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    脾蒂優(yōu)先處理法在腹腔鏡巨脾切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

    2018-03-20 03:23:38黎東偉李君久熊秋華張慧嫦莫大超歐陽君
    中國微創(chuàng)外科雜志 2018年3期
    關(guān)鍵詞:脾門脾蒂脾臟

    黎東偉 李君久 熊秋華 張慧嫦 莫大超 孫 達(dá) 歐陽君

    (中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院普外科,東莞 523110)

    巨脾癥是我國的常見病,原因主要有肝硬化門脈高壓癥、血液系統(tǒng)疾病等。腹腔鏡脾切除術(shù)目前廣泛應(yīng)用于巨脾癥,脾蒂優(yōu)先處理在腹腔鏡巨脾切除中有降低手術(shù)難度、減少中轉(zhuǎn)開腹的優(yōu)勢。2013年1月~2015年12月我們對23例巨脾癥(國內(nèi)學(xué)者[1,2]把巨脾癥定義為脾臟顯著增大,長徑≥22 cm,或脾臟下緣超過臍水平,或脾臟內(nèi)緣超過正中線)行腹腔鏡巨脾切除術(shù)中采用脾蒂優(yōu)先處理,取得良好的效果,現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組23例,男17例,女6例。年齡25~56歲,(38.5±6.8)歲。病因:肝炎肝硬化19例,酒精性肝硬化2例,自身免疫性貧血1例,地中海貧血1例。主要癥狀:牙齦出血、皮膚易于青紫15例,皮膚易于青紫伴頭暈乏力6例,僅頭暈乏力2例。體征均有明顯的脾臟增大。脾臟長徑17~25 cm,(20.8±1.8)cm。術(shù)前4例TBIL 升高,21.8~28.5 mmol/L(我院正常值5.4~21.0 mmol/L); 2例ALB降低,分別為33.6、34.3 g/L(我院正常值35.0~50.0 g/L);16例WBC 降低,2.2~3.9 G/L(我院正常值4.0~10.0 G/L);20例Hgb降低,78.0~112.8 g/L(我院正常值115.0~165.0 g/L);PLT降低23例,23.3~83.2 G/L(我院正常值100.0~400.0 G/L);PT延長23例,13.3~17.1 s(我院正常值8.8~13.2 s)。肝功能Child-Pugh分級A級21例,B級2例。既往有上消化道出血史18例。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①年齡20~60歲;②脾臟長徑≥22 cm或脾下緣超過臍水平線或脾內(nèi)緣超過前正中線;③脾破裂(包括自發(fā)性和外傷性);④脾功能亢進(jìn)(脾大導(dǎo)致血小板下降等);⑤部分血液病(如特發(fā)性血小板減少癥、再生障礙性貧血、地中海貧血等);⑥其他脾病變(如巨大脾囊腫或轉(zhuǎn)移瘤等)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往腹部手術(shù)史;②伴嚴(yán)重心肺疾病、原發(fā)性高血壓及糖尿病。

    1.2 方法

    腹腔鏡脾切除術(shù)(選擇既往無食管胃底靜脈曲張破裂出血,本組5例):采用氣管插管全麻,取仰臥位,頭高腳低30°,右側(cè)傾斜30°,主刀、扶鏡手及一助均站在患者右側(cè),顯示屏置于患者左邊頭側(cè)。常規(guī)消毒鋪巾,于臍下緣做長1 cm弧形切口,置入氣腹針,建立CO2氣腹,壓力維持在12~14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),于此切口置入10 mm trocar為觀察孔。直視下分別于劍突下3 cm、右鎖骨中線肋緣下3 cm、左腋前線肋緣下5~10 cm(據(jù)脾臟大小而定)置入直徑為5、5、12 mm trocar(圖1)。探查后,用10 mm LigaSure自胃體大彎側(cè)向左離斷脾胃韌帶下部,顯露脾蒂。超聲刀切開脾蒂下緣腹膜,進(jìn)入脾蒂后方與脾臟之間的疏松間隙,用10 mm LigaSure鈍頭緊貼脾臟在脾蒂后方間隙鈍性分離(圖2),穿出脾蒂上緣,建立脾蒂后隧道(圖3),然后用直線型切割閉合器(Endo-GIA)通過隧道切割閉合離斷脾蒂(圖4),再依次分離、切斷上段脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶,將脾完全切除。脾臟置入標(biāo)本袋,剪成條塊狀,延長12 mm穿刺孔切口至2~3 cm,將脾臟及標(biāo)本袋于此切口取出。沖洗手術(shù)創(chuàng)面,檢查無活動性出血,脾窩置雙腔引流管1根,自左腋前線穿刺孔引出并固定,其余穿刺切口用生物膠粘合,結(jié)束手術(shù)。

    腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)(選擇既往有食管胃底靜脈曲張破裂出血,本組18例):手術(shù)體位、術(shù)者站位及切脾操作同上。切除脾臟后,先將脾臟移至盆腔。分離、夾閉、切斷胃冠狀靜脈,向上用LigaSure離斷賁門周圍血管直到食管下段6 cm。其余操作同上。

    2 結(jié)果

    23例均順利完成手術(shù),無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù),無圍手術(shù)期死亡。手術(shù)時間125~235 min,(196.6±34.1)min;術(shù)中出血量200~800 ml,(325.6±104.5)ml;術(shù)后下床時間1~4 d,(2.3±0.5)d;排氣時間1~3 d,(2.2±0.6)d;術(shù)后住院7~20 d,(11.4±3.3)d。術(shù)后2例感染(1例尿路感染,1例肺部感染),經(jīng)抗感染治療后痊愈;9例腹水,經(jīng)輸注白蛋白、利尿處理后均逐漸消退;無胰漏、術(shù)后出血、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。20例隨訪1~4年,(2.8±0.9)年,無死亡。

    3 討論

    巨脾癥的主要原因有:①各種急、慢性感染如傷寒、副傷寒、血吸蟲病、瘧疾敗血癥等引起的感染性脾腫大;②肝硬化、慢性心力衰竭致心原性肝硬化、慢性縮窄性心包炎、門靜脈血栓形成等導(dǎo)致的瘀血性脾腫大;③某些血液病如白血病、溶血性貧血、惡性淋巴瘤等引起的增生性脾腫大;④脾臟惡性腫瘤、脾臟囊腫、播散性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。在我國,巨脾癥最常見的原因為肝炎肝硬化所致的門脈高壓癥,脾切除術(shù)是治療巨脾癥的最有效方法[3]。腹腔鏡脾切除術(shù)屬于較為復(fù)雜的腔鏡手術(shù),需要豐富的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗,特別是門脈高壓癥的腹腔鏡巨脾切除手術(shù),手術(shù)難度及風(fēng)險較大,在一定程度上限制其廣泛應(yīng)用[4,5]。

    圖1 trocar位置 圖2 鈍性分離脾蒂后隧道 圖3 LigaSure穿出脾蒂上緣 圖4 Endo-GIA閉合切斷脾蒂

    目前,國內(nèi)腹腔鏡脾切除的方法主要分為手助腹腔鏡脾臟切除術(shù)和全腹腔鏡脾臟切除術(shù),其中全腹腔鏡下手術(shù)根據(jù)離斷脾蒂的順序和方法分為一級脾蒂離斷法、二級脾蒂離斷法、優(yōu)化脾蒂離斷法、前入路分層解剖法等[6~8]。既往腹腔鏡脾臟切除術(shù)常采取先離斷脾臟周圍韌帶,充分顯露脾蒂后再離斷脾蒂的方法切除脾臟[9,10],此方法對于血液系統(tǒng)疾病、脾臟腫瘤且脾臟不太大的情況是安全可行的,但在巨脾,特別是門脈高壓癥巨脾的情況下,由于脾臟巨大,血管明顯擴(kuò)張迂曲,出血風(fēng)險極大,先離斷脾周韌帶時可引起難以控制的大出血而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。因此,我們采用脾蒂優(yōu)先處理的方法切除巨脾[11],所謂脾蒂優(yōu)先處理法是指初步切開脾胃韌帶顯露脾門后,切開脾蒂下緣與脾臟之間的腹膜,用10 mm LigaSure鈍頭緊貼脾臟在脾門后方沿腎筋膜前小心分離,建立脾門后隧道,穿出胰腺上緣網(wǎng)膜囊后壁,此隧道為無血管區(qū),然后用直線型切割閉合器(Endo-GIA)通過隧道切割閉合離斷脾蒂,再依次離斷各脾周韌帶以切除脾臟。分離脾門后隧道時,我們使用10 mm LigaSure而不能使用5 mm LigaSure,主要因為我們利用的是10 mm LigaSure的前端粗鈍,分離時不容易造成損傷,而5 mm LigaSure前端細(xì)銳,分離時可導(dǎo)致脾蒂的損傷。當(dāng)然,如果有其他頭端粗鈍圓滑的器械如金手指等,分離脾門后隧道可能會更加方便。需要指出的是,對部分脾臟特別巨大的,如脾臟下緣到達(dá)盆腔,左腋前線12 mm操作孔會造成操作上的諸多不便,我們會把該操作孔置于腹中線偏右或右腹部,此時由于脾門的前移和下移,一般不會影響脾門后隧道的建立。

    我們體會使用脾蒂優(yōu)先處理的方法切除脾臟有以下優(yōu)勢:①降低手術(shù)難度,縮短手術(shù)時間。門脈高壓癥由于脾臟巨大,手術(shù)空間較小,操作難度大,靜脈曲張明顯且血管壁薄,手術(shù)過程中容易出現(xiàn)難以控制的出血,優(yōu)先離斷脾蒂可于手術(shù)初期基本阻斷脾臟的供血,在后續(xù)的脾臟分離操作過程中不需擔(dān)心出現(xiàn)難控制的大出血,使手術(shù)簡化,且節(jié)約手術(shù)時間。我們的體會是采用脾蒂優(yōu)先離斷的方法,手術(shù)的難度與脾臟大小不成正比,脾臟高度增大使脾蒂下移及前移,分離脾蒂后隧道更加簡單。②減少術(shù)中出血。優(yōu)先處理脾蒂可以避免分離脾門血管導(dǎo)致的出血,以及減少分離脾周韌帶時的出血,特別是脾蒂離斷后分離脾上極脾胃韌帶可游刃有余,出血較少。③減少中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。腹腔鏡巨脾手術(shù)的成功關(guān)鍵是防止術(shù)中大出血,最危險是處理脾上極和脾門[12]。脾上極與胃短血管緊貼,術(shù)中極易撕破導(dǎo)致出血。脾蒂優(yōu)先處理可以盡量避免脾蒂大出血導(dǎo)致的中轉(zhuǎn),先斷脾蒂再處理胃短血管,也使該處的操作變得簡單而安全。本組均順利完成腔鏡手術(shù),無中轉(zhuǎn)開放手術(shù),我們的經(jīng)驗是只要在建立脾蒂后隧道的過程中動作輕柔,不引起大的出血,使脾蒂優(yōu)先離斷得以實施,其他地方的出血基本可控,一般不需要中轉(zhuǎn)開腹處理。④降低并發(fā)癥發(fā)生率。脾蒂優(yōu)先處理的方法切除脾臟能縮短手術(shù)時間,減少出血,降低中轉(zhuǎn)率,有利于保護(hù)患者的肝功能,從而減少肝功能衰竭、術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本組手術(shù)時間不長,出血量不多,而且術(shù)中止血徹底,無術(shù)后肝功能衰竭、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    對于脾動脈的處理,我們的經(jīng)驗是不常規(guī)分離結(jié)扎脾動脈,這樣既節(jié)約手術(shù)時間,也簡化手術(shù)難度。因為巨脾癥患者特別是門脈高壓癥巨脾患者脾門及周圍血管擴(kuò)張迂曲,脾動脈常埋于明顯曲張的脾靜脈之間難以顯露,在游離結(jié)扎脾動脈的過程中容易出現(xiàn)難控制的的出血,導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹。但在切開大網(wǎng)膜后若脾動脈清晰可見且容易分離,我們則先結(jié)扎脾動脈,這樣可以減少脾臟儲存血量,顯著縮小脾臟體積,降低手術(shù)難度[13]。

    總而言之,脾蒂優(yōu)先處理法在腹腔鏡巨脾切除術(shù)中可降低手術(shù)難度,使手術(shù)簡化,值得進(jìn)一步推廣。

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