高齡心力衰竭患者抗心力衰竭用藥的回顧性分析

蔣升華 徐秀梅 孫麗娟 李 杰

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院干部病房，吉林 長(zhǎng)春 130021)

研究表明，慢性心力衰竭(CHF)患者1個(gè)月至半年的再住院率為20%～50%〔1〕。3個(gè)月以上的規(guī)范應(yīng)用抗心力衰竭(心衰)藥物，可達(dá)到改善心功能，提高左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；4～12個(gè)月規(guī)范治療，能降低心室肌重量和容量，改善心室形狀，延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)〔2〕。因老年人存在認(rèn)知功能障礙、記憶力減退、依從性差等問(wèn)題，臨床上抗心衰藥物使用率偏低，直接影響心衰規(guī)范化治療效果，導(dǎo)致再住院率升高，增加了平均住院費(fèi)用。高齡(80～90歲)患者是心衰的高發(fā)人群〔3〕，但抗心衰藥物應(yīng)用的情況不得而知。本研究擬通過(guò)回顧性分析高齡慢性心衰患者門(mén)診、住院3年的臨床資料及抗心衰藥物治療的情況，為高齡慢性心衰的治療提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 依照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取吉林大學(xué)第一醫(yī)院老年干部病房收治的CHF(心功能NYHA分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí))患者243例，年齡≥80歲，平均(84.69±2.86)歲,調(diào)取2014年1月至2016年12月份期間門(mén)診、住院的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有先天性心臟病患者；晚期惡性腫瘤，預(yù)期生存期小于1年的患者；門(mén)診、住院病案資料不完整者。

1.2分組方法 長(zhǎng)期規(guī)范化治療：由醫(yī)生在住院期間或定期門(mén)診隨訪(fǎng)時(shí)，依據(jù)患者病情調(diào)整用藥方案，且規(guī)范化用藥時(shí)程≥6個(gè)月。將243例心衰患者，平均年齡(84.69±2.86)歲，根據(jù)是否長(zhǎng)期規(guī)范化抗心衰治療分為A組(長(zhǎng)期規(guī)范化治療)、B組(非規(guī)范化治療)。A組164例(67.49%)、B組79例(32.51%)。A、B組年齡及性別構(gòu)成比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。243例高齡慢性心衰患者所患基礎(chǔ)疾病及合并疾病中，冠心病為首位(86.01%)，其次為高血壓病(47.33%)、心律失常(29.22%)。此外，腎功能不全(21.40%)，糖尿病(14.41%)，心肌病(3.29%)，肺源性心臟病(0.41%)?；A(chǔ)疾病、合并疾病在A、B組發(fā)病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.3觀察指標(biāo) ①兩組患者年齡，性別，基礎(chǔ)疾病，合并疾病(包括冠心病、高血壓病、心律失常、糖尿病、腎功能不全等)情況；②兩組應(yīng)用抗心衰藥物情況，聯(lián)合用藥指：β受體阻滯劑、ACEI/ARB類(lèi)、螺內(nèi)酯；③比較兩組因心衰再住院次數(shù)及住院天數(shù)；④1年后患者好轉(zhuǎn)比率=當(dāng)年較前1年好轉(zhuǎn)人數(shù)/所在組例數(shù)，2年后患者好轉(zhuǎn)比率=當(dāng)年較前2年好轉(zhuǎn)人數(shù)/所在組例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組用藥情況比較 243例高齡心衰患者規(guī)范化用藥人數(shù)為164例(67.49%)，非規(guī)范化用藥為79例(32.51%)，β受體阻滯劑在所有患者抗心衰藥物使用率最高(61.32%)。A組β受體阻滯劑，ACEI/ARB類(lèi)，螺內(nèi)酯，聯(lián)用三種藥物的頻率均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組因心衰再住院次數(shù)、住院天數(shù)情況 A組因心衰1、2年后再住院次數(shù)及單次住院天數(shù)均顯著低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 一般臨床資料〔n(%)〕

表2 患者主要抗心衰藥物比較〔n(%)〕

1)三種藥物是指β受體阻滯劑、ACEI/ARB類(lèi)、螺內(nèi)酯

表3 患者因心衰再住院次數(shù)及住院天數(shù)比較

3 討 論

本研究中，高齡心衰患者規(guī)范化治療的比例高于趙麗媛等〔4〕報(bào)道的18.80%。分析原因?yàn)椋罕狙芯恐懈啐g患者為較固定的就診人群，用藥依從性較好，藥物使用便捷，品種數(shù)量齊全，三甲醫(yī)院醫(yī)生對(duì)心衰治療指南執(zhí)行運(yùn)用情況較好，將藥物擺放在醒目固定的藥盒，督促患者定時(shí)用藥。β受體阻滯劑可恢復(fù)β受體生理功能，降低心室肌重量和容量，改變心室腔形狀。本研究中，規(guī)范化用藥中使用頻率最高為β受體阻滯劑，β受體阻滯劑可顯著降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)、同時(shí)減慢心率、降低心肌耗氧量。在Kai等〔5，6〕研究中發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑不僅能改善心衰癥狀、增強(qiáng)心功能級(jí)別，還能有效延緩甚至逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)意義上改善內(nèi)源性心肌功能，進(jìn)而降低因心衰再住院率。ACEI和β受體阻滯劑被稱(chēng)為“黃金搭檔”，聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生相加或協(xié)同效應(yīng)，可進(jìn)一步降低死亡危險(xiǎn)性〔7〕。Konstam等〔8〕研究顯示，ACEI/ARB類(lèi)藥物可有效糾正心衰癥狀、降低重復(fù)住院率，改善患者生活質(zhì)量，ACEI/ARB類(lèi)藥物還可以擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，延緩或限制心肌、小動(dòng)靜脈的重塑，降低心臟前后負(fù)荷。本研究結(jié)果顯示，β受體阻滯劑使用率高于ACEI/ARB類(lèi)藥物，究其原因考慮，高齡患者腎功能不全的病例數(shù)較多，限制了ACEI/ARB類(lèi)藥物的使用。螺內(nèi)酯的用藥比例低，尤其在非規(guī)范化治療組，僅為17.72%。Pfeffer等〔9〕研究提示小劑量的螺內(nèi)酯除了有利尿作用外，還具有改善心肌纖維化、僵硬度和舒張性方面的作用。作為治療心衰“黃金三角”之一的醛固酮拮抗劑，可以預(yù)防醛固酮逃逸現(xiàn)象，在今后的臨床中應(yīng)加強(qiáng)該藥的使用。本研究資料提示高齡心衰患者規(guī)范化療程達(dá)到6個(gè)月以上，能夠減少住院天數(shù)及住院次數(shù)，無(wú)疑可以提升高齡患者生活質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

1Butler J，Kalogeropoulos A.Worsening heart failure hospitalization epidemic we do not know how to prevent and we do not know how to treat〔J〕.J Am Coll Caidiol，2008；52(6)：435-7.

2中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).β-腎上腺素能受體阻滯藥在心血管疾病應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)〔J〕.中華心血管病雜志，2009；37(2)：195-208.

3曲鮮艷，楊積武.老年人不典型左心衰的早期識(shí)別與治療〔J〕.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009；11(4)：44-5.

4趙麗媛，王建昌，李玉茜，等.75 歲及以上老年人冠心病心衰患者用藥規(guī)范化比較〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2017；37(2)：356-8.

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6Hori M，Nagai R，Izumi T，etal.Efficacy and safety of bisoprolol fumarate compared with carvedilol in Japanese patients with chronic heart failure：results of the randomized，controlled，double-blind，multistep administration of bisoprolol in Chronic Heart Failure Ⅱ (MAIN-CHF Ⅱ) study〔J〕.Heart Vessels，2014；29(2)：238-47.

7中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014〔J〕.中華心血管病雜志，2014；42(2)：98-122.

8Konstam MA，Neaton JD，Dickstein K，etal.Effects of high-dose versus low-dose losartan on clinical outcomes in patients with heart failure (HEAAL study)：a randomised，double-blind trial〔J〕.Lancet，2009；374(9704)：1840-8.

9Pfeffer MA，Claggett B，Assmann SF，etal.Regional variation in patients and outcomes in the treatment of preserved cardiac function heart failure with an aldosterone antagonist (TOPCAT) trial〔J〕.Circulation，2015；131(1)：34-42.