腦功能成像技術(shù)在中醫(yī)證候辨識中的應(yīng)用價值探索*

邢文文，王相東，王郁金，閆 穎，王青瑛，李政杰，曾 芳，劉 奇

1．陜西中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院 (咸陽 712046)，2．成都中醫(yī)藥大學針灸推拿學院( 成都 610075)， 3.陜西中醫(yī)藥大學針灸推拿學院(咸陽712046)

主題詞 辨證 @腦功能成像 異病同治 同病異治

辨證是中醫(yī)診查疾病的基礎(chǔ)，伴隨著科技的創(chuàng)新，中醫(yī)現(xiàn)代診療水平有了極大的提升。腦功能成像技術(shù)的出現(xiàn)與應(yīng)用，為中醫(yī)證候辨識研究提供更為客觀、直接的手段，目前已取得了豐富的成果，顯示出廣闊的發(fā)展前景?；谀X功能成像技術(shù)的特點和研究現(xiàn)狀，筆者將對腦功能技術(shù)及其在中醫(yī)證候辨識中的應(yīng)用價值做一初探。

1腦功能成像技術(shù)簡介腦功能成像是一種將大腦的功能活動以直觀圖像進行顯示的方法和技術(shù)[1]，最早可追溯到1929年德國科學家對腦部電活動的成功檢測[2]，利用電信號認知腦內(nèi)活動信息的時代從此開啟。20世紀70年代以來，基礎(chǔ)科學突飛猛進，帶動醫(yī)療科研技術(shù)迅速發(fā)展，各種腦功能成像技術(shù)相繼出現(xiàn)，包括：計算機斷層掃描、腦電圖、腦磁圖、單光子發(fā)射計算機斷層掃描、正電子發(fā)射斷層成像術(shù)、功能性磁共振成像技術(shù)、磁共振波譜分析技術(shù)等。這些成像技術(shù)各有特色及優(yōu)勢，在多種疾病的診斷和治療，尤其在神經(jīng)系統(tǒng)疾病機制闡明方面有重要意義。它們或是通過測定腦內(nèi)化合物，或是測量腦局部代謝及血氧變化，或測量腦內(nèi)神經(jīng)元活動，來獲取腦的功能和結(jié)構(gòu)方面的重要信息[3]。目前研究者從腦的電生理變化、血流、代謝及腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、受體入手，合理選用各種腦功能成像技術(shù)，多水平多層次的研究人類認知、思維等腦功能變化[4]，在探索人類腦功能活動方面取得重大成果。

2腦功能成像技術(shù)能夠為中醫(yī)證候規(guī)范化研究提供客觀可視的證據(jù)整體觀念與辨證論治是中醫(yī)學認識疾病的核心思想。中醫(yī)學將人體視為一個整體，從臟腑功能的宏觀角度研究構(gòu)建了整體、辨證的理論體系。整體觀念指導中醫(yī)診斷“司外揣內(nèi)”思維模式的形成，古人因技術(shù)條件限制，無法得知內(nèi)在臟腑的病變，只能根據(jù)外在表現(xiàn)進行判斷[5]。辨證重視患者的個體差異，突出個性化的中醫(yī)思路，是中醫(yī)臨床的重要支撐[6]，但中醫(yī)辨證主要依據(jù)患者的臨床癥狀和舌脈象，辨證的過程中容易摻雜主觀意識，缺乏科學客觀、統(tǒng)一的證候及療效評價標準，阻礙中醫(yī)理論的推廣和應(yīng)用，也制約著證候規(guī)范化的進程。如何處理好傳統(tǒng)中醫(yī)理念與客觀化、可視化需要的關(guān)系，利用好現(xiàn)代先進的檢測技術(shù)已成為新時代中醫(yī)發(fā)展需要面對的重要問題。

現(xiàn)代診斷技術(shù)的發(fā)展，使神經(jīng)影像檢查及基因檢測等手段廣泛的應(yīng)用于中醫(yī)臨床。腦功能成像技術(shù)作為一種先進的檢測手段，從一定角度實時、直觀的觀察人體內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)、生理病理變化及功能代謝等微觀變化[7]，補充了傳統(tǒng)中醫(yī)僅靠醫(yī)者自身感受進行辨證的不足，完善了“無癥可辨”病癥的診斷，是四診診法的延伸和擴展[8]，這種診斷思維與沈自尹教授[9]“微觀辨證”觀點不謀而合?！拔⒂^辨證”是通過一定的手段或方法從側(cè)面闡述“證”的內(nèi)涵，腦功能成像便是一種理想的技術(shù)，并具有在體、無創(chuàng)傷、高時間和高空間分辨率等優(yōu)點，不僅在西醫(yī)的神經(jīng)信息學中有重要價值，在中醫(yī)證候?qū)W研究方面也具有潛在的價值。腦功能成像技術(shù)將功能、解剖、影像相結(jié)合，實現(xiàn)了研究的功能可視化，某種意義來講符合中醫(yī)“從外在功能信息研究整體的、動態(tài)的功能聯(lián)系”這一思維特點，可揭示腦與臟腑證候病理之間的聯(lián)系，為中醫(yī)證候差異提供可視化證據(jù)[10]。目前已逐漸成為中醫(yī)藥理論研究的重要技術(shù)手段，廣泛用于基礎(chǔ)和臨床科研工作中。

3腦功能成像技術(shù)在證候辨識研究中具有重要價值回顧近幾十年的中醫(yī)研究發(fā)展歷程，不難發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)診查疾病、辨別證候正逐步走向客觀化、規(guī)范化，逐步完成了從傳統(tǒng)的望聞問切到現(xiàn)代化的診斷技術(shù)，從功能想象的描述到闡明發(fā)病機制，從經(jīng)驗醫(yī)學到微觀、定量的現(xiàn)代中醫(yī)診斷學[11]的轉(zhuǎn)化和發(fā)展。腦功能成像技術(shù)作為一種先進的研究手段，已被國內(nèi)大量學者運用于中醫(yī)領(lǐng)域，圍繞中醫(yī)證候辨識等開展廣泛研究。

3.1 在“異病同治”中醫(yī)理論研究中具有應(yīng)用價值 借助現(xiàn)代科學和醫(yī)學手段、理論來解釋中醫(yī)“證”的內(nèi)涵，是實現(xiàn)中醫(yī)理論研究現(xiàn)代化的重要方向[12]，有利于總結(jié)和掌握不同疾病中相同證型的規(guī)律特點，對“異病同治”的中醫(yī)理論闡明具有重要作用。在中醫(yī)學者對“證”本質(zhì)的探索過程中，“肝氣郁結(jié)證”常被作為研究的對象，也取得了許多的研究結(jié)果，研究發(fā)現(xiàn)在不同任務(wù)狀態(tài)下肝氣郁結(jié)證患者腦電信號普遍增高，并出現(xiàn)認知功能-任務(wù)相關(guān)性[13]，采用腦電非線性分析方法，還能夠反映出大腦功能活動變化軌跡、激活腦區(qū)以及腦區(qū)活躍程度等變化信息[14-15]。正電子發(fā)射斷層成像術(shù)是利用示蹤核素標記的化學物在不同組織中的差異來顯像，借助此技術(shù)，也獲得了許多關(guān)于“異病同治”的研究成果，證實肝氣郁結(jié)證患者在特定腦區(qū)出現(xiàn)腦功能活動改變，并在情感、情緒相關(guān)腦區(qū)，包括額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)等表現(xiàn)出一定規(guī)律[16]，部分特定腦區(qū)還出現(xiàn)葡萄糖代謝率的改變，對肝氣郁結(jié)證的功能定位信息提供了科學依據(jù)[17]。

在不同中醫(yī)證型內(nèi)涵研究中，磁共振成像技術(shù)也做出了很大貢獻，它能夠反映大腦皮層功能活動狀態(tài)和變化，也可以測量腦區(qū)血流量和氧飽和度，評估腦區(qū)能量消耗的代謝過程，具有無創(chuàng)，高時間分辨率、時空分辨率等特點。研究者借助磁共振成像技術(shù)對不同中醫(yī)證型患者不同任務(wù)狀態(tài)的腦區(qū)進行了研究分析，證實了歡快的音樂能夠顯著激活肝氣郁結(jié)證患者兩側(cè)大腦頂葉和額中回、右側(cè)小腦等腦區(qū)，反映出肝氣郁結(jié)證與正常受試者在腦區(qū)活動上存在的差異反應(yīng)[18]，為肝氣郁結(jié)證的機制研究提供了證據(jù)。

借助現(xiàn)代影像技術(shù)，肝氣郁結(jié)證患者腦功能的改變在上述各種研究中得到驗證，表明中樞機制研究在肝氣郁結(jié)證等證型發(fā)病中具有重要作用，體現(xiàn)出影像技術(shù)在證型研究中的應(yīng)用價值。因多種疾病在發(fā)病過程中會出現(xiàn)此種證候，中醫(yī)工作者可從研究結(jié)果中分析不同腦區(qū)變化對肝氣郁結(jié)證患者的直接或間接影響，從而總結(jié)肝郁證的內(nèi)涵，有針對性的遣方用藥，這為中醫(yī)“異病同治”的理論提供了依據(jù)，也為其他中醫(yī)證候的辨識研究提供借鑒。

3.2 辨別中醫(yī)證候間的客觀差異，正確理解“同病異治” 借助腦功能成像技術(shù)可以為不同證候提供客觀依據(jù)，這也為同一疾病的證候研究是否存在客觀生理指標差異提供新的思路。目前已有研究報道，可以采用腦功能成像技術(shù)探索疾病不同證型的影像變化。在腎虛型和肝郁型中度抑郁癥患者靜息態(tài)腦功能影像研究中，證實了不同中醫(yī)證型抑郁癥患者的腦功能活動存在腦區(qū)差異，并對差異腦區(qū)和中醫(yī)理論的內(nèi)在聯(lián)系做出了初步驗證[19]；肝氣郁結(jié)型、腎陽虧虛型心理性勃起功能障礙患者的腦功能差異也得到了學者的證實[20]，并發(fā)現(xiàn)，兩種證型患者的差異性腦區(qū)主要集中在認知和情緒相關(guān)腦區(qū)；在不同中醫(yī)證型定量指標差異研究中，MRI技術(shù)也得到了應(yīng)用[21]，此外，在癌癥的中醫(yī)辨證分型[22]、血管性癡呆等疾病的研究中也得到了廣泛的使用。

借助腦功能影像技術(shù)研究各類疾病不同中醫(yī)證型的腦功能改變，是宏觀辨證與微觀辨證的結(jié)合，旨在為證候辨識提供客觀可視的依據(jù)，從更深的層次認識和挖掘疾病的發(fā)病機理。目前研究已從病理生理、分子生物、功能影像等多層面證實同一疾病不同證型之間確實存在差異，在后期辨證論治、組方選藥時便可結(jié)合現(xiàn)代研究予以區(qū)別對待，這符合中醫(yī)“同病異治”的傳統(tǒng)理論，也為其臨證應(yīng)用和進一步研究提供了證據(jù)。

4問題與展望現(xiàn)階段腦功能成像技術(shù)在驗證中醫(yī)理論、辨證論治、探索針灸作用機制等方面的應(yīng)用不斷深化[23]。影像技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)理論的結(jié)合[24]，既是宏觀辨證依據(jù)的補充，也是現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)展的客觀需要，有廣闊的發(fā)展前景，但就目前應(yīng)用現(xiàn)狀，腦功能成像技術(shù)在實際科學研究中仍然存在一些問題。

①腦功能成像技術(shù)種類繁多，各有優(yōu)勢，研究設(shè)備昂貴，研究者對技術(shù)的優(yōu)劣缺乏統(tǒng)一認識，導致研究者在實驗設(shè)計、實施和研究方法上出現(xiàn)一些分歧，限制了技術(shù)的推廣；②腦功能成像技術(shù)數(shù)據(jù)分析處理較為復雜，同時具備醫(yī)學基礎(chǔ)、計算機信息知識的跨學科人才稀缺，科研工作中需借助專業(yè)人士進行分析和處理，制約了腦功能成像研究的進展[25]；③以往的研究中，樣本量相對較少，且功能活動研究易受外界影響，研究結(jié)果的可重復性易受到質(zhì)疑；④當前中醫(yī)在該領(lǐng)域的研究中，大部分研究對證型選擇相對單一，難以同時反映疾病不同證型的腦功能變化特征，限制了中醫(yī)理論的系統(tǒng)研究；⑤借助腦功能成像技術(shù)的中醫(yī)證型研究尚在起步階段，目前針對不同病種、不同證候的腦區(qū)活動變化，以及功能區(qū)域之間的是否存在聯(lián)系尚缺乏有效證據(jù)，限制了該技術(shù)在中醫(yī)領(lǐng)域中的推廣。