以室?guī)Х屎駷楸憩F(xiàn)的室?guī)Р∽?9例分析

彭莉莉，李進(jìn)讓，郭紅光，趙鵬舉，朱 敏

室?guī)н^(guò)度肥厚可引起聲嘶，在臨床上表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)室?guī)н^(guò)度向中線運(yùn)動(dòng)，部分或全部遮蓋聲帶影響到聲帶的振動(dòng)，甚至參與發(fā)聲。以室?guī)Х屎駷楸憩F(xiàn)的室?guī)Р∽儾∫蜉^為復(fù)雜,大部分經(jīng)發(fā)聲訓(xùn)練、藥物等保守治療可逐漸恢復(fù)發(fā)音,但還有一小部分患者病變明顯，屬不可逆性,需行室?guī)Р∽兦谐g(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年6月—2016年10月海軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治以室?guī)Х屎駷楸憩F(xiàn)的室?guī)Р∽兓颊?9例，男性13例，女性16例，年齡28～73歲。其中吸煙患者5例，乘務(wù)員1例，教師1例，余為普通職員、農(nóng)民、退休人員?；颊呔憩F(xiàn)為不同程度的聲音嘶啞、音調(diào)低、音色晦澀并常伴有輕咳、異物感等咽喉癥狀。喉鏡表現(xiàn)為聲帶黏膜波基本正?；驕p弱，聲帶閉合差，局部有增厚，室?guī)юつし屎窆饣黠@中線移位，甚至接觸靠攏，21例為單側(cè)病變，8例為雙側(cè)病變(其中1例鱗狀細(xì)胞癌患者伴有同側(cè)聲帶固定)。嗓音分析發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者的基頻增高，音域變窄，強(qiáng)度減弱，振幅微擾和基頻微擾亦有增加。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻經(jīng)口插管后平臥位墊肩,將二氧化碳激光機(jī)器(意大利，德卡)連于顯微鏡，常規(guī)消毒鋪巾，置入支撐喉鏡充分暴露室?guī)Ъ奥曢T裂。調(diào)整顯微鏡倍數(shù)至25倍，觀察室?guī)Р∽兣c聲帶之間的關(guān)系。于聲門下放置鹽水浸濕的棉球來(lái)保護(hù)氣管插管。設(shè)置超脈沖模式,以連續(xù)或脈沖法交替行切割或氣化。用4～6 W功率的激光束,切除肥厚病變的室?guī)?直至可以暴露完整的聲帶，不影響聲帶的運(yùn)動(dòng)。必要時(shí)還可以再將光點(diǎn)調(diào)散,將肥厚的室?guī)饣鞅?，使聲帶暴露更佳。術(shù)中注意不要損傷聲韌帶影響發(fā)音，不要損傷前聯(lián)合處以免術(shù)后粘連造成喉狹窄。術(shù)后均常規(guī)靜脈輸注抗生素及霧化吸入治療，如有明顯的咽喉反流體征及表現(xiàn)，可予以加用質(zhì)子泵抑酸藥物。術(shù)后1個(gè)月再次做喉錄相、動(dòng)態(tài)喉鏡。

2 結(jié)果

所有以室?guī)Х屎駷楸憩F(xiàn)的室?guī)Р∽冃g(shù)后給予對(duì)癥支持治療1個(gè)月后門診復(fù)查，患者聲音恢復(fù)較滿意。動(dòng)態(tài)喉鏡檢查聲帶表面光滑、無(wú)明顯充血，室?guī)юつす饣?，部分偽膜尚未完全脫落，前?lián)合無(wú)粘連，活動(dòng)良好，聲帶閉合佳。29例表現(xiàn)為室?guī)Х屎癫∽儾±斫Y(jié)果：11例為喉淀粉樣變性，4例為室?guī)夷[，10例為慢性喉炎，1例為高分化非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤，1例為室?guī)Р坏湫驮錾?1例為室?guī)窠?jīng)鞘瘤,1例為鱗狀細(xì)胞癌。喉淀粉樣變性患者術(shù)前雙側(cè)室?guī)[脹肥厚，黏膜光滑；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，可見(jiàn)雙側(cè)室?guī)杂袀文ど形赐耆袈?圖1)。室?guī)夷[患者術(shù)前右側(cè)室?guī)юつつ[脹肥厚，黏膜色澤稍暗，表面光滑；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，右側(cè)室?guī)Ь植總文ぃ形赐耆袈?圖2)。單純室?guī)Х屎窕颊咝g(shù)前雙側(cè)室?guī)[脹肥厚，黏膜光滑；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，雙側(cè)室?guī)юつせ謴?fù)良好，偽膜已完全脫落(圖3)。

圖1 喉淀粉樣變性患者手術(shù)前后喉鏡圖

圖2 室?guī)夷[患者手術(shù)前后喉鏡圖

圖3 單純室?guī)Х屎窕颊呤中g(shù)前后喉鏡圖

3 討論

本研究主要闡述以室?guī)Х屎駷楸憩F(xiàn)的室?guī)Р∽円鹕ひ粽系K的臨床特征。以室?guī)Х屎駷楸憩F(xiàn)的室?guī)Р∽兡信l(fā)病率未見(jiàn)明顯區(qū)別(男44.83%,女55.17%)，常見(jiàn)原因?yàn)槲鼰?、特異性炎癥囊腫、良性腫瘤及發(fā)音不當(dāng),室?guī)н^(guò)度肥厚壓迫聲帶時(shí)臨床上出現(xiàn)發(fā)音障礙，其中炎癥為最常見(jiàn)病變，本研究中慢性喉炎改變占34.48%。目前國(guó)內(nèi)對(duì)以室?guī)Х屎駷楸憩F(xiàn)的室?guī)Р∽兊难芯繄?bào)道較少，國(guó)外對(duì)于該病的報(bào)道也主要見(jiàn)于個(gè)案報(bào)告[1-2]。該病在門診較為少見(jiàn)，發(fā)病率較低。雖然現(xiàn)在動(dòng)態(tài)喉鏡檢查較為普遍，但在國(guó)內(nèi)很多縣級(jí)醫(yī)院并未配置該設(shè)備，無(wú)法進(jìn)行詳細(xì)的喉部檢查和嗓音學(xué)分析。即使有該項(xiàng)檢查，有些醫(yī)生對(duì)該類疾病認(rèn)識(shí)不足，也容易被誤診[3]。

以室?guī)Х屎駷楸憩F(xiàn)的室?guī)Р∽冊(cè)谂R床上的主要表現(xiàn)為聲嘶。正常人在發(fā)聲時(shí)，先吸入空氣，然后將聲帶內(nèi)收，拉緊，并控制呼氣。自肺部呼出的氣流沖動(dòng)靠攏的聲帶使之振動(dòng)即發(fā)出聲音。室?guī)дＧ闆r下并不參與發(fā)聲，它的主要功能是保護(hù)呼吸道，起防御作用。以室?guī)Х屎駷楸憩F(xiàn)的室?guī)Р∽兓颊咴诎l(fā)聲的全過(guò)程室?guī)?nèi)收遮蓋喉室、部分或全部聲帶，雙室?guī)н吘壔ハ嘟佑|，產(chǎn)生不規(guī)律的振動(dòng)，出現(xiàn)一種不正常的聲音，為室?guī)园l(fā)聲[4-5]。剛開(kāi)始為低調(diào)或破聲的振顫音,音域窄,音強(qiáng)低和聲時(shí)縮短；繼而有發(fā)雙音,有吸氣聲,發(fā)聲費(fèi)勁，易疲勞，或出現(xiàn)喉痛梗塞感。發(fā)音音調(diào)低，還可表現(xiàn)聲嘶、音質(zhì)粗糙、晦澀，部分患者可表現(xiàn)出雙音現(xiàn)象(由于聲帶及室?guī)瑫r(shí)參與發(fā)音過(guò)程)，常于發(fā)音時(shí)聲帶內(nèi)收，同時(shí)室?guī)蛑芯€膨出參與發(fā)音振動(dòng)。嗓音分析可發(fā)現(xiàn)基頻變高，音域變窄，強(qiáng)度變低，振幅微擾和基頻微擾亦有增加[6]。本研究中缺乏患者術(shù)后嗓音分析復(fù)查且部分術(shù)前患者嗓音分析結(jié)果不全，對(duì)室?guī)Х屎癫∽兩ひ粜g(shù)前術(shù)后未進(jìn)行對(duì)比研究，缺乏數(shù)據(jù)。

以室?guī)Х屎駷楸憩F(xiàn)的室?guī)Р∽兣R床治療包括：①靜聲休息：告知患者避免過(guò)度用嗓；②發(fā)聲療法：訓(xùn)練正確的發(fā)音方式，通過(guò)練習(xí)打哈欠和吐舌減少室?guī)?nèi)收，并練習(xí)深吸氣來(lái)恢復(fù)聲帶的正常運(yùn)動(dòng)[7]，發(fā)音治療的主要目的是減少室?guī)У膬?nèi)收和恢復(fù)聲帶自身的正常振動(dòng)功能；③藥物：藥物治療主要有2種，包括注射利多卡因或者肉毒素，目的是減少室?guī)Ъ∪膺\(yùn)動(dòng)，恢復(fù)聲帶的正常振動(dòng)；最早報(bào)道的是注射利多卡因，同時(shí)進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，聲嘶逐步改善[8]；近年來(lái)有人報(bào)道將肉毒素直接注射到患者的室?guī)Ш丸紩?huì)厭皺襞上，接著進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，所有的患者嗓音質(zhì)量得到較大的恢復(fù)，且觀察隨診后未復(fù)發(fā)[9]；還有1例既有室?guī)园l(fā)聲功能紊亂又有痙攣性發(fā)聲功能障礙的患者使用了肉毒素注射治療，癥狀明顯緩解[10]；④手術(shù)：以室?guī)Х屎駷楸憩F(xiàn)的室?guī)Р∽內(nèi)魺o(wú)明顯器質(zhì)性病變,經(jīng)3～6個(gè)月保守治療無(wú)效，或者考慮存在器質(zhì)性病變可能性較大，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式包括假聲帶暫時(shí)外移縫合[11]、假聲帶手術(shù)修剪、聲門上肌肉部分切除、二氧化碳激光切除等，目前臨床上主要采取二氧化碳激光切除。

本研究中29例患者室?guī)Х屎衩黠@壓迫聲帶，影響發(fā)音，有手術(shù)適應(yīng)癥，均采用二氧化碳激光室?guī)谐g(shù)。該術(shù)式與以往常用的手術(shù)相比有以下優(yōu)點(diǎn)[12-15]:①經(jīng)口徑路，頸部無(wú)損傷，不影響頸部外觀，患者容易接受；②視野清晰，聲帶與室?guī)П┞读己?，顯微鏡放大倍數(shù)下可以把病變組織與正常組織區(qū)分開(kāi)；③激光可凝固血管、出血少，術(shù)后感染率低；④不易形成喉蹼、喉畸形、軟骨錯(cuò)位及狹窄；⑤創(chuàng)面小，術(shù)后疼痛輕,組織水腫消退快，聲音恢復(fù)較快。

由于以室?guī)Х屎駷楸憩F(xiàn)的室?guī)Р∽內(nèi)狈Φ湫偷呐R床特點(diǎn)，目前該病診斷存在一定的困難。我們不僅要向患者了解詳細(xì)的病史，還要進(jìn)行動(dòng)態(tài)喉鏡檢查及嗓音學(xué)分析評(píng)估，多種方式系統(tǒng)進(jìn)行嗓音學(xué)評(píng)估有助于以室?guī)Х屎駷楸憩F(xiàn)的病變的診斷。

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