折刀位腹腔鏡Miles術與截石位腹腔鏡Miles術治療低位直腸癌效果比較

蔡鵬，劉浩，王凱，付海嘯，符煒，侍陽

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，江蘇徐州221000)

直腸癌是常見的惡性腫瘤，近年發(fā)病率逐年上升，其中低位直腸癌占比較高，占60%～75%[1]。手術切除是直腸癌的主要治療方式，腹會陰聯(lián)合直腸癌根治切除術(Miles術)提高了低位直腸癌的根治率及生存率，且隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡Miles術逐漸成為低位直腸癌的主要手術方式[2]。傳統(tǒng)截石位Miles術術野暴露不充分，存在術中出血多、易損傷其他臟器和神經(jīng)等問題；折刀位Miles術在直視下進行手術，能有效減少術中出血及副損傷發(fā)生率[3]。2013年10月～2016年10月，我們比較了折刀位腹腔鏡Miles術和截石位腹腔鏡Miles術治療低位直腸癌的效果?，F(xiàn)將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2013年10月～2016年10月我院收治的212例低位直腸癌患者，男115例、女97例，年齡(56.5±13.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)(23.4±2.6)kg/m2。納入標準：①纖維結腸鏡和病理檢查確診為直腸癌，病理分型遵循Dukes分期；②告知研究內(nèi)容愿意配合研究。排除標準：①合并重要臟器功能障礙，一般狀況較差，難以耐受手術；②被告知研究內(nèi)容不愿意配合研究；③腫瘤遠處轉(zhuǎn)移或合并其他部位腫瘤。Dukes分期A期59例，B期84例，C期69例；距齒狀線距離(3.1±1.4)cm。將患者按照術式不同分為折刀位組101例，截石位組111例，兩組年齡、性別、Dukes分期、體質(zhì)量指數(shù)及腫瘤距肛門距離比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2手術方法折刀位組麻醉插管后，患者取平臥位，消毒鋪巾。按腹腔鏡直腸癌根治術的常規(guī)步驟行Toldt's間隙分離，夾閉離斷腸系膜下動、靜脈并清掃淋巴結。于Denonvilliers筋膜后方靠近直腸游離直腸前壁，貼近直腸切斷兩側直腸側韌帶，繼續(xù)游離直腸達肛提肌平面。注意保護輸尿管、腹盆腔自主神經(jīng)。腔內(nèi)直線切割閉合器離斷直腸上段并將標本推入盆腔，縫合盆底筋膜，行左下腹結腸造瘺。翻轉(zhuǎn)患者折刀位(俯臥位，手術臺腰橋墊起，臀部抬高，使臀尖部與身體軀干及雙下肢近似120度)，消毒鋪巾，環(huán)肛門3 cm自尾骨根部梭形切開皮膚、皮下、斷離肛尾韌帶，沿骶前游離直至進入盆腔，清除坐骨直腸窩內(nèi)脂肪，結扎肛門動脈后仔細分離直腸生殖隔，將標本自前列腺或陰道后壁層面分離并取出，查無出血，骶前放置雙套管，縫合。截石位組麻醉插管后，患者取頭低足高截石位，腹部操作與折刀組基本一致。左下腹造瘺后，消毒鋪巾，環(huán)肛門3 cm自會陰中點至尾骨根部做梭形切口，切開皮膚、皮下、斷離肛尾韌帶，沿骶前游離，清除坐骨直腸窩內(nèi)脂肪，結扎肛門動脈，與腹部會師后取出標本，查無出血，骶前放置雙套管，縫合。

1.3觀察指標觀察兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、下床活動時間、胃腸功能恢復時間、流質(zhì)飲食時間、引流管拔除時間、術后住院時間、排尿困難、腹腔內(nèi)出血、不全性腸梗阻、腹腔切口感染、肺部感染等指標進行對比分析。隨訪6～30個月并定期復查，比較腫瘤復發(fā)率與病死率。

2　結果

2.1兩組手術情況比較212例患者均在腹腔鏡下完成手術，無中轉(zhuǎn)開腹患者。折刀位組、截石位組手術時間分別為(165.1±24.5)、(169.2±26.2)min，手術總出血量分別為(89.2±23.5)、(101.6±38.8)mL,腹部手術出血量分別為(35.7±9.6)、(34.6±6.5)mL,會陰部手術出血量分別為(53.5±11.2)、(67.0±16.7)mL,淋巴結清掃數(shù)目分別為(16.3±3.2)、(15.5±4.1)個，兩組手術總出血量、會陰部手術出血量比較，P均<0.05。

2.2兩組恢復情況比較折刀位組、截石位組開始下床活動時間分別為(41.7±15.7)、(49.5±10.1)h，胃腸功能恢復時間分別為(68.5±10.7)、(72.6±18.6)h，開始流質(zhì)飲食時間分別為(78.5±12.5)、(81.6±17.3)h，引流管拔除時間分別為(7.32±1.55)、(9.45±1.83)d，術后住院時間分別為(11.5±3.59)、(14.0±4.26)d，兩組開始下床活動時間、引流管拔除時間、術后住院時間比較，P均<0.05。

2.3兩組并發(fā)癥比較兩組均無圍手術期死亡病例，折刀位組出現(xiàn)排尿困難2例，腹腔內(nèi)出血1例，肺部感染7例，不全性腸梗阻5例，切口感染3例，截石位組分別為9、2、6、8、12例，兩組術后排尿困難、腹腔切口感染率比較，P<0.05。不全性腸梗阻、肺部感染、腹腔內(nèi)出血通過胃腸減壓、應用有效抗生素、生長抑素等對癥治療后治愈出院。切口感染通過換藥、乙醇濕敷處理后拆線出院。排尿困難通過保留導尿、練習夾閉尿管后拔除尿管，其中截石位組2例患者保留導尿出院、出院3周后順利拔除尿管。

2.4兩組腫瘤復發(fā)率與生存率比較通過電話、門診隨訪6～30(20.3±5.6)個月，兩組患者術后根據(jù)需要進行放化療治療。隨訪期內(nèi)折刀位組、截石位組腫瘤復發(fā)率分別為5.0%、6.3%，病死率分別為2.0%、3.6%，兩組比較，P均>0.05。

3　討論

隨著腹腔鏡技術不斷發(fā)展、術者經(jīng)驗不斷積累，腹腔鏡輔助下直腸癌根治術得到廣泛應用[4]，但充分淋巴結清掃是腹腔鏡直腸癌根治術的重點和難點，亦與直腸癌局部復發(fā)、遠期生存率密切相關[5]。低位直腸癌因其特殊解剖學位置，需在狹窄的骨盆中進行操作[6]，增加了手術難度，亦對術者有更高要求，術者必須做到準確的術前分期與精細的手術操作。

1982年，Heald提出全直腸系膜切除術(TME)，為直腸癌手術帶來革命性變化，并逐漸成為直腸癌手術的金標準[7]。TME可有效減少腫瘤局部復發(fā)，其強調(diào)完整地切除腫瘤、保證切緣陰性、徹底清掃淋巴結[8]。本研究中手術嚴格遵照TME原則，保證手術治療的根治效果，提高研究結果的可靠性。

折刀位組術野暴露良好，可充分利用組織解剖間隙，有效避免“外科腰”，術中難以控制的出血及腸穿孔發(fā)生率較低[9]，術后開始下床活動時間及引流管拔除時間明顯早于截石位組，術后排尿困難及腹腔切口感染明顯少于截石位組，患者精神狀態(tài)及手術滿意度好。隨訪6～30個月，隨訪期間兩組患者腫瘤復發(fā)率、病死率無統(tǒng)計學差異，折刀位或截石位Miles術具有相同直腸癌根治效果，折刀位術后恢復較好，并發(fā)癥較低，患者滿意度高，具有治療優(yōu)勢。但折刀位術中需變化體位，在手術時間上無明顯優(yōu)勢，且需手術醫(yī)師、麻醉師、護士更好配合，為患者圍手術期安全保駕護航。

綜上所述，折刀位腹腔鏡Miles術治療低位直腸癌比傳統(tǒng)截石位更加安全、有效，值得借鑒。

參考文獻：

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