楊駿教授運(yùn)用益氣養(yǎng)血通絡(luò)法治療格林-巴利綜合征的經(jīng)驗(yàn)

高 婷 ，楊 駿 ，袁愛紅

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230038； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230031）

格林-巴利綜合征（GBS）又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)炎，是神經(jīng)系統(tǒng)由體液和細(xì)胞共同介導(dǎo)的單相性自身免疫性疾病。臨床上呈急性或亞急性發(fā)病，以神經(jīng)根、外周神經(jīng)損害為主，表現(xiàn)為急性對(duì)稱性弛緩性肢體癱瘓、腱反射消失、面癱、周圍感覺障礙等，常伴有腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離。多數(shù)可完全恢復(fù)，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹，危及生命，急性期死亡率高達(dá)4%～15%［1］。其治療多采用對(duì)癥治療、支持療法或特殊療法，以免疫球蛋白、血漿置換為主，其副作用較大，且病情易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此病屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇，《靈樞·邪氣臟腑病形篇》載“痿厥，四肢不用，心慧然若無病”，指出本病的證候以四肢痿厥而神志清楚為特點(diǎn)。楊駿教授認(rèn)為GBS多屬于血痹氣血陰陽(yáng)俱虛之證，患者多體質(zhì)不足，氣血虧虛，不能營(yíng)養(yǎng)筋脈骨肉，造成運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙，其臨床常以益氣養(yǎng)血通絡(luò)法為治則，診治常針?biāo)幗Y(jié)合，療效顯著。

1 格林-巴利綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)

格林-巴利綜合征發(fā)病的病因病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，中醫(yī)認(rèn)為本病多與飲食不節(jié)、濕邪浸淫、久病體虛等相關(guān)。陰虛濡養(yǎng)不足，陽(yáng)虛溫潤(rùn)不充，濕邪阻滯，氣機(jī)不暢、血運(yùn)不行，致筋脈皮骨失養(yǎng)［2］?！吨T病源候論·身體手足不隨候》曰：“手足不遂者，由體虛腠理開，風(fēng)氣傷于脾胃之經(jīng)絡(luò)也……脾氣弱，即肌肉虛，受風(fēng)邪所侵，故不能為胃通行水谷之氣……致四肢肌肉無所稟受。”體現(xiàn)本病其本在筋脈肌肉虧損，其根在五臟虛損。肺主皮毛、脾主肌肉、肝主筋、腎主骨，各種外感內(nèi)傷等致病因素均可使五臟精氣耗傷，宗筋失養(yǎng)，肌肉萎軟，發(fā)為痿證。病久傷及肝脾腎臟，腎精不足、肝血虧虛。其病因有內(nèi)外之分，溫?zé)釢穸厩钟谕?，脾胃肝腎損于內(nèi)［3］。

本病臨床證型分為濕熱浸淫、脾胃虛弱、肝腎虧虛等?！端貑枴ゐ粽摗吩啤坝袧u于濕，以水為事……若有所留，居處相濕……肌肉濡漬……痹而不仁，發(fā)為肉痿”，外感濕邪，濕邪阻滯，氣血運(yùn)行不暢，筋脈肌肉失去濡養(yǎng)則瘈瘲?！夺t(yī)宗必讀·痿》云：“陽(yáng)明者胃也……主納水谷，化精微而資養(yǎng)表里……故為五臟六腑之?！聺?rùn)宗筋……主束骨而利機(jī)關(guān)”，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱，氣血津液生化乏源，臟腑失養(yǎng)，氣血運(yùn)行受阻，致四肢形體肌肉廢軟不用?！度彘T事親·指風(fēng)病痹痿厥近世差玄說》云“痿之為狀……由腎水不能勝心火……腎主兩足……故骨髓衰竭……由使內(nèi)太過而致然”。先天稟賦不足，肝腎虧虛，則髓枯筋痿。腎水虧虛難以克制旺火，虛火灼肺，肺失調(diào)節(jié)，津液布散不能，臟腑、肢體百骸失去滋養(yǎng)發(fā)為痿痹?！端貑枴ゐ粽撈分赋鲈摬〔∫?yàn)椤胺螣崛~焦”，并提出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的治療原則。楊駿教授在繼承中醫(yī)傳統(tǒng)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的發(fā)生主要是由于脾腎不足，氣血陰陽(yáng)俱虛，筋脈肌肉失養(yǎng)，外感、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、情志不暢等因素均可能誘發(fā)或加重病情。

2 格林-巴利綜合征的辨治特色

楊駿教授認(rèn)為格林-巴利綜合征的病機(jī)為脾胃虧虛，腎氣不足，氣血津液不能濡養(yǎng)筋脈，導(dǎo)致筋脈痹阻。治療上以“益氣養(yǎng)血通絡(luò)”為治則，分為益氣健脾、養(yǎng)血補(bǔ)虛、調(diào)神通絡(luò)。用針遣方以此原則貫徹始終，臨證根據(jù)患者病情發(fā)展與變化隨癥加減。

2.1 益氣健脾法

《局方發(fā)揮》云“脾傷則四肢不能為用而諸痿之病作”，《脾胃論·脾胃勝衰論》曰“大抵脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎……則骨乏無力，是為骨痿”。脾為后天之本，胃為水谷之海，脾胃生化氣血滋養(yǎng)全身臟腑經(jīng)脈骨髓?！端貑枴ゐ粽摗吩啤瓣?yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也……故陽(yáng)明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。陽(yáng)明多氣多血，陽(yáng)明虛損，氣血不足，宗筋失養(yǎng)，陽(yáng)明氣血的盛衰與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［4］。楊駿教授認(rèn)為格林-巴利綜合征本虛責(zé)于脾，健脾主生氣，調(diào)氣主運(yùn)脾?！督饏T要略》云“久病不愈從中立”，楊教授以益氣補(bǔ)脾守中治療此病，采用中藥黃芪、白術(shù)、黨參、甘草等，并配用針刺膻中、中脘、氣海等穴，共奏益氣、調(diào)氣、健脾之效。

2.2 養(yǎng)血補(bǔ)虛法

《景岳全書·痿證》云“元?dú)鈹?，則精血不能灌溉，血虛不能營(yíng)養(yǎng)者亦不少”，強(qiáng)調(diào)精血虧虛致痿。痿病總為筋絡(luò)之病，致病之由不外血脈不通和血脈不榮，而血脈不通亦可導(dǎo)致血脈不榮，因此總應(yīng)以補(bǔ)血養(yǎng)血為要［5］。痿證屬內(nèi)臟不足，《三因極—病證方論·五痿敘論》曰“內(nèi)臟精血虛耗，榮衛(wèi)失度……故致痿必”，本病日久必耗傷津血，津血不足，元陽(yáng)虛衰，陽(yáng)虛寒凝，瘀血阻滯脈絡(luò)，氣血津液不得輸布，肌肉失其濡養(yǎng)而致四肢痿縮、肌膚甲錯(cuò)等，發(fā)為血痹。故在治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)適當(dāng)加入養(yǎng)血補(bǔ)虛活血之藥，使筋肌得養(yǎng)。楊駿教授常用養(yǎng)血補(bǔ)虛、活血生陽(yáng)之法，中藥予以黃芪、當(dāng)歸、丹參等，配以針刺取穴氣海、關(guān)元、足三里等穴，共助扶正補(bǔ)虛之功。

2.3 調(diào)神通絡(luò)法

《素問·寶命全形論》云“凡刺之真，必先治神”，《靈樞·本神》云“凡刺之法，必先本于神”，《靈樞·官能》云“用針之要，無忘其神”，可見古人對(duì)疾病治療中針刺調(diào)神的重視?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》指出，肝“在志為怒”，心“在志為喜”，脾“在志為思”，肺“在志為憂”，腎“在志為恐”，情志的太過與不及會(huì)直接影響“神”，從而導(dǎo)致臟腑的氣血運(yùn)行與功能紊亂［6］。楊駿教授亦強(qiáng)調(diào)調(diào)神的重要性?！端貑枴す强照摗份d“督脈者……與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔，入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)?！薄峨y經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者……起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！倍矫}乃十四經(jīng)中唯一一條直接與腦絡(luò)屬之經(jīng)脈，故調(diào)節(jié)督脈可通髓達(dá)腦，改善精神及運(yùn)動(dòng)功能。楊駿教授正是通過針刺督脈上相關(guān)經(jīng)穴，以達(dá)陰陽(yáng)平衡之功、精神調(diào)和之效。百會(huì)、人中、大椎三穴為楊駿教授通督調(diào)神針刺法之主穴［7］。百會(huì)，《針灸甲乙經(jīng)》稱其為“督脈，足太陽(yáng)之會(huì)”，《針灸聚英》謂“手足三陽(yáng)，督脈之會(huì)”，前人又稱百會(huì)為“三陽(yáng)五會(huì)”。楊駿教授認(rèn)為百會(huì)為經(jīng)脈交會(huì)之要穴，又為督脈之大穴，督脈又與腦關(guān)系密切，調(diào)百會(huì)，可奉養(yǎng)心神，益髓健腦。在臨床上采用寧神定志之法時(shí)必選百會(huì)穴，治療格林-巴利綜合征時(shí)常選用百會(huì)加人中穴配伍使用。在整個(gè)疾病過程中，脈絡(luò)瘀阻現(xiàn)象始終存在，可能是由于氣血陰陽(yáng)虧虛，也可能是由于外邪阻滯，脈絡(luò)不通，臨證時(shí)加入當(dāng)歸、雞血藤、赤芍、桂枝等活血通絡(luò)。若血瘀征象嚴(yán)重者，常加用水蛭、全蝎等通絡(luò)活血峻猛之品?！夺樉拇蟪伞吩唬骸叭酥畾庋郎煌?，猶水凝滯而不通也。水之不通，決之使流于湖海，氣血不通，針之使周于經(jīng)脈。”針刺具有調(diào)經(jīng)通絡(luò)之效，治療格林-巴利綜合征針刺取穴過程中常以陽(yáng)明經(jīng)為主，一則遵循“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的經(jīng)典理論，二則陽(yáng)明為多氣多血經(jīng)脈，常取合谷配三陰交。

3 驗(yàn)案舉隅

患者徐某，男，25歲，主訴：漸進(jìn)性四肢麻木伴雙下肢無力50 d?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)四肢麻木，休息后無好轉(zhuǎn)，癥狀漸進(jìn)性加重，并伴雙下肢乏力，行走困難，無呼吸困難。就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，查腦脊液常規(guī)（－）；四肢肌電圖示：左側(cè)尺神經(jīng)、腓神經(jīng)MCV減慢，左側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)SCV減慢，左側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度減慢，未引出左側(cè)脛神經(jīng)F波。診斷：格林-巴利綜合征。住院予以丙球蛋白沖擊及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療21 d，病情稍改善。出院后患者癥狀加重，雙下肢麻木感逐漸由足部向膝關(guān)節(jié)部延伸，并伴雙下肢無力。經(jīng)朋友介紹，遂就診于楊駿教授門診，無法獨(dú)立行走，輪椅推入。查體：雙上肢肌力肌張力正常，雙下肢肌力Ⅳ-級(jí)，四肢腱反射減弱，雙上肢痛、觸、溫覺正常，雙下肢自足底至膝關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性襪套樣針刺覺減退，溫、觸覺正常，雙下肢腓腸肌壓痛（+），跟－膝－脛試驗(yàn)（+），雙側(cè) Babinski征（－）。言語(yǔ)低微，面色少華，舌淡少苔，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：格林-巴利綜合征；中醫(yī)診斷：痿證（氣血虧虛）。治則：補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)神通絡(luò)。給予針灸+中藥治療。中藥：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，丹參 10 g，黨參 10 g，白術(shù) 20 g，桂枝10 g，赤芍 10 g，干姜 10 g，大棗 10 g，雞血藤 10 g，仙鶴草10 g，甘草6 g；針灸以任脈、督脈及陽(yáng)明經(jīng)為主，取穴：百會(huì)、印堂、承漿、中脘、氣海、內(nèi)關(guān)、合谷、膻中、人中、足三里、三陰交，施以補(bǔ)法。針灸2 w后即可獨(dú)立行走，查體：雙下肢肌力Ⅴ-級(jí)，肌張力正常。6 w后，患者無四肢麻木乏力感，行走無異常。查肌電圖示：一切正常。囑患者注意日常防護(hù)，避免勞累，增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，暢悅心情，預(yù)防感冒。半年后隨訪，無復(fù)發(fā)。

4 結(jié) 語(yǔ)

格林-巴利綜合征多為由感染引起的免疫細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病，多由感染、腹瀉而引起［8］。在本案例中，患者雖無明顯感染誘因和征象，但結(jié)合腦脊液和肌電圖檢查可以確診格林-巴利綜合征。本病屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇，本例辨證為氣血兩虛證，氣血不充，筋脈不養(yǎng)，治以益氣健脾、養(yǎng)血補(bǔ)虛、調(diào)神通絡(luò)為法。針灸取穴中不拘泥于“獨(dú)取陽(yáng)明”治療，以肢體陽(yáng)明經(jīng)與任督二脈為主，陽(yáng)明取合谷、三陰交養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)。任脈取氣會(huì)膻中穴理上焦之宗氣，腑會(huì)中脘穴調(diào)中焦水谷之氣，盲之原氣海穴補(bǔ)下焦之元?dú)?。配合督脈之百會(huì)、印堂、人中安神通絡(luò)。諸穴并補(bǔ)，益氣生血、舒筋通絡(luò)。中藥予以四君子湯+黃芪桂枝五物湯加減，方中黃芪、白術(shù)、黨參、當(dāng)歸、丹參補(bǔ)氣養(yǎng)血，干姜、赤芍、桂枝、雞血藤溫經(jīng)活血通絡(luò)，仙鶴草、大棗、甘草調(diào)中補(bǔ)虛。研究顯示針灸治療格林-巴利綜合征的機(jī)制主要在于免疫調(diào)節(jié)，既可發(fā)揮對(duì)異常免疫損傷的抑制效應(yīng)，又能實(shí)現(xiàn)對(duì)正常免疫功能的保護(hù)作用，從整體上調(diào)節(jié)患者異常免疫狀態(tài)［9］。楊駿教授結(jié)合中醫(yī)理論和幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，剖析疾病復(fù)雜的病機(jī)特點(diǎn)，抓住其特色，以益氣養(yǎng)血通絡(luò)為原則，針?biāo)幗Y(jié)合，促進(jìn)患者肢體恢復(fù)，臨床治療格林-巴利綜合征屢獲奇效。