西南少數(shù)民族農(nóng)村居家老人照護(hù)服務(wù)需求

高矗群 李福仙 張曉玲 吳 斌 劉 丹 張開(kāi)寧

(云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650000)

老年人隨著增齡，身體出現(xiàn)退行性變化，失能率逐步上升，自我照顧能力和社會(huì)活動(dòng)功能隨之下降，往往需要一系列長(zhǎng)期性的照護(hù)服務(wù)支持。目前家庭養(yǎng)老仍是大部分少數(shù)民族農(nóng)村老人的主要養(yǎng)老需求，老人的照護(hù)主要依靠家庭與社區(qū)。了解老年人失能情況，分析居家老人自我照顧能力和社會(huì)活動(dòng)功能狀況及照護(hù)需求和應(yīng)對(duì)策略，將對(duì)家庭與社區(qū)更有效地照護(hù)老人、精準(zhǔn)規(guī)劃居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給等有重要指導(dǎo)意義和參考價(jià)值。目前國(guó)內(nèi)大部分研究更加關(guān)注漢族地區(qū)、發(fā)達(dá)地區(qū)，或者主要基于全國(guó)性普查數(shù)據(jù)開(kāi)展估計(jì)與分析，民族地區(qū)的專(zhuān)題性研究數(shù)量有限〔1〕。因此，本研究以西南少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)傣族、侗族和藏族為例，對(duì)居家老人失能現(xiàn)狀開(kāi)展調(diào)查分析，了解少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)老年人的照護(hù)需求，期望為少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)居家照護(hù)服務(wù)提供可供參考的建議。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 課題組選取在地理、氣候和民族文化方面有顯著差別的三個(gè)民族(傣、侗、藏)60歲及以上居民為調(diào)查對(duì)象。其中，傣族調(diào)研選在云南省德宏州瑞麗市(縣級(jí)市)，位于云南省西部，是我國(guó)的傣族聚居區(qū)之一。瑞麗屬南亞熱帶季風(fēng)性氣候，全年基本無(wú)霜，周邊環(huán)山，壩子(小盆地)土地肥沃，灌溉便利，是云南重要的產(chǎn)糧區(qū)。侗族調(diào)研選在貴州省黔東南州黎平縣。該縣地處黔、湘、桂三省(區(qū))交界及云貴高原向江南丘陵過(guò)渡地區(qū)，侗族占全縣總?cè)丝诔^(guò)七成，是侗族文化的主要發(fā)祥地。藏族選在云南省迪慶州德欽縣。該縣位于云南省西北部，以農(nóng)、牧業(yè)為主，藏族占人口總數(shù)超過(guò)八成，地理特征以高寒山區(qū)為主。

主要采取立意整群抽樣方法，深入瑞麗姐相鄉(xiāng)、勐卯鎮(zhèn)和弄島鎮(zhèn)，德欽縣奔子欄鎮(zhèn)和云嶺鄉(xiāng)，黎平縣永叢鄉(xiāng)，對(duì)三個(gè)民族60歲及以上的農(nóng)村居家老人進(jìn)行深入訪談和調(diào)查。整群抽樣應(yīng)調(diào)查736人，實(shí)際調(diào)查703人，有效問(wèn)卷665份，有效率為90.35%。其中，傣族有效問(wèn)卷187份，侗族有效問(wèn)卷235份，藏族有效問(wèn)卷243份。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 老年人失能情況(自我照顧能力和社會(huì)活動(dòng)功能)調(diào)查與評(píng)估，國(guó)際和國(guó)內(nèi)主要采用老年人日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)價(jià)。老年人ADL評(píng)價(jià)一般包括兩方面的內(nèi)容，即基本日常生活活動(dòng)能力(PADL)和工具性日常生活活動(dòng)能力(IADL)。PADL是與身體活動(dòng)有關(guān)的基本活動(dòng)，其喪失意味著老年人獨(dú)立生存、自我照顧能力的喪失，需要長(zhǎng)期照料護(hù)理〔2〕；IADL指老年人在家庭和社區(qū)中獨(dú)立生活所需的關(guān)鍵技能，其喪失意味著老年人社會(huì)活動(dòng)功能受損，社會(huì)參與能力喪失，需要他人幫助〔2〕。目前國(guó)內(nèi)外比較典型的PADL標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)量表主要有Pulses指數(shù)評(píng)定表、Katz日常生活活動(dòng)量表、Barthel指數(shù)評(píng)定表等。IADL方面，主要有Lawton IADL量表、快速殘疾評(píng)定量表(RDRS)、Frenchay活動(dòng)指數(shù)、功能活動(dòng)問(wèn)卷(FAQ)等〔3〕。本研究采用在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用普遍的Barthel指數(shù)評(píng)定PADL。Barthel指數(shù)的克朗巴哈系數(shù)>0.8。FAQ評(píng)價(jià)IADL。FAQ內(nèi)容全面，且效度是目前IADL量表中最高的。Barthel指數(shù)評(píng)定表包括10項(xiàng)內(nèi)容，滿分為100分，評(píng)價(jià)結(jié)果為4個(gè)等級(jí)，Ⅰ級(jí)：100分，完全自理；Ⅱ級(jí)：60～99分，輕度失能；Ⅲ級(jí)：59～41分，中度失能；Ⅳ級(jí)：40分及以下，重度失能。FAQ包括10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容都從4個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)：正常或未做過(guò)但能做(0分)，困難、但可單獨(dú)完成或從未做(1分)，需要幫助(2分)，完全依賴(lài)他人(3分)；≤9分為社會(huì)活動(dòng)功能正常，>9分為社會(huì)活動(dòng)功能障礙，總分越高，表示障礙越嚴(yán)重〔4，5〕。

1.2.2調(diào)查過(guò)程與質(zhì)量控制 三個(gè)民族的調(diào)研都按照如下程序標(biāo)準(zhǔn)化操作：按村委會(huì)提供的村民名單逐一入戶，采用面對(duì)面觀察加詢問(wèn)的方法開(kāi)展調(diào)查。調(diào)查組由經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家統(tǒng)一培訓(xùn)的教師和研究生組成。同時(shí)，每位調(diào)查人員配一名當(dāng)?shù)孛褡逭Z(yǔ)言翻譯人員，翻譯人員也都進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查以知情和自愿接受問(wèn)卷調(diào)查為原則。針對(duì)老年人ADL進(jìn)行調(diào)查時(shí)，對(duì)于老人行走、上下樓梯等方面的能力，除了詢問(wèn)，還請(qǐng)老人在可能的情況下簡(jiǎn)單演示，以便評(píng)分賦值精確化。對(duì)于語(yǔ)言溝通有障礙的老人，由子女或照護(hù)者代替調(diào)查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用Epidate3.1對(duì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行雙人錄入核對(duì)，采取SPSS19.0軟件。由于ADL數(shù)據(jù)呈明顯的偏態(tài)分布，故主要采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)及描述性分析。

2 結(jié) 果

三個(gè)民族共計(jì)665份問(wèn)卷中，男262人(39.4%)，女403人(60.6%)。60～69歲357人(53.7%)，70～79歲199人(29.9%)，80～89歲88人(13.2%)，90歲及以上21人(3.2%)。未婚18人(2.71%)，在婚405人(60.90%)，離異13人(1.95%)，喪偶219人(32.93%)，在婚分居10人(1.50%)。

2.1三個(gè)民族的PADL與IADL總體情況 傣、藏和侗三個(gè)民族合計(jì)PADL重度失能率為4.8%(32人)，中度失能率為6.2%(41人)；計(jì)算95%可信區(qū)間，重度失能率(3.19%～6.44%)，中重度失能率(8.60%～13.35%)。IADL存在障礙占49.77%(331人)。三個(gè)民族農(nóng)村老人的IADL障礙率高于PADL。三個(gè)民族PADL與IADL差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PADL得分侗族最低，代表侗族老年人獨(dú)立生存生活能力損害最嚴(yán)重，其次是藏族、傣族。IADL藏族老年人社會(huì)活動(dòng)功能障礙最嚴(yán)重，其次是侗族、傣族。見(jiàn)表1。

表1 三個(gè)民族的PADL與IADL情況〔n(%)〕

1)不同民族PADL比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，χ2=11.467，P=0.003；2)不同民族IADL比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，χ2=15.259，P<0.001

2.2PADL功能損害 PADL共有10項(xiàng)內(nèi)容，為了方便進(jìn)行比較，將10項(xiàng)內(nèi)容按照權(quán)重差異分成3類(lèi)。低權(quán)重項(xiàng)中，洗澡(滿分5分)得分(4.18±1.390)分，整潔修飾(滿分5分)得分(4.24±1.304)分，得分相對(duì)較低。中等權(quán)重項(xiàng)中，穿衣(滿分10分)得分(8.51±2.299)分，控制大便(滿分10分)得分(8.82±1.835)分，控制小便(滿分10分)得分(8.54±2.070)分，如廁(滿分10分)得分(8.69±2.111)分，進(jìn)食(滿分10分)得分(9.20±1.678)分，上下樓梯(滿分10分)得分(6.91±2.468)分，上下樓梯的情況最差。高權(quán)重項(xiàng)中，床椅轉(zhuǎn)移(滿分15分)得分(12.15±3.390)分，平地行走(滿分15分)得分(11.66±3.435)分，老年人平地行走的能力最差，分?jǐn)?shù)越高，代表情況越好。

2.3IADL功能損害 10項(xiàng)IADL內(nèi)容，滿分均為3分，有6項(xiàng)的評(píng)分均值處于1～2分，分別為：較遠(yuǎn)距離的遠(yuǎn)行〔(1.89±1.167)分〕、勞作能力〔(1.46±1.196)分〕、參加討論〔(1.31±1.103)分〕、了解最近發(fā)生的事件〔(1.23±1.110)分〕、算賬〔(1.18±1.232)分〕、記住重要時(shí)間，如家人生日和吃藥〔(1.01±1.077)分〕。到商店買(mǎi)衣服、雜貨和家庭用品等得分(1.00±1.208)分，準(zhǔn)備飯菜得分(0.78±1.129)分，閑暇時(shí)能做自己喜歡的事，如自己的愛(ài)好得分(0.78±1.030)分，做簡(jiǎn)單的事如點(diǎn)生火得分(0.60±1.021)分。

3 討 論

老年人ADL評(píng)價(jià)(自我照顧能力和社會(huì)活動(dòng)功能)能夠反映出三個(gè)民族農(nóng)村居家老年人維持基本生存與生活能力的現(xiàn)狀與水平。同時(shí)，也能反映出三個(gè)民族老年人的基本養(yǎng)老服務(wù)需求。由上文PADL與IADL評(píng)估可知，三個(gè)少數(shù)民族農(nóng)村居家老人都存在一定數(shù)量的失能老人需要長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)?；谡{(diào)查發(fā)現(xiàn)，三個(gè)民族農(nóng)村居家老人的養(yǎng)老服務(wù)支持主要來(lái)自家庭和社區(qū)。因此，如何更好地滿足居家老人的照護(hù)服務(wù)需求，家庭和社區(qū)是重點(diǎn)。

3.1提升家庭成員照護(hù)能力 老人洗澡、上下樓梯、平地行走和穿衣、控制小便和如廁等能否得到良好的照護(hù)，與家庭成員有密切聯(lián)系。要做好這些照護(hù)工作，不僅需要耐心、細(xì)心和孝心，還需要家庭成員掌握許多關(guān)鍵知識(shí)與能力。因此，提升家庭成員照護(hù)能力非常重要。需要相關(guān)機(jī)構(gòu)特別注重對(duì)少數(shù)民族老人家庭普及一些基本的照護(hù)知識(shí)與應(yīng)對(duì)方法。例如，洗澡困難是老人面臨的一個(gè)突出問(wèn)題，特別是高血壓、冠心病老人在洗澡時(shí)極易發(fā)生腦卒中和心肌梗死。有肺氣腫和哮喘等病的老年人，容易感到呼吸困難，發(fā)生暈厥，且不易被發(fā)現(xiàn)。家庭成員在慢病老人獨(dú)自洗澡時(shí)對(duì)這些問(wèn)題要重點(diǎn)關(guān)注，還要特別注意浴室防滑等〔6〕；有研究顯示〔7〕，與摔傷有關(guān)的老年人死亡事件中，約10%發(fā)生在上下樓梯。因此，需要家庭成員將老人盡可能安排在一樓居住，同時(shí)特明注意老人常用之物應(yīng)放置在老人隨手可及或者方便拿取的地方，以及老人的房間內(nèi)不要擺設(shè)過(guò)多物件等；老年人尿失禁的發(fā)病率隨著年齡增大而逐年增多，特別是女性，老人容易在不經(jīng)意間發(fā)生小便失禁。尿失禁易給老年人帶來(lái)恥辱感，雖然不會(huì)威脅生命安全，但會(huì)嚴(yán)重影響老年人的心理狀態(tài)、社會(huì)參與和生活質(zhì)量〔8,9〕。發(fā)現(xiàn)老年人有尿失禁現(xiàn)象時(shí)，老年人和家庭成員不要諱疾棄醫(yī)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，體質(zhì)下降，容易怕冷，穿的衣服會(huì)比較多，家人需要為老人準(zhǔn)備一些容易穿上和脫下的衣服；少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)家庭的廁所大部分是蹲坑，老人蹲下后起來(lái)會(huì)比較費(fèi)力，同時(shí)還有可能造成眩暈。家人應(yīng)該為老人提供老年人簡(jiǎn)易座便器。

3.2營(yíng)造社區(qū)支持性環(huán)境 較遠(yuǎn)距離的遠(yuǎn)行、勞作能力、參加討論(如電視、書(shū)或雜志等的內(nèi)容)、了解最近發(fā)生的事件、算賬和記住重要時(shí)間(如家人生日和吃藥)等是少數(shù)民族農(nóng)村老年人的主要困難。一方面與老年人隨著增齡，身體功能下降，神經(jīng)反應(yīng)減慢有直接關(guān)系。另外，也存在許多外部制約因素。少數(shù)民族農(nóng)村老年人社會(huì)活動(dòng)功能的維護(hù)與保障與家人有直接關(guān)系，但社區(qū)的作用也十分關(guān)鍵。營(yíng)造社區(qū)支持性環(huán)境非常重要，包括軟件和硬件兩個(gè)方面。軟件方面主要指養(yǎng)老觀念，比如，改變一些傳統(tǒng)的陳舊觀念，許多人認(rèn)為老人年紀(jì)大了容易“小氣”。其實(shí)老年人“斤斤計(jì)較”有利無(wú)害，家人可以鼓勵(lì)老人記賬，長(zhǎng)期堅(jiān)持對(duì)腦細(xì)胞的良性刺激能延緩腦神經(jīng)的老化，反應(yīng)變得更加敏捷，能預(yù)防健忘癥和老齡癡呆等。還有，勞作方面，李大釗說(shuō)：“人生求樂(lè)的方法，最好莫過(guò)于尊重勞動(dòng)。一切樂(lè)境都可由勞動(dòng)得來(lái)，一切苦境，都可由勞動(dòng)解脫”。社區(qū)應(yīng)該支持家庭成員在條件允許下為老人創(chuàng)造條件，如在自家附近開(kāi)辟一塊小菜地，讓老人就近做一些力所能及的勞動(dòng)，在勞動(dòng)中得到快樂(lè)和成就感；其次，在硬件方面，由于三個(gè)地區(qū)少數(shù)民族農(nóng)村老人主要生活在偏遠(yuǎn)農(nóng)村，道路崎嶇，出行不便利，老人外出走親訪友和就醫(yī)都比較困難，社區(qū)應(yīng)該盡可能平整道路，并在合適的位置修建簡(jiǎn)易歇腳凳，方便老人出行。還有針對(duì)老年人外出不便，農(nóng)村客運(yùn)也應(yīng)該效仿城市公交，有專(zhuān)門(mén)的老弱病殘?jiān)袑?zhuān)座，為老年人營(yíng)造一個(gè)溫馨和諧的出行環(huán)境等。目前，許多電視、廣播節(jié)目是普通話，民族語(yǔ)言類(lèi)節(jié)目比較少，使少數(shù)民族老年人了解外部事物的渠道非常有限。這些原因影響了老人的社會(huì)參與能力。社區(qū)可以在日間照料中心、農(nóng)村幸福院等場(chǎng)所免費(fèi)向少數(shù)民族老年人發(fā)放或播放一些民族語(yǔ)言的音像資料、電臺(tái)節(jié)目，方便老年人了解外部事物，有利于老年人緊跟時(shí)代步伐，增強(qiáng)個(gè)人自信，并縮小與年輕人的代溝。

3.3發(fā)揮專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的技術(shù)支撐與指導(dǎo)作用 目前在少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)能夠?yàn)榫蛹依先损B(yǎng)老提供技術(shù)支撐與指導(dǎo)作用的機(jī)構(gòu)主要有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)級(jí)養(yǎng)老院。許多居家老人的照護(hù)知識(shí)、技能等，都需要依靠這些專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行普及與推廣。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生服務(wù)工作中，要切實(shí)發(fā)揮老年健康管理服務(wù)的作用。在老年人生活方式和健康狀況評(píng)估的基礎(chǔ)上分類(lèi)建檔，并給予不同失能等級(jí)老人特別是家庭成員針對(duì)性的指導(dǎo)。例如，少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)老年人年輕時(shí)由于勞動(dòng)強(qiáng)度大，且缺乏科學(xué)鍛煉，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性變往往更嚴(yán)重。因此，可將膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性變化的預(yù)防和康復(fù)作為重要服務(wù)內(nèi)容，對(duì)老人及其家庭實(shí)施指導(dǎo)并制定具體的康復(fù)計(jì)劃。還有普及老年尿失禁的防控知識(shí)，如自助式治療方法，并具備基本的藥物和手術(shù)治療尿失禁的服務(wù)能力；對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，基層政府應(yīng)支持有能力的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)利用自身的資源優(yōu)勢(shì)，在社區(qū)發(fā)揮示范、輻射和帶動(dòng)作用，不能僅僅局限在機(jī)構(gòu)內(nèi)部的服務(wù)，應(yīng)支持和鼓勵(lì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員走進(jìn)社區(qū)、下到家庭，培訓(xùn)和指導(dǎo)老人、家庭成員等，提高居家老人照護(hù)者的照護(hù)技能，例如，老人洗澡、上下樓梯、平地行走穿衣和如廁等方面需要注意的事項(xiàng)和照護(hù)技巧。

綜上所述，只有家庭、社區(qū)和專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)共同努力，才能更好地滿足和服務(wù)好少數(shù)個(gè)民族農(nóng)村居家老人，保障和維護(hù)好老人的自我照顧能力和社會(huì)活動(dòng)功能。需要根據(jù)本地、本民族老年人的失能率、失能程度、失能內(nèi)容和發(fā)展趨勢(shì)等規(guī)劃和分階段實(shí)施家庭養(yǎng)老、居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給，使養(yǎng)老服務(wù)供給更精準(zhǔn)和有效。未來(lái)各地、各民族的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)規(guī)劃中，應(yīng)該支持地方差異化發(fā)展，支持基于科學(xué)調(diào)研證據(jù)的養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展規(guī)劃。

1鄭長(zhǎng)德.中國(guó)少數(shù)民族人口老齡化問(wèn)題研究〔J〕.民族學(xué)刊，2014；5(21)：1-8.

2龍 敏.中國(guó)老年人日常生活自理能力的影響因素研究〔D〕.上海：華東師范大學(xué)，2013：7-45.

3薛梅華.日常生活活動(dòng)量表在老年護(hù)理中的應(yīng)用〔J〕.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010；16(3)：336-7.

4沈 抒，謝欲曉，孫啟良，等.腦卒中患者主客觀記憶能力對(duì)工具性日常生活活動(dòng)能力的預(yù)測(cè)價(jià)值〔J〕.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005；20(4)：273-5.

5許賢豪.神經(jīng)心理量表檢測(cè)指南〔M〕.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007：35-59.

6郝 好.基于通用設(shè)計(jì)理論對(duì)公共洗浴空間中老人洗浴問(wèn)題的研究〔D〕.成都：西南交通大學(xué)，2014：2-8.

7朱衛(wèi)嵩.年齡對(duì)中老年男性上樓梯時(shí)足底壓力的影響〔D〕.濟(jì)南：山東體育學(xué)院，2013：3-12.

8王建業(yè)，鐘晨陽(yáng).老年尿失禁的病因和治療〔J〕.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2011；31(1)：25-7.

9李建軍，王維芬，文玉梅.采用間歇性刺激排便法治療老年病人大便失禁的觀察〔J〕.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2002；8(1)：30-0.