)。支溝穴為三焦經(jīng)之經(jīng)穴,五行屬火,《難經(jīng)·六十六難》云,“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑”,癌癥本質(zhì)是由于濕熱瘀毒堵塞于經(jīng)脈,取三焦經(jīng)之經(jīng)火穴位支溝可以調(diào)氣、理氣,引導(dǎo)原氣出納運行正常,促使氣血津液運行、輸布正常,從而減輕癌痛;丘墟穴是足少陽膽經(jīng)之原穴,原穴是臟腑原氣輸注、經(jīng)過與留止之處,三焦為原氣之別使,因此原穴與三焦有密切聯(lián)系?!峨y經(jīng)·六十六難》云:“五臟六腑之有疾者,皆可取其原也?!惫是鹦媾浜现蠈Π┩椿颊吲K腑功能失常、陰陽失衡、氣血失調(diào)等病理狀態(tài)有較好改善作用。

    中脘穴是胃之募,腑之會,六腑“以通為用,以降為順”,《難經(jīng)》曰:“腑會中脘。疏曰:腑病治此?!睎|垣曰:“胃虛而致太陰無所稟者,于足陽明募穴中引導(dǎo)之?!逼⑽笧槿梭w氣機升降之樞紐,故中脘具有疏利中焦氣機,化滯和中,補益中氣之效?,F(xiàn)代研究認為,艾灸中脘穴有提高機體免疫力的作用[12]。內(nèi)關(guān)穴功能為寧心安神鎮(zhèn)痛,寬胸理氣。三陰交為血癥要穴,可活血化瘀,調(diào)氣通絡(luò)。現(xiàn)代研究表明,針刺三陰交可激活皮質(zhì)、皮質(zhì)下邊緣系統(tǒng)、小腦與疼痛相關(guān)腦區(qū),緩解對癌痛的主觀感受[13]。此三穴有調(diào)暢氣機,化瘀止痛兼具補益的特點。

    足三里穴具有調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪之功,常用于治療胃腸病和身體痛癥,《通玄指要賦》云,“三里卻五勞之羸瘦”。此外,足三里穴被古代醫(yī)家廣泛應(yīng)用于痛證的治療,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),針刺足三里穴的止痛效果與足陽明經(jīng)經(jīng)脈上的Ca2+濃度相關(guān)[14]。阿是穴自古就用于灸治痞塊,如《針灸逢源》卷五積聚門所說:“痞之最堅處,或頭或尾,或突或動處……灸之無有不愈者?!卑陌⑹茄ň哂袦亟?jīng)通絡(luò)、活血化瘀、行氣止痛之效,目前臨床多采用阿是穴周圍浮針治療癌痛。

    綜上所述,本研究挖掘出中醫(yī)治療癌痛具有高相關(guān)性穴位的關(guān)聯(lián)規(guī)則14條,并將取穴頻次>8次的穴位聚為6類。中醫(yī)治療癌痛取穴方法有規(guī)律可循,數(shù)據(jù)挖掘探索中醫(yī)取穴規(guī)律具有可行性,本研究可為中醫(yī)治療癌痛取穴、配穴規(guī)律提供一定的數(shù)據(jù)支持。但本研究存在納入文獻未能對癌痛的部位進行細分、癌痛分級標(biāo)準(zhǔn)差異大、療效評價標(biāo)準(zhǔn)多樣等不足,多數(shù)臨床研究缺乏標(biāo)準(zhǔn)的試驗設(shè)計方案,治療方案不甚規(guī)范,使納入文獻質(zhì)量不高,進而影響了本研究挖掘的取穴規(guī)律的質(zhì)量和數(shù)量。鑒于此,中醫(yī)治療癌痛臨床取穴規(guī)律的挖掘尚依賴后續(xù)更多多中心、大樣本、標(biāo)準(zhǔn)的臨床隨機對照試驗。

    志謝:感謝天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院李丹老師在數(shù)據(jù)挖掘過程中給予的幫助。

    作者貢獻:向慶東、王文龍進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋,撰寫論文及修訂;向慶東、王前江、畢天威進行數(shù)據(jù)收集;王前江、施蘭君進行數(shù)據(jù)整理;向慶東進行統(tǒng)計學(xué)處理,對文章整體負責(zé),監(jiān)督管理;齊鳳軍負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

    本文無利益沖突。

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