膝痹的中醫(yī)特色診療研究概況

程天虹，李俊蓮

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西太原030024）

近年來，隨著人們生活水平提高，人口老齡化程度增高，人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)以及大眾審美觀念的轉(zhuǎn)變，膝痹的發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢(shì)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為膝關(guān)節(jié)性骨關(guān)節(jié)炎（Kneeosteoarthritis，KOA）。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，膝痹男性患病率為 41.6%，女性為 50.4%；60～69 歲老年人患病率占62.2%，70歲以上老年人達(dá)82%。日常生活中，我們經(jīng)?？吹嚼夏耆俗呗凡綉B(tài)蹣跚，膝關(guān)節(jié)疼痛難忍，甚至出現(xiàn)“O”型腿、“X”型腿、“K”型腿，給老年人帶來嚴(yán)重的生活不便，實(shí)際上這都是膝痹所導(dǎo)致的，是中老年人常見的一種慢性退行性病變［1］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用國(guó)際公認(rèn)的美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2001年制定的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，具體包括：發(fā)病年齡≥50歲；晨僵＜30 min；關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲；有骨壓痛；膝關(guān)節(jié)檢查示骨性肥大；無明顯骨膜升溫；ESR＜40 mm/h；類風(fēng)濕因子（RF）滴度＜1：40；滑膜液有骨關(guān)節(jié)炎征象。膝關(guān)節(jié)疼痛患者具備以上9項(xiàng)中的5項(xiàng)，即可診斷為KOA。

1 中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

膝痹，是一種臨床常見的骨關(guān)節(jié)疾病，屬于中醫(yī)“骨痹”“鶴膝風(fēng)”“歷節(jié)”“痛痹”等范疇，“痹”有痹阻不通之義。《雜病源流犀燭·諸痹源流》中記載“痹者，閉也。三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，不能隨時(shí)祛散，故久而為痹”。中醫(yī)將膝痹的病因病機(jī)概括為虛、邪、痰、瘀4個(gè)方面，即臟腑功能低下，督脈空虛，腎精不足，在人體本虛的基礎(chǔ)上復(fù)感風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣，津液所滯，血液所凝，不能暢行，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)和經(jīng)絡(luò)痹阻不通，“不通則痛”，引起肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等酸痛、麻木、重著、伸屈不利，甚或關(guān)節(jié)腫大變形，甚至強(qiáng)直畸形伴積液生成，功能障礙等癥狀表現(xiàn)。劉壽山老先生指出“傷雖于外，病已及于內(nèi)，傷雖于筋骨，病已及于血?dú)?，故外傷?dāng)明內(nèi)損，療筋骨當(dāng)慮氣血”。《正體類要》云“肢體損于外，氣血傷于內(nèi)”［3］。總之，膝痹的形成很大程度上與人體的衰老、過勞、創(chuàng)傷、肥胖、關(guān)節(jié)畸形以及先天遺傳、激素藥物、環(huán)境因素等都有一定關(guān)聯(lián)［4］。

2 中醫(yī)特色治療方法

2.1 中藥內(nèi)服法

任憲石等［5］以活血化瘀，舒筋通絡(luò)為基本治則，采用身痛逐瘀湯加味治療瘀血痹阻型膝痹患者30例，結(jié)果顯示患者痊愈率40%，顯效率33.33%，有效率 16.67%，療效顯著。身痛逐瘀湯能夠有效減輕膝關(guān)節(jié)腫脹，改善患膝功能，減緩膝關(guān)節(jié)退變趨勢(shì)。余琴等［6］通過對(duì)劉立華老先生自擬方養(yǎng)血治痹湯（通草、僵蠶、炙甘草各10 g，茯苓、桂枝、威靈仙、白芍、大棗、牛膝、郁金各15 g，當(dāng)歸30 g，細(xì)辛5 g）治療膝痹病患者41例的臨床研究表明，養(yǎng)血治痹湯可散寒邪、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、通絡(luò)止痛，明顯改善膝痹病的臨床癥狀。陳兵等［7］用真武湯加減治療膝骨關(guān)節(jié)炎伴水腫，治療組有效率明顯高于對(duì)照組，療效確切。赫東林［8］通過對(duì)獨(dú)活寄生湯加減組方治療74例肝腎虧虛型膝痹病患者的臨床觀察得出，獨(dú)活寄生湯功效補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)止痛，能起到很好的調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，治療效果顯著。

2.2 中藥外治法

2.2.1 藥浴法 陳定家等［9］以中藥熏洗法治療膝痹，可有效清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)病損組織和炎性介質(zhì)，緩解關(guān)節(jié)疼痛，提高患者生存質(zhì)量。孫春紅［10］運(yùn)用中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)以中藥熏蒸加塌漬，配合TDP治療儀照射的方法治療寒濕痹阻型膝痹，其中藥外洗方有伸筋草、土茯苓、五加皮、透骨草、海桐皮等藥物，可溫經(jīng)散寒、祛濕止痛；塌漬方由紫荊皮、白芷、獨(dú)活等組成，可活血化瘀、行氣通絡(luò)止痛；配合TDP神燈照射可保持局部溫度，加強(qiáng)藥物透皮吸收，起到雙重治療效果。

2.2.2 中藥痛點(diǎn)貼敷法 膝痹由瘀血、痰凝、氣滯搏結(jié)于脈絡(luò)引起，以標(biāo)實(shí)為主，以絡(luò)脈不通為特點(diǎn)。經(jīng)絡(luò)致病，局部外敷，通過局部用藥直達(dá)病所的方法，而達(dá)到通絡(luò)止痛的目的。因此，臨床常將中藥制成傳統(tǒng)的黑膏藥、熬成濃浸膏、制成水煎液或?qū)⒅兴幯谐杉?xì)粉，加適量的基質(zhì)（米酒、醋、松節(jié)油、雞蛋清、蜂蜜、豬膽汁、水），進(jìn)行痛點(diǎn)貼敷［11］。貼敷時(shí)根據(jù)患者皮膚情況、耐受能力和藥物刺激性大小調(diào)整每次貼敷時(shí)間，夏季4～6 h，冬季6～8 h，1次/d，以上午貼敷（藥物吸收效果較好）為主。

楊小芳等［12］采用痛點(diǎn)貼敷法以活血化瘀、散寒通絡(luò)、化痰止痛為主，使經(jīng)絡(luò)得以溫通，從而使疼痛局部的氣滯、瘀血、痰凝得以化解——通則不痛。貼敷藥物組方主要包括：活血化瘀、溫經(jīng)散寒、行氣止痛中藥（當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁、雞血藤、延胡索、乳香、沒藥、丁香等）；清熱解毒藥（土茯苓、黃柏、牛膝、大血藤、赤芍、夏枯草、山慈菇、敗醬草等）；芳香開竅、辛溫走竄的引經(jīng)藥（包括蟲類藥和劇毒藥，如全蝎、蜈蚣、干蟾皮、穿山甲、土鱉蟲、僵蠶、地龍、馬錢子、白礬、雄黃、生川烏、生草烏、生天南星、生半夏以及海桐皮、獨(dú)活、木瓜、防己等膝部引經(jīng)藥）。

2.3 針刺療法

謝瑋等［13］探討針刺治療對(duì)膝痹患者股四頭肌肌張力的影響，研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)針刺治療可以恢復(fù)關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡，減少關(guān)節(jié)肌肉的廢用性萎縮，有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，療效甚佳。陳興良等［14］以膝眼傍針刺加電針治療膝痹，研究表明患者關(guān)節(jié)疼痛的緩解和功能的改善均優(yōu)于單純針刺治療，諸穴共奏散寒除濕、益氣活血、通絡(luò)止痛之功，且操作簡(jiǎn)單便捷，深受廣大患者喜愛。王康社等［15］運(yùn)用溫針法治療膝痹，把針刺調(diào)節(jié)作用與艾灸溫煦散寒、消瘀散結(jié)作用相結(jié)合，療效可靠。

2.4 中醫(yī)手法治療

大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，手法治療和早期持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)軟骨的修復(fù)和再生，降低骨內(nèi)壓，改善局部組織的營(yíng)養(yǎng)代謝。根據(jù)中西醫(yī)對(duì)KOA發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)及現(xiàn)代研究結(jié)果，劉長(zhǎng)信等［16］提出了“以筋代骨”的觀點(diǎn)：骨性結(jié)構(gòu)的改變難以直接干預(yù)，但軟組織干預(yù)容易實(shí)現(xiàn)，從而提出以筋代骨，以筋（肌肉、韌帶、半月板、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊等）代償和帶動(dòng)改善骨的部分功能，改善骨的部分結(jié)構(gòu)。中醫(yī)手法治療往往能起到立竿見影的效果，既能緩解疼痛，又能改善功能，并且將養(yǎng)筋護(hù)筋強(qiáng)筋始終貫穿到整個(gè)治療過程中，“以筋代骨”原理的治療特點(diǎn)安全、效捷、經(jīng)濟(jì)，可操作性強(qiáng)。

王友仁［17］提出以按摩療法治療膝痹，即針對(duì)患者的主癥和陽(yáng)性體征，以按動(dòng)手法配合患者的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使氣至病所，按中有動(dòng)，動(dòng)中有按，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，加大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，達(dá)到消腫散瘀、舒筋通絡(luò)散結(jié)的目的。此手法痛苦小、適用范圍廣、標(biāo)本兼治，不受體位、設(shè)備、環(huán)境條件的限制，充分體現(xiàn)了按摩的技巧性，為廣大患者所接受。臧?？评舷壬?8］多年來潛心研究“宮廷理筋術(shù)”在膝痹中的應(yīng)用，以“愈合先離，離而復(fù)合”為總綱，主張善用巧勁兒，提出了治序有神、節(jié)律有序、剛?cè)嵊卸?、滲透有應(yīng)的手法治療原則，強(qiáng)調(diào)手法操作要有連續(xù)性，做到持續(xù)發(fā)力，循序漸進(jìn)。“松筋易骨推拿術(shù)”在膝痹的治療中也頗有獨(dú)到見地，以祛風(fēng)散寒、活血止痛、化痰祛濕、固本培元為治療原則，針對(duì)關(guān)節(jié)疾病的病因病機(jī)特點(diǎn)，制定了舒筋、捺穴、理筋、搖膝、拔伸、放通的六步手法，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、整復(fù)關(guān)節(jié)的目的?！八山睢背Ｓ玫南轮ㄎ患爸委燀樞?yàn)椋禾ā⒔庀?、足三里穴、風(fēng)市穴、沖門穴、環(huán)跳穴、承山穴、委中穴、承扶穴。“易骨”手法則強(qiáng)調(diào)先理筋后正骨，筋骨并重，可糾正解剖位置，松解粘連，手法組合上由淺入深，由輕到重，臨床可取得很好的療效［19］。

3 患者日常自我調(diào)理

長(zhǎng)期的病痛折磨會(huì)給患者造成極大的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，在日常生活中，膝痹患者需增強(qiáng)自我保健意識(shí)，保證居住環(huán)境溫暖，保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)避風(fēng)寒，注意保暖，盡量穿著長(zhǎng)褲，不要把膝關(guān)節(jié)直接暴露在冷空氣中，同時(shí)積極進(jìn)行功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練。

患者可運(yùn)用點(diǎn)穴通經(jīng)法和揉搓膝關(guān)節(jié)法進(jìn)行穴位按摩，以透熱為度，實(shí)現(xiàn)自主醫(yī)療和自我調(diào)理［20］。此外，患者每天可對(duì)患膝進(jìn)行熱敷和熏蒸，熱敷以濕敷為好，如熱氣浴、溫泉浴，都可以促進(jìn)機(jī)體排汗除濕，加速患膝局部血液循環(huán)和新陳代謝，緩解疼痛腫脹和肌肉痙攣，松解粘連，以溫經(jīng)活血、利水通絡(luò)、驅(qū)寒除濕。老年患者平時(shí)可以戴護(hù)膝，一方面保暖，另一方面也能夠防止外傷；部分肥胖患者應(yīng)節(jié)制飲食，減少體重，減輕膝關(guān)節(jié)的承重，多攝取蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素食物，注意勞逸結(jié)合，避免關(guān)節(jié)過度負(fù)重，避免久站久坐，尤其是減少上下臺(tái)階及走不平路，應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)［21］。

4 討 論

膝痹病程漫長(zhǎng)，多由著涼、勞累而誘發(fā)，尤其到中晚期時(shí)疼痛劇烈，常影響關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，給患者的生活造成諸多不便。在臨床治療中，對(duì)于膝痹采用單一的治療方法常不能獲得滿意療效。因此，建議治療此病時(shí)采用中醫(yī)內(nèi)外兼治療法，將中藥治療與手法治療配合使用，可對(duì)膝痹患者的病癥起到不同程度的改善作用。此外，患者平時(shí)還要注意規(guī)律飲食和生活作息，忌食辛辣刺激，注意防寒保暖，定時(shí)對(duì)患膝進(jìn)行熱敷推拿等康復(fù)訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。將中醫(yī)特色診療手段與患者自我功能鍛煉相結(jié)合，防治并舉，可有效增強(qiáng)和鞏固療效，值得在臨床實(shí)踐中大力推廣和運(yùn)用。