腹腔鏡膽囊切除術意外發(fā)現(xiàn)早期膽囊癌的診治進展1

朱宏亮，陳 鵬，胡明道

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明，650101)

膽囊癌是常見的膽道腫瘤，外科手術治療為首選方法，而早期膽囊癌癥狀與體征不典型，臨床診斷困難，與良性病變難以鑒別，80%的患者以腫瘤晚期就診，一般預后極差，根據(jù)2010年第7版膽囊癌TNM分期指南[1]，將T1a期(腫瘤侵犯黏膜及黏膜下層)、T1b期(腫瘤侵犯黏膜肌層)定義為早期膽囊癌。術前診斷為良性膽囊病變而行膽囊切除術中或術后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌稱為意外膽囊癌，Glauser等[2]調查了30 960例行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的患者，89例確診為膽囊癌，其中早期膽囊癌27例，發(fā)生率為0.8‰。

1 膽囊癌的高危因素及病因[3]

(1)膽囊結石，尤其單發(fā)結石直徑大于3 cm；(2)膽囊慢性炎癥，伴局部或點狀鈣化被認為是癌前病變；(3)膽胰管匯合異常；(4)膽囊結石合并糖尿??；(5)大于50歲，女性，肥胖；(6)有膽石癥或膽囊癌家族史。

2 早期膽囊癌的診斷

早期膽囊癌癥狀與體征較不典型，腫瘤標記物時有提示，但影像學檢查仍是主要方法。彩色多普勒超聲為膽囊癌篩查的常用方法，可表現(xiàn)為：息肉型、腫塊型、厚壁型、彌漫型[4]。內(nèi)鏡超聲可經(jīng)十二指腸球部、降部直接掃描膽囊，明確膽囊腔內(nèi)乳頭狀高回聲及低回聲團塊浸潤深度、結構，肝臟、膽道受侵犯的情況亦可了解[4]。陳靜[5]對比了MRI與B超對膽囊癌的早期診斷，認為MRI應用價值高于B超，如果兩者結合能更有效的提高診斷效率。國外研究表明正電子發(fā)射計算機斷層顯像對膽囊癌檢出靈敏度高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，包括直徑≤1.0 cm轉移淋巴結、轉移灶[6]，由于其價格昂貴，暫未廣泛推廣。

3 治療及預后

LC已廣泛應用于膽囊良性疾病的手術治療，但由于早期膽囊癌具有隱匿性，LC術中肉眼探查及對膽囊標本切開檢查囊腔仍不能避免發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌的尷尬局面[7]。根據(jù)TNM分期選擇手術切除范圍及術式目前得到一致認同，但對于早期膽囊癌尤其T1b期行單純膽囊切除抑或擴大膽囊切除一直存有爭議[8]。(1)Tis期、T1a期(腫瘤侵犯黏膜及黏膜下層)膽囊癌多為隱匿期，僅行LC治療，無破損、切緣陰性，術后5年生存率均達100%，無需行二次根治手術[9]。術中做到膽囊完整切除，無破潰，無膽汁溢出，使用標本袋取出膽囊，單純切除膽囊即達到根治效果，如二次手術可能形成轉移灶，無需行Trocar竇道切除[10-11]。(2)T1b期膽囊癌(腫瘤侵犯黏膜肌層)，近年有報道為T1b期膽囊癌行腹腔鏡手術的研究，但多為回顧性分析，證據(jù)級別低，可靠性較低，仍為探索性研究，膽囊癌根治術仍為首選。因為T1b期已侵犯肌層，而膽囊床側膽囊無漿膜層，腫瘤細胞可通過靜脈回流入肝，T1b期腫瘤肝床微轉移范圍不超過16 mm，因此距膽囊床2 cm行肝臟楔形切除被認為是有必要的[12]。LC術中或術后意外發(fā)現(xiàn)T1b期膽囊癌，行根治手術時同樣應行淋巴清掃，T1b期膽囊癌首先累及的是膽囊三角淋巴結、沿膽總管分布的淋巴結，轉移率高達15.7%，淋巴管浸潤率為18%[13]。中華醫(yī)學會外科學分會膽道組也于2015年給出膽囊癌根治術推薦方法(表1)[3]，國內(nèi)有學者對比了T1b期膽囊癌單純行LC與行膽囊癌根治術的預后、復發(fā)，同樣提示行包括淋巴清掃的膽囊癌根治術是合理的[14]。研究表明[15]，行膽囊癌根治術較單純膽囊切除術的患者5年生存率可由40%提至72%。(3)T2期膽囊癌較T1b期膽囊癌治療原則更為明確。孫靜鋒等[16]對于T2期膽囊癌單純性切除與根治性切除的療效進行了Meta分析，結果表明后者術后1、3、5年療效優(yōu)于前者。T2期膽囊癌侵犯膽囊肌層周圍結締組織，未突破漿膜層或未侵犯肝臟。此期膽囊癌細胞經(jīng)膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床2～5 cm，且至少有1個方向范圍>4 cm，僅行肝楔形切除術不能達到R0切除，至少行S4b+S5段切除的根治術(表1)[13]。(4)T3及T4期的意外膽囊癌發(fā)生較少，經(jīng)術前診斷多可發(fā)現(xiàn)。手術治療仍應遵循R0切除原則行根治術甚至聯(lián)合肝臟膽管的切除，以提高患者預后。

表1 基于TNM分期的膽囊癌根治性手術方式[14]

TNM分期根治性手術方式Tis期或T1a期單純膽囊切除術T1b期 13a組淋巴結活組織檢查結果陰性膽囊癌根治術,膽囊連同肝楔形整塊切除(距膽囊床至少2cm)+肝十二指腸韌帶淋巴結清掃(8組、12組) 13a組淋巴結活組織檢查結果陽性膽囊連同肝楔形整塊切除(距膽囊床至少2cm)+擴大淋巴結清掃(8組、9組、12組、13組)T2期 13a組淋巴結活組織檢查結果陰性膽囊連同肝S4b+S5整塊切除+肝十二指腸韌帶淋巴結清掃 13a組淋巴結活組織檢查結果陽性膽囊連同肝S4b+S5整塊切除+擴大的淋巴結清掃T3期 16組淋巴結活組織檢查結果陽性不推薦手術,行姑息治療 侵犯肝臟<2cm,16組淋巴結活組織檢查結果陰性膽囊連同肝S4b+S5整塊切除+擴大的淋巴結清掃 侵犯肝臟>2cm,16組淋巴結活組織檢查結果陰性膽囊連同右半肝或右三肝整塊切除+擴大的淋巴結清掃 侵犯肝臟相鄰器官膽囊連同右半肝或右三肝整塊切除+擴大的淋巴結清掃+聯(lián)合受累臟器切除T4期 16組淋巴結活組織檢查結果陽性不推薦手術,行姑息治療 16組淋巴結活組織檢查結果陰性聯(lián)合受累血管切除重建和(或)肝外臟器切除的擴大膽囊癌根治術

4 意外膽囊癌的術中診斷與處理

對于因良性疾病行LC的患者，切除的膽囊行解剖探查，如發(fā)現(xiàn)可疑病變應及時行術中冰凍病理檢查，意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌應嚴格按分期進行相應手術根治[17]。根據(jù)相關研究與經(jīng)驗，需特別懷疑膽囊癌的情況包括：(1)有慢性膽囊炎或結石病史超過10年；(2)術中或影像學檢查提示膽囊萎縮，膽囊壁局部增厚超過4 mm或膽囊壁廣泛增厚，膽囊息肉樣病變超過10 mm，膽囊壁鈣化或瓷化膽囊等。可一期手術切除時應盡量避免二期手術[18-19]。

5 腹腔鏡技術對意外膽囊癌的影響

較早期的研究認為，腹腔鏡行膽囊癌根治術會發(fā)生“煙囪效應”，即腹腔內(nèi)游離的惡性腫瘤細胞因氣腹作用經(jīng)穿刺針或轉換器轉移種植至皮下、肌層、腹膜或其他臟器。同時Trocar穿刺種植也是腹腔鏡根治瓶頸的原因之一[20]。但經(jīng)后期研究避免膽囊破裂及規(guī)范手術切除方法能有效避免上述種植轉移的可能，同時腹腔鏡根治可更有效的清掃淋巴結、提高患者預后[21]。

6 總 結

目前對膽囊癌的病因、診斷及治療均較前有明顯進展，但意外膽囊癌的發(fā)生尤其早期膽囊癌在LC意外發(fā)現(xiàn)仍難以完全避免。具有高危因素的患者術前應重視，必要時LC術中行冰凍病理切片，嚴格根據(jù)TNM分期選擇手術方式。文獻報道，LC術中用膽囊袋取出膽囊可減少意外膽囊癌在腹膜及Trocar竇道的種植轉移[22]。只有診治過程中全面化、細致化、規(guī)范化才可提高患者意外發(fā)現(xiàn)早期膽囊癌的預后質量及生存率。

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