老年重癥肺炎診治進展

肖 碧 馬厚勛

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科，重慶 400016)

老年重癥肺炎〔1〕是指年齡≥65歲的患者，除患有肺炎外，還伴有呼吸系統(tǒng)衰竭和(或)其他系統(tǒng)受累；或胸部平片顯示雙側(cè)或多個肺葉受累；或入院48 h內(nèi)病變擴大至少50%。老年患者發(fā)生重癥感染時，機體常由于缺氧、酸中毒等原因出現(xiàn)各種并發(fā)癥，加之缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，易被原發(fā)疾病所掩蓋，從而造成延誤診斷的嚴(yán)重后果；也因病情進展快、并發(fā)癥多，易導(dǎo)致多器官衰竭(MOF)，導(dǎo)致患者臨床治療效果不佳，甚至死亡〔2〕。針對老年重癥肺炎患者，只有采取早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷并給予恰當(dāng)治療的綜合措施，才能實現(xiàn)提高臨床療效、改善預(yù)后、降低病死率的防治目標(biāo)。

1 老年重癥肺炎的臨床特點〔3〕

老年人由于年齡較大和并存疾病較多，肺炎特征性表現(xiàn)如咳嗽、咳痰、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛等典型表現(xiàn)缺如，常被原發(fā)病和(或)并發(fā)癥所掩蓋。隨疾病進展，患者身體狀況呈進行性惡化，如乏力、虛弱、納差、腹脹、淡漠、倦怠、頭暈、意識模糊、容易跌倒等這些非特異性癥狀增多，寒戰(zhàn)、發(fā)熱等感染毒血癥狀缺乏，可能僅表現(xiàn)為呼吸較促、食欲減退及嗜睡、昏睡等精神神經(jīng)癥狀改變與意識障礙等，肺部體征往往也不明顯；加之大多老年人存在多種慢性疾病，用于診斷的侵襲性技術(shù)手段使用受限，而胸部影像學(xué)檢查曾被視為是“肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)”，在感染早期(特別是存在脫水狀態(tài)和白細(xì)胞減少等情況下)，老年患者的肺部浸潤影像學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)延遲或者肺部炎癥的吸收延遲，甚至部分患者臨床診斷為重癥肺炎時也可能缺乏肺部陽性影像學(xué)表現(xiàn)，導(dǎo)致老年肺炎的診治常被延誤而進展為更為兇險的重癥肺炎。

2 老年重癥肺炎的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)

老年重癥肺炎是一組獨特的老年人罹患的肺炎綜合征，常表現(xiàn)為病情重、進展快，病死率高，且需要特殊的治療策略。廣義的重癥肺炎包括重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)和重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)。由于SHAP的前瞻性研究較少，一般均參照SCAP進行診治。老年重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然參照2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕進行。即年齡≥65歲，且滿足下述征象中的1項或以上，①意識障礙、②呼吸頻率≥30 次/min、③動脈氧分壓(PaO2)<60 mmHg、PaO2/吸入氣氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)<300，須行機械通氣治療收縮壓<90 mmHg、④感染性休克、⑤胸部平片提示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴大≥50%、⑥少尿：尿量<20 ml/h或<80 ml/4 h，或發(fā)生需要透析治療的急性腎衰竭。即可做出老年重癥肺炎臨床診斷。

迄今為止，未有任何指南將老年重癥肺炎從成人重癥肺炎中獨立出來，但考慮到老年病人常合并多種疾病，如腦梗死、癡呆、慢性阻塞性肺病(COPD)、腎功能不全等，一旦受涼感冒后，很容易達到上述標(biāo)準(zhǔn)，故該標(biāo)準(zhǔn)敏感性較高、特異性較低，易造成診斷過度，導(dǎo)致我國醫(yī)療資源的浪費和加重患者家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。故臨床中常參考2007年美國感染病學(xué)會(IDSA)和美國胸科協(xié)會(ATS)制定的重癥SCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，主要標(biāo)準(zhǔn)： ①需要創(chuàng)傷性機械通氣；②需要應(yīng)用血管活性升壓藥物的感染性休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率≥30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250；③多肺葉受累；④意識障礙；⑤尿毒癥〔尿素氮(≥20 mg/dl)〕；⑥白細(xì)胞減少癥〔白細(xì)胞計數(shù)(WBC)<4×109/L〕；⑦血小板減少癥(血小板計數(shù)<100×109/L)；⑧體溫降低(中心體溫<36℃)；⑨發(fā)生需要液體復(fù)蘇的低血壓。 符合上述1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。

老年重癥肺炎起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型、病情重，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，需盡早診斷，給予及時合理有效治療，才能降低病死率。目前常用于感染性疾病診斷的指標(biāo)對于老年重癥肺炎的靈敏度較低，無法在最短的時間內(nèi)反映患者體內(nèi)的異常變化，也不利于疾病的早期診斷。因此，探索可用于老年重癥肺炎早期診斷的指標(biāo)極為重要〔6〕。

常用于感染性疾病診斷的實驗室評價指標(biāo)包括WBC、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)，其中PCT在診斷細(xì)菌感染性疾病方面有著較高的特異性和靈敏度，可為臨床提供細(xì)菌感染的診斷依據(jù)〔6～9〕。研究證實血清 PCT的濃度變化與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性，發(fā)生感染2 h后即可被檢測；而CRP則是非特異性的急性期炎癥標(biāo)志物〔8～10〕，發(fā)生感染6 h后其血清濃度即可測，48 h后達高峰，因此，PCT在快速進展的肺部感染的早期階段具有更高診斷價值，且二者的敏感度比檢測病原微生物高。隨著感染逐漸被控制，PCT和CRP的血清濃度也會出現(xiàn)不同程度下降；反之，兩者血清濃度則會上升或居高不下。若血清PCT、CRP濃度均維持較高水平，則提示臨床預(yù)后不良。老年人因機體反應(yīng)不靈敏，感染后WBC并不能相應(yīng)增高，而PCT和CRP的血清濃度呈現(xiàn)動態(tài)變化，這就提示W(wǎng)BC并不能迅速有效地判斷病情預(yù)后，而動態(tài)監(jiān)測PCT及CRP變化，可作為老年重癥肺炎患者病情危重程度、治療療程及預(yù)后判斷的重要臨床參考指標(biāo)。白細(xì)胞介素-6也是一種感染性疾病的生物標(biāo)志物〔6,8〕，但因其特異性較低,半衰期短(幾分鐘),生物穩(wěn)定性低和分析成本較高,難以在臨床診斷中得到推廣應(yīng)用。

老年人因呼吸道黏膜萎縮、呼吸肌功能下降，自主咳嗽反射差、自主排痰能力下降，非侵入性檢查獲得具有診斷參考價值的病原學(xué)證據(jù)難度大。因此，對于不能自行咳痰且血清學(xué)檢查無陽性結(jié)果的患者，需進一步行血培養(yǎng)、胸水培養(yǎng)及包括經(jīng)胸壁穿刺針吸肺活檢技術(shù)、經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管-肺泡灌洗或防污染毛刷獲得標(biāo)本培養(yǎng)等檢查。其中后3種方法雖能提高檢查的特異性和精準(zhǔn)性，但因其有創(chuàng)、操作困難、不能反復(fù)進行、有可能出現(xiàn)并發(fā)癥(如：氣胸、出血、缺氧窒息等)及價格較貴等問題，不作為老年重癥患者的常規(guī)檢查。研究〔11～13〕證實利用PCR技術(shù)檢測呼吸道樣本中的肺炎病原體，比目前標(biāo)準(zhǔn)的微生物檢測方法更敏感，特別是對重癥肺炎患者的抗菌藥物治療選擇具有指導(dǎo)性作用，但該技術(shù)實驗室條件要求高，目前國內(nèi)未廣泛開展?？偟膩碚f，在當(dāng)前的病原微生物檢測手段并不能為最初的診斷提供依據(jù)的情況下，采用肺炎嚴(yán)重程度評估工具來評估社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的嚴(yán)重性，可以幫助醫(yī)生制定合理的治療決策。

目前常用于老年肺炎嚴(yán)重程度判定的評分系統(tǒng)有CURB-65評分〔14〕和肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)(PSI)評分〔15〕，結(jié)合二者評分結(jié)果來判定患者病情的嚴(yán)重程度、是在門診還是住院甚至是進入ICU治療及預(yù)測治療效果與預(yù)后。具體內(nèi)容如下：

CURB-65評分系統(tǒng)包括：意識障礙(confusion，新出現(xiàn)的對人、地點、時間的定向力障礙)、尿素氮(BUN)≥7 mmol/L、呼吸頻率≥30 次/min、血壓 <90/60 mmHg和年齡≥65歲，每項評1分，總分為各項評分之總和。研究表明：評分為0～5分時，患者30 d的死亡率分別為0.7%、 2.1%、9.2%、14.5%、40.0%、57.0%，提示死亡率與總分呈正相關(guān)。對于CURB-65評分≥3分者，宜盡早住院行抗生素治療，才能降低死亡率。

PSI評分系統(tǒng)是臨床上指導(dǎo)肺部感染抗生素的調(diào)整和預(yù)測療效及預(yù)后的一項評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)綜合了臨床、微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和影像學(xué)等來評估感染的嚴(yán)重程度，包括：體溫、氧合情況、氣管分泌物、WBC、胸部平片、肺部浸潤影的進展情況及氣管抽吸物培養(yǎng)。最高分為12分，分值越高，感染越重，越需要住院治療。該評分系統(tǒng)能優(yōu)化降階梯治療，當(dāng)評分≤6分時可以停用抗生素，減少不必要的抗生素應(yīng)用。已有研究顯示上述兩個評分系統(tǒng)在死亡率預(yù)測方面具有相似的預(yù)測價值，因PSI評分系統(tǒng)包含20個變量，而CURB-65僅包含5項，故后者較前者更為簡單，易于被臨床醫(yī)生使用。但臨床醫(yī)生每日接診病人較多，臨床工作量較大，不可能每個病人均能應(yīng)用PSI評分標(biāo)準(zhǔn)，故大多情況是通過臨床醫(yī)生的經(jīng)驗和判斷來評估〔16,17〕。但當(dāng)出現(xiàn)以下3種情況時，必須評估病人肺炎的嚴(yán)重程度〔18〕:(1)出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥;(2)發(fā)生急性呼吸衰竭;(3)失代償性的并存病的存在。做到盡早評估，以便制定治療方案，防止疾病進展為感染性休克或MOF。

在臨床工作中，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、肺部體征及影像學(xué)特征，結(jié)合WBC、PCT、CRP及臨床疾病程度評分綜合分析，有助于老年重癥肺炎患者的早期診斷，合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌，提高老年重癥肺炎患者的生存率，降低病死率。

3 老年重癥肺炎的治療

老年重癥肺炎的治療推薦以抗菌藥物治療為核心的綜合治療，包括呼吸支持、營養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、必要時血液濾過治療及預(yù)防MOF。老年患者因并存多種疾病，重癥感染時更易出現(xiàn)MOF，重視起始抗生素充分治療，盡早予以綜合治療，才能夠獲得最佳臨床預(yù)后。

3.1呼吸道管理 老年重癥肺炎患者常因合并其他器官系統(tǒng)的嚴(yán)重病變或者并發(fā)癥，導(dǎo)致咳嗽無力，痰液堆積于氣管、支氣管，造成氣管、支氣管堵塞，嚴(yán)重者可造成窒息，進而引起呼吸衰竭，因此加強痰液引流是治療老年重癥肺炎的重要措施之一。使用平喘、濕化氣道的藥物，以解除支氣管痙攣，保持呼吸道通暢，改善痰液的性狀，利于痰液排出。若仍不能自行排痰，可考慮使用振動排痰機輔助排痰或纖維支氣管鏡下吸痰。研究報道〔19〕，大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰治療老年重癥肺炎有良好的療效，使黏稠痰液溶解利于吸出，可以縮短治療療程，降低病死率。老年重癥肺炎患者應(yīng)該常規(guī)吸氧，慎用鎮(zhèn)咳劑，動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)缺氧及二氧化碳潴留并積極糾正，必要時盡早建立人工呼吸道，采用無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣，才能維持正常腦功能、防止腦水腫、降低肺循環(huán)阻力、減輕右心負(fù)荷、增加腎血流量、維持酸堿平衡等，提高搶救成功率。

3.2抗菌藥物治療 老年重癥肺炎是一類常見由細(xì)菌感染引起的疾病，加之老年人吞咽功能及其協(xié)調(diào)機制障礙和宿主防御功能降低，機體各器官功能都處于衰退狀態(tài)，加之常合并其他基礎(chǔ)疾病，因此一旦罹患重癥肺炎，病情惡化進展迅猛，常成為促進病人死亡的主要原因〔20〕。大多數(shù)研究表明，針對重癥肺炎起始充分抗感染治療才能提高患者的生存率，降低細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，獲得最佳臨床預(yù)后。臨床實踐指南〔5,21〕提出，根據(jù)CAP患者的危險因素、疾病的嚴(yán)重程度和當(dāng)?shù)乜股啬退幮缘哪Ｊ剑贫咕委煼桨?。臨床上高危、難以控制旳銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、誤吸及多重耐藥(MDR)病原體感染所致重癥肺炎人群的抗菌藥物方案選擇見表1。

表1 幾種常見致感染的危險因素及其抗菌治療方案

老年患者可能有多個接觸MDR病原體感染的危險因素，最重要的一個危險因素是頻繁接觸衛(wèi)生系統(tǒng)〔22〕，研究表明，對于存在MDR病原體感染風(fēng)險的患者，延誤恰當(dāng)抗生素治療時間會使病死率增加，建議接診8 h內(nèi)就應(yīng)該開始恰當(dāng)抗生素治療，且時間越早預(yù)后越好。特別是支氣管擴張、近期住院的患者及CURB-65評分≥3分是耐藥細(xì)菌性肺炎〔23,24〕的獨立預(yù)測因子，需應(yīng)用恰當(dāng)抗生素。所謂恰當(dāng)抗生素是指參考過去的抗生素治療史以評估可能的耐藥情況，選擇針對銅綠假單胞菌的碳青酶烯類 (如：美羅培南或亞胺培南)或β-內(nèi)酰胺類(如：哌拉西林他唑巴坦或頭孢吡肟)、聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類和針對MRSA的替考拉林或利奈唑胺或萬古霉素聯(lián)合作為最初經(jīng)驗治療方案，達到迅速控制感染的目的，一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷和藥敏結(jié)果后即改用敏感的窄譜抗生素。采取目標(biāo)明確的針對性治療，從而提高治療效果，減少耐藥性，避免用藥不良反應(yīng)發(fā)生。Rossio等〔25〕提出堅持美國感染病學(xué)會(IDSA)/美國胸科協(xié)會(ATS)〔5〕指南中的抗生素治療策略并沒有顯著改善老年人肺炎的療效和預(yù)后，抗生素治療指南沒有考慮到老年病人常多病共存、復(fù)方用藥及藥物間的相互作用，使治療方案變得更復(fù)雜。特別是對于不同類型的老年人肺炎，需根據(jù)患者匿患病原體風(fēng)險估計可能病原體，結(jié)合患者肝、腎及心臟等重要臟器功能，堅持優(yōu)化管理抗生素。對于患有糖尿病、肺結(jié)核及長期服用糖皮質(zhì)激素等免疫功能低下的患者，需警惕合并真菌感染，必要時加用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B。特別提醒：對于QT間期延長者，建議不要使用大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類；使用氟喹諾酮類時，特別是老年患者需注意跟腱斷裂；使用氨基糖甙類藥物時需注意其腎或耳毒性。用藥過程中需經(jīng)常評估肝腎功能，根據(jù)結(jié)果選擇不同代謝途徑的抗生素和調(diào)整其劑量。老年人發(fā)生重癥肺炎時病情往往較嚴(yán)重，宜采用“重錘猛擊”的降階梯治療策略。早期足量廣譜抗生素治療，可以迅速控制感染，有效治療重癥肺炎，從而減少耐藥菌的產(chǎn)生、減少二重感染，提高治療成功率，縮短住院時間，降低住院費用，減輕患者痛苦及家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.3營養(yǎng)支持治療 重癥肺炎時機體處于高代謝、高消耗應(yīng)激狀態(tài)，且老年人消化、吸收及合成功能降低，易出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂(以低鈉血癥、低鉀血癥最為常見)等，合并營養(yǎng)狀態(tài)的惡化可進一步降低機體免疫力，因此，老年重癥肺炎患者應(yīng)加強營養(yǎng)支持治療。其中腸內(nèi)營養(yǎng)，因直接經(jīng)胃腸道吸收、利用，符合生理特點、費用低廉、給藥方便，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能，防止菌群移位和誘發(fā)機會性感染，故常作為營養(yǎng)支持治療的首選方案，也只有在腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上能量補充仍不足時，可輔以腸外營養(yǎng)支持。臨床上值得關(guān)注的是：對于誤吸風(fēng)險高者，建議鼻飼飲食或胃造瘺行胃飼飲食，以防吸入性肺炎發(fā)生；對于不能配合腸內(nèi)營養(yǎng)者，需通過腸外營養(yǎng)方式，給足能量。已有研究表明〔26〕，腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持聯(lián)合促胃腸動力藥物能改善腸黏膜的免疫功能和促進機體蛋白質(zhì)的合成，提高危重病患者的耐受力及搶救成功率，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。故營養(yǎng)支持治療能改善危重患者的內(nèi)臟血液循環(huán)，是重癥感染患者綜合治療的重要組成部分，也是MOF基礎(chǔ)治療的重要措施。

4 展 望

我國已進入老齡化社會，重視老年人健康，定期體檢，系統(tǒng)評價認(rèn)知、營養(yǎng)狀況、年齡相關(guān)性肌肉萎縮和生理功能狀態(tài)及伴隨疾病的嚴(yán)重程度，特別是對于患有惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、血管性疾病的老年患者，識別早期損傷和建立支持措施，防止肺部感染是老年重癥肺炎預(yù)防的關(guān)鍵。為此，應(yīng)注意防寒保暖，預(yù)防感冒；適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練，增強體質(zhì)；避免吸入粉塵和花粉等刺激性物質(zhì)，吸煙者盡早戒煙；注意營養(yǎng)均衡，避免嗆咳誤吸；協(xié)助拍背咳痰，保持呼吸道通；注意口腔衛(wèi)生，警惕機會性病原體感染；常規(guī)接種肺炎鏈球菌和流感等疫苗〔27～29〕，預(yù)防感染發(fā)生。在注重預(yù)防的基礎(chǔ)上，早期識別新的傳染性事件和致呼吸困難的慢性并發(fā)癥，早期診斷、早期治療，才能有效降低發(fā)病率和死亡率。

老年重癥肺炎強調(diào)以抗菌治療為重點的綜合治療。根據(jù)患者的臨床特征、體征、實驗室及影像學(xué)表現(xiàn)，早期選擇足量、有效、安全低毒的抗菌藥物。同時積極控制、改善基礎(chǔ)疾??；注意做好氣道管理：保持呼吸道通暢，鼓勵自主咳嗽、咳痰，必要時用藥和吸痰；警惕真菌感染，一旦發(fā)生，及時加用抗真菌治療；注意糾正酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；盡早營養(yǎng)支持，減少機體合成物質(zhì)消耗，糾正低蛋白血癥和貧血；合理應(yīng)用免疫調(diào)理藥物，增強機體免疫力；必要時加用糖皮質(zhì)激素及血液凈化治療老年重癥肺炎。采用恰當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)措施，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進患者康復(fù)，縮短治療療程，實現(xiàn)老年重癥肺炎綜合干預(yù)目標(biāo)。

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