1例2型糖尿病合并妊娠患者治療方案選擇及藥學監(jiān)護

尚 偉，穆守芳，胡秀萍，王 勇

(滁州市第一人民醫(yī)院 臨床藥學室， 安徽 滁州 239000)

2型糖尿病合并妊娠患者血糖控制不佳可能導致孕婦感染、羊水過多、先兆子癇等，剖宮產率也明顯增加，可能導致胎兒畸形，增加巨大兒、新生兒低血糖癥、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率，也增加胎兒宮內死亡率、圍生期死亡率[1-3]。 因此，糖尿病合并妊娠的結局主要取決于孕期血糖的控制，血糖控制得平穩(wěn)且達標可有效地降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，故治療方案的選擇也尤為重要。本文就1例2型糖尿病合并妊娠患者降糖方案進行討論、分析，并提出臨床藥師的建議。

1 臨床資料

患者：女性，28歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高2年，停經6周”于2018年6月18日入院。

病史：患者2年前無明顯誘因下出現(xiàn)口干、多飲，每日飲水量達2 000 mL以上，尿量隨之增加，飲食量如常，無明顯消瘦，就診于我院，查空腹血糖10 mmol/L，餐后血糖14 mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，予鹽酸二甲雙胍緩釋片 0.5 g bid控制血糖，規(guī)律口服藥物，規(guī)律監(jiān)測血糖?，F(xiàn)患者停經6周(末次月經2018年5月6日)，至滁州市第一人民醫(yī)院調整降糖治療方案，門診擬“2型糖尿病，停經6周”收住入內分泌科。

查體：T 36.6℃，P 78次/min，R 18次/min，BP 108/66 mmHg，身高158 cm，體重60.2 kg，BMI 24.1 kg/m2。神志清醒，體型偏胖；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率78次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹軟，雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動良好，雙足痛、溫、觸覺正常。

輔助檢查：本院人絨毛膜促性腺激素及B亞單位238.00 mIU/mL，孕酮30.12 ng/mL。糖化血紅蛋白6.4%。葡萄糖6.9 mmol/L，餐后葡萄糖10.2 mmol/L。

入院診斷： 2型糖尿病，孕6周2天。

治療過程：入院后完善相關并發(fā)癥篩查，根據(jù)患者病情予三餐前門冬胰島素注射液聯(lián)合睡前地特胰島素注射液控制血糖，根據(jù)血糖調整胰島素用量。入院第3天患者臍周注射部位出現(xiàn)紅色皮疹，膚溫稍高，由于該患者其余注射部位未出現(xiàn)皮疹，因此門冬胰島素注射液過敏的可能性較低，考慮患者對地特胰島素注射液過敏。藥師建議停用地特胰島素注射液，更換為妊娠可用的中效胰島素。因此降糖方案調整為每日兩針中效胰島素注射液聯(lián)合三餐前門冬胰島素注射液控制血糖。綜合治療10 d后，患者病情平穩(wěn)，空腹血糖5 mmol/L左右，餐后2 h血糖6～7 mmol/L，檢查完備，予以出院。出院后繼續(xù)降糖治療。

2 藥物治療分析

2.1 該2型糖尿病合并妊娠患者降糖治療的困難及原因分析

患者為2型糖尿病合并妊娠早期的女性，屬于特殊人群，不能使用之前的口服藥降糖方案。入院后予強化治療方案，采用三餐前門冬胰島素注射液聯(lián)合睡前地特胰島素注射液控制血糖。第3 天患者臍周注射部位出現(xiàn)紅色皮疹，膚溫稍高，由于該患者其余注射部位未出現(xiàn)皮疹，因此門冬胰島素注射液過敏的可能性較低，考慮患者對地特胰島素注射液過敏。因此，需要調整降糖藥物。

2.2 該2型糖尿病合并妊娠患者降糖治療方案的選擇與分析

針對該2型糖尿病合并妊娠患者，臨床藥師分析：① 根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2013版)》，2型糖尿病合并妊娠時，避免使用口服藥物，飲食運動治療血糖不能控制時，使用胰島素治療，人胰島素優(yōu)于動物胰島素[4]。② 根據(jù)《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》，我國CFDA批準的胰島素有超短效人胰島素類似物門冬胰島素注射液、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素類似物地特胰島素注射液[5]。③ 指南建議治療方案要盡可能模擬生理性胰島素分泌模式，而胰島素泵能模擬生理性胰島素分泌模式，24 h持續(xù)提供基礎量胰島素，三餐前再按患者的血糖監(jiān)測情況追加劑量，使血糖得到理想的控制。④ 門冬胰島素體內代謝快且降糖作用強，安全性好，對孕婦和胎兒無明顯不良影響，是目前胰島素泵治療2型糖尿病合并妊娠的最佳選擇。⑤ 在基礎治療劑量下，門冬胰島素與常規(guī)人胰島素同樣安全有效，甚至前者對餐后血糖的控制優(yōu)于常規(guī)人胰島素，嚴重低血糖事件的發(fā)生率更低；地特胰島素作為基礎胰島素，具有更長的作用時間，在胰島素強化治療中，具有與常規(guī)人胰島素相當?shù)陌踩院湍褪苄?，并且在妊娠后期空腹血糖的控制方面具有一定的?yōu)勢，為妊娠合并糖尿病患者的治療提供了更好的選擇[6]。

臨床藥師建議：① 選擇安全有效的門冬胰島素注射液采用胰島素泵持續(xù)皮下注射，同時三餐前加用門冬胰島素強化控制血糖；② 血糖控制平穩(wěn)后，可根據(jù)需要將胰島素泵調整為每日一次基礎胰島素+三餐前胰島素皮下注射控制血糖，基礎胰島素可選擇地特胰島素注射液，三餐前宜選用短效門冬胰島素注射液；③監(jiān)測血糖，適量運動，控制飲食，保證適量碳水化合物和蛋白質的攝入。

醫(yī)師綜合考慮后使用三餐前門冬胰島素注射液加睡前基礎地特胰島素注射液降糖治療。

3 藥學監(jiān)護

第3天患者臍周注射部位出現(xiàn)紅色皮疹，膚溫稍高，由于該患者其余注射部位未出現(xiàn)皮疹，門冬胰島素注射液過敏的可能性較低，考慮患者對地特胰島素注射液過敏，因此，需要更換長效胰島素。臨床藥師認為雖然甘精胰島素注射液未顯示對孕婦及胎兒有不良影響，但并未獲得CFDA批準用于妊娠期間糖尿病，因此，應更換為指南推薦的胰島素。根據(jù)《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》，選擇中效胰島素睡前皮下注射，適用于空腹血糖高的孕婦；睡前注射中效胰島素后空腹血糖已經達標但晚餐前血糖控制不佳者，可選擇早餐前和睡前2次注射。由于該患者空腹及晚餐前血糖控制不佳，臨床藥師建議更換為中效胰島素，一日2次注射，醫(yī)師采納。

告知患者妊娠期血糖控制目標是空腹、餐前或睡前血糖3.3～5.3 mmol/L，餐后1 h血糖 ≤ 7.8 mmol/L或餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L，HbAlc盡可能控制在6.0%以下。定時定量就餐，營養(yǎng)均衡，監(jiān)測血糖，避免低血糖反應，如若出現(xiàn)低血糖，及時補充葡萄糖。

4 結果

綜合治療10天并加強用藥教育后，患者病情平穩(wěn)，空腹血糖5 mmol/L左右，餐后2 h血糖6～7 mmol/L，準予出院并加強隨訪。

5 結論

通過本例2型糖尿病合并妊娠患者的降糖治療分析，臨床藥師總結：① 結合患者的情況以及用藥依從性等進行綜合評估，制定個體化的降糖方案。② 治療方案應避免使用口服降糖藥，可選擇胰島素泵或基礎+餐時胰島素的強化治療。③ 該患者出院后應每日監(jiān)測血糖7次，待血糖控制穩(wěn)定后，可每周至少監(jiān)測一日7點血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測結果調整胰島素用量。

臨床藥師加入臨床治療團隊，提供藥學服務，有助于臨床合理用藥，提高藥物治療效果。