高齡男性重癥腦卒中患者留置尿管漏尿的原因分析與護(hù)理

曹俊云，董 慧，張 焰

老年男性患者常有不同程度的前列腺增生，腦卒中發(fā)生后，由于失去神經(jīng)的支配，產(chǎn)生尿潴留現(xiàn)象，常給予留置導(dǎo)尿。但留置尿管過程中經(jīng)常會發(fā)生漏尿現(xiàn)象，給患者帶來痛苦，也增加了泌尿系感染、失禁性皮炎、壓瘡發(fā)生的概率，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后，增加了護(hù)理工作量。

1 臨床資料

2015年1月—2016年6月在筆者所在科住院的老年腦卒中留置尿管的患者62例，均為男性，年齡76～92歲，平均85．27歲。其中發(fā)生漏尿14例占22．58%，均為重癥腦卒中后長期臥床的患者，意識清醒6例，意識不清8例。少數(shù)患者留置尿管5～30 d后能自行排尿，大部分均需長期留置導(dǎo)尿，一般每4周更換1次尿管。均選用一次性硅膠氣囊導(dǎo)尿管，嚴(yán)格按留置導(dǎo)尿操作流程留置尿管，插管前檢查尿管是否通暢及氣囊是否漏氣，排除因尿管質(zhì)量問題引起的漏尿，漏尿發(fā)生時間在置管后1～60 d。

2 尿液外漏的原因

2.1 尿道松弛 高齡男性腦卒中患者特別是年老體弱、長期臥床和昏迷的患者，由于會陰部肌肉彈性較差，尿道括約肌及盆底肌肉松弛，尿路黏膜易發(fā)生萎縮、變薄等退行性變而導(dǎo)致漏尿。

2.2 導(dǎo)尿管過細(xì) 留置導(dǎo)尿時選擇的導(dǎo)尿管過細(xì)，或長期留置導(dǎo)尿的患者導(dǎo)尿管相對變細(xì)，與尿道不能完全吻合，留有空隙而導(dǎo)致漏尿。

2.3 導(dǎo)尿管堵塞，引流不暢 由于患者體位或引流袋放置不當(dāng)，導(dǎo)致尿管扭曲、反折、受壓；尿液渾濁，尿液中絮狀物及血凝塊堵塞尿管。

2.4 夾管時間過長 為了鍛煉膀胱的功能，可采取間歇性夾管方式，夾閉導(dǎo)尿管，每2～3 h或患者有尿意時放尿。而對于長期留置導(dǎo)尿的患者，尿道緊張度下降，夾管時間越長，膀胱內(nèi)尿液積聚越多，壓力越高，迫使少量尿液經(jīng)球囊邊緣滲入尿道而溢出。

2.5 患者恢復(fù)自主排尿功能 對于意識清醒的高齡腦卒中患者，留置導(dǎo)尿期間，若經(jīng)常出現(xiàn)經(jīng)尿道口漏尿的現(xiàn)象，在排除其他原因?qū)е碌穆┠蚝?，可試行拔管，拔管后密切觀察患者膀胱充盈及排尿情況。

3 尿液外漏的護(hù)理措施

3.1 指導(dǎo)患者鍛煉盆底肌及尿道括約肌的功能對于意識清醒的腦卒中患者，指導(dǎo)其做提肛運(yùn)動，收縮、放松會陰部肌肉，如此反復(fù)20次，每日早晚各1遍，提高會陰部括約肌的功能。導(dǎo)尿時可以選擇較粗的導(dǎo)尿管，在插入成功后，可輕拉導(dǎo)尿管使氣囊與尿道內(nèi)口緊貼，然后用無菌紗布條在尿道口處的尿管上系個死結(jié)，防止導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滑動，以避免漏尿現(xiàn)象的發(fā)生，或使用導(dǎo)管固定貼預(yù)防和減少留置尿管漏尿的發(fā)生。

3.2 選擇合適型號的導(dǎo)尿管 有研究表明，老年患者留置導(dǎo)尿時通常選用20～22F氣囊尿管，且適當(dāng)增加插入深度，給予持續(xù)引流，使膀胱內(nèi)膜層深部的逼尿肌受到保護(hù)，從而避免逼尿肌纖維化的發(fā)生，減少滲尿。該組中有6例患者使用16F尿管出現(xiàn)漏尿，換成18F或22F超滑抗菌硅膠導(dǎo)尿管，此導(dǎo)尿管更光滑、具有良好韌性，更易于置入，換管后2例患者漏尿減少，4例患者尿液無外滲。

3.3 保持導(dǎo)尿管引流通暢 高齡重癥腦卒中患者應(yīng)取功能位，保持尿管清潔固定，引流通暢。在病情允許的情況下，鼓勵患者多飲水或少量多次胃管內(nèi)注入溫開水，每天2000 ml以上，以增加尿量，達(dá)到稀釋尿液、沖洗膀胱的作用；尿液出現(xiàn)絮狀物時，遵醫(yī)囑給予膀胱沖洗，清除膀胱內(nèi)的血凝塊、黏液、細(xì)菌等異物，預(yù)防感染，保持尿液引流通暢；從近端向遠(yuǎn)端擠壓尿管，或注入生理鹽水20～30 ml后，再反復(fù)抽吸，直至通暢為止?；驊?yīng)用抗反流尿袋，更換1次/周，抗反流尿袋的引流管與普通一次性尿袋的引流管相比，具有尿管質(zhì)地硬不易扭曲、管腔粗、容積大、尿管更長等優(yōu)點(diǎn)，能減少漏尿的發(fā)生。

3.4 采取個性化放尿方法，必要時試行拔管 該組患者中有3例是因夾管時間過長而導(dǎo)致漏尿，筆者采取個性化放尿方法，均收到滿意的效果。對意識清醒的患者，有尿意時放尿；對意識不清的患者，根據(jù)患者膀胱充盈情況，尋找合適的放尿時間；應(yīng)用利尿藥或大量輸液者適當(dāng)縮短放尿時間，但必須保證膀胱有一定容量后再行放尿，防止膀胱萎縮。3例患者拔管后能自行排尿，其中1例深昏迷的患者拔管5 d后又出現(xiàn)尿潴留，B超檢查示膀胱內(nèi)有殘余尿，更換較粗的超滑抗菌硅膠導(dǎo)尿管后漏尿消失。

4 小結(jié)

高齡男性重癥腦卒中患者留置導(dǎo)尿期間發(fā)生漏尿，是長期困擾醫(yī)護(hù)人員及患者、家屬的難題，筆者根據(jù)不同的原因采取相應(yīng)的護(hù)理措施。對意識清醒的患者，操作前做好充分的心理護(hù)理，緩解患者的緊張情緒。做好尿管的基礎(chǔ)護(hù)理，定時夾閉導(dǎo)尿管，教會患者及家屬訓(xùn)練膀胱的反射功能和盆底肌的收縮能力。由于以上措施的實(shí)施，減少漏尿現(xiàn)象的發(fā)生，減輕患者的痛苦，增加患者及家屬的滿意度，同時也減輕了護(hù)士的工作量。