剖宮產(chǎn)術后腹部切口愈合不良的相關因素及預防

廣東省東莞市虎門中醫(yī)院（523900）梁偉玲

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2016年1月～2017年6月在我院行剖宮產(chǎn)分娩的396例患者的臨床資料進行回顧性分析，其中10例患者發(fā)生術后切口愈合不良，發(fā)生率約為2.5%。年齡20～38歲，妊娠35～41+周，其中急診手術6例，擇期手術4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 在10例切口愈合不良的患者中，有4例患者術后發(fā)生體溫升高情況，術后一周內切口表現(xiàn)出紅腫、硬結，伴有灼熱感和疼痛感，有膿性分泌物，將4例患者的分泌物進行細菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)其中2例患者的分泌物中有細菌生長，另2例雖無生長的細菌，但其切口有紅腫，硬結，因此可初步判定4例患者均發(fā)生了切口感染；6例患者術后體位正常，但是切口處有淡紅色、黃色滲出液出現(xiàn)，取分泌物做細菌培養(yǎng)無細菌生長，內見漂浮脂肪滴，考慮為切口脂肪液化，予消毒后鑷子探查，可見皮下空腔，淡紅色滲液或黃色滲液淤積，將皮膚擴開后發(fā)現(xiàn)皮下脂肪已經(jīng)失去新鮮度，且局部已達腹直肌前鞘層。

1.3 診斷標準 愈合不良診斷標準需以衛(wèi)生部門頒發(fā)的試行《醫(yī)院感染診斷標準》相關內容為依據(jù)，其中乙級、丙級均可視為愈合不良。乙級表現(xiàn)為切口部分紅腫和硬結，局部有滲液及血腫情況，丙級表現(xiàn)為切口化膿，依據(jù)院感最新診斷標準：即使細菌培養(yǎng)無細菌生長，但有發(fā)熱，切口有紅腫，硬結，均診斷為切口感染。

2 結果

對本組10例術后切口愈合不良患者進行體溫檢測，其中4例體溫超過38℃，另6例體溫正常。經(jīng)檢測，Hb水平未超過90g/L的患者有3例，胎膜早破2例，妊娠合并糖尿病1例（伴肥胖癥），重度子癇前期并雙胎妊娠1例（伴低蛋白血癥），試產(chǎn)失敗中轉手術并手術時間大于1小時3例。處理方式需以傷口大小為依據(jù)進行不同處理，以在最短的時間內促進患者切口愈合。小傷口患者處理過程中首先需要拆線，將非新鮮組織切除，并使用雙氧水及甲硝唑、慶大霉素等沖洗，堅持每天換藥，使用紗條引流，創(chuàng)面新鮮后，在其切口中填塞白糖，使用蝶形膠帶實施拉合處理，在進行微波照射治療。大傷口患者拆線后處理壞死組織并引流，直至切口內無其他異常分泌物，等待肉芽長出后進行二次縫合，定期換藥，術后8～9d拆線，徹底清除切口內的線頭。最后縫合，拆線后均獲滿意效果。

3 討論

3.1 與剖宮產(chǎn)腹部切口愈合不良的相關因素 術前相關因素，為潛在的高危因素，包括：糖尿病血糖控制不佳、肥胖癥腹壁脂肪過厚、嚴重貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、產(chǎn)程延長、全身感染、激素治療等。有報道稱與剖宮術后腹部切口愈合不良有關的因素中肥胖居首位，可能因為肥胖者單位組織供血少，脂肪過厚，切割后易出現(xiàn)殘留脂肪島，加之縫合難免出現(xiàn)缺陷，切口張力大，皮膚愈合能力差，導致皮下脂肪液化。如果止血不良，還可出現(xiàn)皮下血腫形成。近幾年來，由于生活水平的提高，妊娠期糖尿病發(fā)生率明顯增高，如血糖控制不佳，容易造成切口感染，遷延不愈，甚至三期縫合。

3.2 剖宮產(chǎn)術中相關因素 手術時間，手術醫(yī)師的操作，手術室的消毒和手術者的術前洗手是防止術口感染的關鍵因素。①有相關研究已經(jīng)證實，手術用時長導致切口感染的風險極高，一般來說剖宮產(chǎn)手術的正常用時在50～63min安全性更高，若用時延長60min可將術后感染風險提升一倍。因手術時間因素引發(fā)的術后切口感染原因為，長時間暴露創(chuàng)面增加了與空氣接觸的時間，導致細菌不斷增加，局部抵抗力明顯降低。②術后出血量大或出血控制效果不佳也會造成術后切口感染，這是因為在一般情況下筋膜下血腫直接低于5cm時腫塊可被自然吸收，但是粘連風險增加，若血腫直徑超過5cm，其極有可能發(fā)展為膿腫，進而引發(fā)感染。因該因素造成的感染特征表現(xiàn)為術后30d左右時，其筋膜下血腫破爛，膿腫經(jīng)由切口排出。③手術過程中縫針太淺、縫線拉斷、滑結、結扎太緊、止血不徹底、縫線撕裂筋膜容易造成的切口感染。④手術室環(huán)境及器械消毒不合格，導致細菌殘留，手術過程中醫(yī)護人員未遵循無菌操作原則等均可致切口感染幾率增加。

3.3 感染因素 剖宮產(chǎn)術后感染的原因多為各種因素共同作用所致，妊娠晚期階段以及臨產(chǎn)后，孕婦生殖道自身具備的防御、自凈等功能受到損壞，因此產(chǎn)程時間長、頻繁檢查、貧血、陰道炎癥等情況會加重患者陰道內的細菌繁殖，導致產(chǎn)婦極易發(fā)生院內感染，造成切口愈合不良。這是由于剖宮產(chǎn)切口屬于清潔-污染型切口，再加上孕期身體素質較差，增加了院內感染的發(fā)生率，造成切口愈合不良。實踐證明剖宮產(chǎn)術后感染高于陰道分娩，試產(chǎn)過程中避免不必要的陰道檢查和肛門指診。手術中嚴格無菌操作，預防性使用抗生素，提倡圍術期使用抗生素，預防院內感染的發(fā)生。因此經(jīng)過研究后我們提倡，患者剖宮產(chǎn)手術圍術期應在術前半小時內或術中胎兒臍帶斷離后即刻合理應用抗生素，這對于感染預防效果顯著。

經(jīng)過研究和調查發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術后切口愈合不良的影響因素較多，但是掌握該手術指征，減少剖宮產(chǎn)率是降低術后切口并發(fā)癥發(fā)生率的基礎，此外，針對如何有效降低患者的切口愈合不良率需要做好下述工作：①孕期健康保健工作不能被忽視。②術前對患者存在的營養(yǎng)不良、貧血等癥狀進行及時糾正。③有陰道炎的孕婦應及時局部用藥，產(chǎn)程中陰道檢查根據(jù)需要慎重選擇，對于難產(chǎn)的孕婦應及時行剖宮產(chǎn)，避免產(chǎn)程延長；胎膜早破者要嚴密觀察，及時處理，對體能消耗較大的孕婦，需要及時進行能量補充。④應嚴格遵循無菌原則；手術操作技術應精細，縫合嚴密，嚴禁反復縫合或縫合密度過高造成的局部血供異常以及組織壞死，但是也需要防止縫合密度過低造成無法有效止血。術中操作需要溫柔有效，以免粗暴操作對傷口造成不良影響。若患者是肥胖患者，存在傷口裂開風險應使用減張縫合術進行預防。⑤將手術時間盡量控制在可信區(qū)間內。術后做好切口及周圍皮膚護理，保持敷料干燥，及時發(fā)現(xiàn)切口愈合不良征象，盡早拆除縫線，擴開切口，局部徹底清創(chuàng)、引流，二期縫合切口，可有效預防并使切口早期愈合。⑥關好手術室的門，保證室內正壓通氣，室內干凈整潔，醫(yī)護人員盡量不要多走動，嚴格控制手術室內人數(shù)，并做好手術室、手術器械的消毒滅菌工作。手術者應嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》進行手消毒。⑦圍術期合理預防性應用抗生素可對預防切口感染具有重大意義。剖宮產(chǎn)術屬于類手術，手術感染主要是厭氧菌和需氧菌，G陽性球菌，G陰性桿菌。文獻報道，剖宮產(chǎn)預防性應用抗生素，可用必要的短療程，術前及術中用藥的方案具有更強的優(yōu)勢。

綜上所述，造成剖宮產(chǎn)術后切口感染的因素很多，故術前的保健，術中的精細操作，加強院感知識的培訓和醫(yī)務人員的無菌操作，術后使用抗生素藥物是降低剖宮產(chǎn)術切中感染的重要方法。