良性前列腺增生引起下尿路梗阻的影像學(xué)研究進(jìn)展

趙健智 李長(zhǎng)勤

(泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH )簡(jiǎn)稱前列腺增生，以下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS)為主要臨床表現(xiàn)，是引起中老年男性排尿障礙原因中最常見(jiàn)的一種良性疾病。隨著全世界男性老齡化人口的增加，由前列腺增生引起的下尿路癥狀嚴(yán)重影響著老年男性的生活質(zhì)量，迫切需要更好地解決前列腺增生問(wèn)題。

正常前列腺的發(fā)育特點(diǎn)不同時(shí)期在磁共振成像上有不同表現(xiàn)，10歲之前大部分前列腺未發(fā)育，僅少數(shù)可見(jiàn)其形態(tài)，但無(wú)法識(shí)別正常解剖分區(qū)；11～20歲時(shí)正處于發(fā)育期，前列腺發(fā)育迅速，各年齡發(fā)育差異也比較明顯，僅有少數(shù)中央?yún)^(qū)及外周區(qū)分界清晰；21～25歲時(shí)前列腺形態(tài)基本接近成人，形態(tài)飽滿，中央?yún)^(qū)及外周區(qū)分界清晰，T2WI信號(hào)對(duì)比明顯[1]。正常成年男性在45～50歲時(shí)，前列腺開(kāi)始出現(xiàn)不同程度增生，60歲時(shí)發(fā)病率達(dá)到40%，70歲時(shí)達(dá)60%，80歲以上達(dá)80%[2]，90歲時(shí)幾乎達(dá)到100%[3]，前列腺不同程度的增生可引起不同程度的下尿路癥狀。本研究對(duì)評(píng)估下尿路癥狀的多種影像參數(shù)進(jìn)行綜述，并分析他們?cè)谂R床應(yīng)用中的價(jià)值。

1 體積參數(shù)

黃嶸等[4]根據(jù)最大尿流率(MFR)將梗阻程度分組，MFR≥15 ml/s為正常(Ⅰ組)，10 ml/s4 cm時(shí)，BOO發(fā)生的可能性較大并且隨R1的增加而加重。而謝克基等[8]卻指出，只有當(dāng)40 ml60 ml時(shí)，PV與BOO的嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性；另外，移行帶指數(shù)TZI(移行帶體積TZV/前列腺總體積PV)=0.3是BOO的一個(gè)分界點(diǎn)，TZI<0.3時(shí)BPH患者的BOO程度隨著TZI的增加而增加，當(dāng)TZI≥0.3時(shí)BOO程度就不再隨著TZI的增加而增加。而對(duì)于有下尿路癥狀或增生的小體積(≤30 ml)前列腺，TZV(r=0.160)、TZI(r=0.109)與國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分IPSS的相關(guān)性較弱[9]。關(guān)于前列腺體積測(cè)量方法許多學(xué)者有不同觀點(diǎn)，Habes M等[10]根據(jù)MRI圖像分別采用平面測(cè)量及長(zhǎng)橢球公式計(jì)算前列腺的體積，兩者的斯皮爾曼等級(jí)相關(guān)系數(shù)(ρ)為0.873，平均誤差為8.6 ml，以平面測(cè)量的結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，則長(zhǎng)橢球公式計(jì)算結(jié)果偏小。Mac Mahon等[11]曾經(jīng)也提出長(zhǎng)橢球體公式計(jì)算結(jié)果容易低估實(shí)際前列腺體積。

2 前列腺假定圓面積比

經(jīng)直腸超聲檢查，正常人的前列腺橫斷面近似三角形，前列腺增生時(shí)橫斷面逐漸變?yōu)閳A形，并向外擠壓包膜，這種壓力反作用于尿道時(shí)可以導(dǎo)致下尿路的梗阻。較早由Watanabe[12]提出用前列腺假定圓面積比(presumed circle area ratio,PCAR)來(lái)評(píng)估這種擠壓力對(duì)下尿路梗阻的影響，其原理是測(cè)定前列腺最大橫截面的面積(S)及周長(zhǎng)(L)，通過(guò)L計(jì)算該周長(zhǎng)假定圓面積[S′=π(L/2π)2],則PCAR=S/S′。正常前列腺的PCAR值約0.6，當(dāng)PCAR>0.75時(shí)，增生前列腺對(duì)下尿路產(chǎn)生擠壓效應(yīng)[13]。而PCAR對(duì)Abrams-Griffiths (AG)值(最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力Pdet.Qmax-2×最大尿流率Qmax)的影響強(qiáng)度約為T(mén)ZI的1.63倍，且PCAR診斷膀胱出口梗阻的準(zhǔn)確率>90%[14]。

3 膀胱內(nèi)前列腺突入程度

有學(xué)者[15]研究顯示,PV與膀胱內(nèi)前列腺突入程度(intravesical prostatic protrusion,IPP)之間有著顯著的正相關(guān)性(rs=0.618,P<0.001)，但PV與Qmax之間的相關(guān)性(rs=-0.20,P=0.022)低于IPP與Qmax之間的相關(guān)性(rs=-0.30,P<0.001)；當(dāng)前列腺中葉增生時(shí)，前列腺總體積可能較小，但前列腺內(nèi)突程度較大，從而導(dǎo)致膀胱頸球閥型梗阻。另外，前列腺中葉的肥大也可以引起膀胱排尿期功能障礙[16]。Lim等[17]研究了PV、IPP與膀胱出口梗阻系數(shù)(BOOI)之間的相關(guān)性，其中IPP與BOOI的斯皮爾曼相關(guān)系數(shù)(0.507)要高于PV與BOOI的相關(guān)系數(shù)(0.314)，IPP的ROC曲面下面積(0.772)也高于PV(0.637)，說(shuō)明IPP比PV能更好地預(yù)測(cè)膀胱出口梗阻程度。史本康等[18]的研究結(jié)果也提示，前列腺突入者的膀胱出口梗阻程度、貯尿及排尿功能損傷程度均較未突入膀胱患者嚴(yán)重，且嚴(yán)重程度隨著IPP的增加而增加。IPP不僅與下尿路癥狀有關(guān)，而且可以作為下尿路癥狀及膀胱出口梗阻藥物治療效果的預(yù)測(cè)指標(biāo)[19]。宋濤等[20]通過(guò)直腸超聲測(cè)量IPP值及前列腺縱徑C值，計(jì)算得出前列腺突入膀胱指數(shù)IPPR=IPP/C，通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢查計(jì)算出AG值，相關(guān)性分析得出IPPR與IPP、IPPR與AG之間均具有顯著相關(guān)性(r=0.976、r=0.882)，并且IPPR與梗阻程度的關(guān)系較IPP更加密切。

另外，許多學(xué)者在IPP的基礎(chǔ)上探索出許多新的測(cè)量方法，來(lái)評(píng)估前列腺突入膀胱程度與臨床表現(xiàn)之間的相關(guān)性。經(jīng)超聲或MRI縱切面，將前列腺突入膀胱部分與膀胱壁的前后交點(diǎn)及突入最高點(diǎn)分別定義為A、B、C點(diǎn)，則A、B點(diǎn)連線與A、C點(diǎn)連線之間的夾角即為前列腺膀胱角(prostate bladder angle,PBA)。其中唐來(lái)坤等[21]的研究結(jié)果顯示PBA診斷梗阻的敏感性、診斷非梗阻的敏感性及特異性均高于IPP，且認(rèn)為PBA>20°時(shí)患者存在BOO的可能性大。慰春曉等[22]的研究結(jié)果也同樣認(rèn)為PBA對(duì)良性前列腺梗阻具有較好的評(píng)估作用，且當(dāng)PBA>20°時(shí)診斷良性前列腺梗阻的敏感性和特異性分別為90.3%和96.0%。也有學(xué)者[23]在前列腺M(fèi)RI矢狀面將膀胱基底部前后最低點(diǎn)連線設(shè)為A線，將膀胱最低點(diǎn)所在水平線設(shè)為B線，A線與B線的夾角定義為膀胱尿道角(bladder urethral angle,BUA),統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示BUA具有預(yù)測(cè)患者是否發(fā)生尿潴留的意義，且當(dāng)BUA>45°時(shí)，敏感性為72.7%,特異性為88.9%。

4 前列腺尿道角

在臨床解剖上，前列腺尿道是從前列腺底部到尖部走行的一個(gè)彎曲管道，近精阜處呈角[24]。自前列腺尿道起始端及末端分別至精阜做連線，兩連線的夾角即為前列腺尿道角(prostate urethral angle,PUA)，常以0～90°記錄。根據(jù)流體動(dòng)力學(xué)原理，排尿過(guò)程在經(jīng)過(guò)前列腺尿道時(shí)會(huì)發(fā)生能量損失，隨著PUA角度的增大能量損失也將增加，從而導(dǎo)致尿流速的下降。Cho等[25]經(jīng)膀胱鏡檢看到，即使沒(méi)有前列腺側(cè)葉或者中葉的增生，PUA的增大也可以導(dǎo)致膀胱頸抬高，許多泌尿?qū)＜艺J(rèn)為這是導(dǎo)致膀胱出口梗阻和下尿路癥狀的一個(gè)重要因素。并且該學(xué)者認(rèn)為前列腺總體積>30 g或最大尿流量<15 ml/s時(shí)前列腺尿道狹窄的可能性非常大，將該類患者排除后的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示PUA與Qmax呈顯著負(fù)相關(guān)性(β=-0.342，P=0.005)，表明在非梗阻尿道中隨著PUA的增大而尿流率逐漸降低，因此可以認(rèn)為PUA的增大也會(huì)降低梗阻尿道的尿流率。經(jīng)直腸超聲正中矢狀切面測(cè)量PUA，統(tǒng)計(jì)分析顯示，PUA對(duì)下尿路癥狀患者膀胱出口梗阻的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及ROC曲線下面積均高于前列腺體積及殘余尿，而且PUA>35°時(shí)出現(xiàn)膀胱出口梗阻的概率要明顯高于PUA≤35°[26]，這與Ku等[27]的研究結(jié)論相類似。Kang等[9]通過(guò)對(duì)有下尿路癥狀或增生的小體積前列腺(≤30 ml)患者的研究，得出PUA與IPSS之間具有顯著的正相關(guān)性(r=0.269)，PUA與Qmax之間具有顯著的負(fù)相關(guān)性(r=-0.334)，以IPSS≥20代表嚴(yán)重下尿路癥狀，則PUA的臨界值為43.7°，以Qmax≤10 ml/s代表尿動(dòng)力受阻，則PUA的臨界值為43.5°。PUA與IPSS正相關(guān)，與Qmax負(fù)相關(guān)，與α受體阻滯劑治療后的變化量ΔIPSS(r=-0.258)、ΔQmax(r=-0.271)均呈負(fù)相關(guān)性，而且當(dāng)PUA<48.32°時(shí)，1年后需行經(jīng)尿道切除前列腺術(shù)有0例，當(dāng)PUA>48.32°時(shí)即使增加藥量1年后仍有19例需行經(jīng)尿道切除術(shù)，可見(jiàn)PUA對(duì)下尿路癥狀患者的診斷和療效評(píng)估均具有重要意義[28]。

5 殘余尿(post-void residual urine,PVR)

殘余尿(post-void residual urine,PVR)與膀胱出口梗阻指數(shù)(BOOI)呈正相關(guān)性，因此可以認(rèn)為PVR在一定程度上可以反映BOO的嚴(yán)重程度[26]。而吳偉力等人[6]的研究結(jié)果提示PVR與膀胱出口梗阻程度之間的正相關(guān)性(r=0.273，P<0.01)較弱，與Qmax呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.245,P<0.01)，這種較弱的相關(guān)性說(shuō)明除BOO因素外，包括逼尿肌維持收縮能力減弱在內(nèi)的多種因素與殘余尿的產(chǎn)生有關(guān)，因此單以PVR來(lái)評(píng)估BOO程度缺乏特異性。自由尿流率和殘余尿量的異常僅能提示排尿功能障礙，而不能明確提示膀胱出口梗阻，而且殘余尿不能作為急性尿潴留的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)，逼尿肌的機(jī)能低下可能是大量殘余尿的唯一因素，雖然如此，殘余尿量仍然可以作為藥物和手術(shù)治療良性前列腺梗阻的效果評(píng)估參數(shù)[29]。Elmissiry等[30]結(jié)合膀胱出口梗阻因素及膀胱逼尿肌因素，研究得出隨著出口阻力的增加，殘余尿量逐漸增加，當(dāng)殘余尿量達(dá)到450 ml時(shí)，膀胱到達(dá)最大收縮力和代償能力，當(dāng)PVR>450 ml時(shí)，出口阻力和膀胱衰竭同時(shí)存在，從而導(dǎo)致逼尿肌失代償。對(duì)于殘余尿的測(cè)量方法，雖然經(jīng)腹超聲具有無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)，但是可靠性較低，其估測(cè)值明顯低于導(dǎo)尿管測(cè)量值[31]。

6 逼尿肌厚度

當(dāng)PVR≤150 ml時(shí)，PVR與逼尿肌收縮力間無(wú)顯著相關(guān)性(r=0.041，P>0. 05)，當(dāng)PVR>150 ml 時(shí)，出現(xiàn)PVR越多，逼尿肌收縮力越弱的負(fù)相關(guān)性(r=-0.490，P<0.01)，這種負(fù)相關(guān)性在PVR>300 ml時(shí)尤為明顯(r=-0.717，P<0.01)，表明隨著PVR的增加，逼尿肌功能逐漸失代償，收縮強(qiáng)度逐漸減弱；而膀胱出口梗阻程度與逼尿肌收縮力有顯著正相關(guān)性(r=0.623，P<0.01)，隨著殘余尿量的增加，這種相關(guān)性亦顯著減弱；可見(jiàn)，對(duì)多數(shù)有下尿路癥狀的BPH患者而言，膀胱出口梗阻是逼尿肌收縮力減弱的基礎(chǔ)，PVR增加是逼尿肌功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)[6]。膀胱出口梗阻與逼尿肌形態(tài)及其功能變化有顯著的相關(guān)性，梗阻程度和梗阻時(shí)間是造成膀胱逼尿肌結(jié)構(gòu)變化的兩個(gè)主要因素[32]。Oelk等[33]測(cè)量55名健康志愿者的逼尿肌厚度(detrusor wall thickness,DWT)，在膀胱容量≥250 ml時(shí)，男性平均DWT為1.4 mm，女性平均為1.2 mm。Kessler等[34]進(jìn)一步對(duì)102例男性LUTS患者進(jìn)行DWT測(cè)量，非BOO組、可疑BOO組和BOO組中位DWT分別為1.7 mm、1.8 mm和2.7 mm，ROC曲面下面積為0.88，BOO最佳診斷閾值為DWT=2.9 mm，其敏感性100%，特異性100%。皮永前等[35]研究結(jié)果提示BOO組DWT(3.5±0.9)mm明顯高于非BOO組(1.8±0.4)mm及正常對(duì)照組(1.6±0.3)mm，且DWT與Qmax呈負(fù)相關(guān)性，與PVR、IPSS均呈正相關(guān)性，以DWT=2.9 mm作為BOO診斷閾值的準(zhǔn)確性為92.2%，假陽(yáng)性率為3.3%，假陰性率為16.7%。

尿動(dòng)力學(xué)檢查是前列腺增生所致下尿路梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)，能夠客觀、定量分析下尿路梗阻程度及排尿功能，但該檢查方法具有一定的創(chuàng)傷性及并發(fā)癥，而且需要病人良好的排尿配合。而影像學(xué)檢查創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少，無(wú)需嚴(yán)格的病人排尿配合，操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)性強(qiáng)，可以進(jìn)行形態(tài)學(xué)多方面分析，減少不必要的創(chuàng)傷性檢查，是尿動(dòng)力學(xué)檢查的良好補(bǔ)充手段。前列腺增生所致下尿路梗阻的機(jī)制比較復(fù)雜，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的影像測(cè)量方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，仍需要大量的臨床研究來(lái)進(jìn)一步完善。

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