外科手術治療糖尿病的進展1

雷 森，吳建林，劉賽麗，劉志民，陳強譜

(1．濱州醫(yī)學院，山東 煙臺，264003；2．淄博市中心醫(yī)院；3．濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院)

糖尿病是十分常見的慢性病，發(fā)病人數逐漸增多，且逐漸年輕化。國際糖尿病聯盟的最新數據表明，糖尿病患者逐年增多，目前全球罹患糖尿病的人數已達4.15億。至2040年，預計全球糖尿病患者將達到6.42億，中國、巴西、印度等發(fā)展中國家增高最明顯[1]。應用降糖藥物長期控制血糖于正常范圍難度很大。糖尿病患者血糖控制差，可引起多種并發(fā)癥，較常見的有心腦血管病變、視網膜病變、糖尿病足、糖尿病腎病等，嚴重影響患者的生活質量[2]。雖然口服降糖藥物、皮下注射胰島素可緩解糖尿病患者的病情，但長期用藥造成的不良反應給患者身心帶來不可言喻的傷害。1987年Pories等[3]通過研究首次報道，胃旁路術后血糖水平可恢復至正常，這為外科手術治療2型糖尿病提供了臨床依據。此后，人們開始進行一系列的積極探索與研究，目前已有多種術式治療2型糖尿病，并取得了較好的臨床效果。本文現就近年的研究進展作一綜述。

1 手術治療2型糖尿病的機制探討

1.1 體重與攝食減少 研究表明[4]，體重下降、攝食減少不是降低血糖的重要因素，但也有學者認為減重手術后引起的食欲抑制與減重手術治療2型糖尿病密切相關。

1.2 前腸學說 Rubino等[4]最先提出了前腸學說，認為前腸可能存在2型糖尿病的致病因素，當食物通過前腸能分泌抑制胰島素活性的激素，導致血糖升高。行腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術、腹腔鏡下膽胰轉流術、腹腔鏡下膽胰轉流術+十二指腸轉位術后減少了食物對前腸的刺激，使2型糖尿病緩解。

1.3 后腸學說[5]認為遠端小腸可分泌某些促進胰島素活性的激素，如胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)等，GLP-1分泌增加可促進胰島素分泌，從而降低血糖。行腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術、腹腔鏡下膽胰轉流術及腹腔鏡下膽胰轉流術+十二指腸轉位術后食物刺激遠端小腸可刺激GLP-1的分泌，胰島素分泌增高，血糖降低。

1.4 “脂肪-胰島軸”學說 有的學者研究發(fā)現，瘦素等脂肪因子參與糖、胰島素代謝的調節(jié)[6]。瘦素可抑制食欲從而減輕體重，改善餐后葡萄糖代謝，恢復肝臟、外周組織對胰島素的敏感性，表明術后瘦素水平的下降與2型糖尿病的緩解密切相關[7]。

1.5 炎癥介質假說與異常信號機制等學說 需進一步研究探討。

1.6 腸道菌群的作用 研究發(fā)現[8]，腸道菌群在糖尿病患者與正常人體內有所不同，將血糖控制正常后這種差異會得到改善，也證實了腸道菌群在一定程度上影響了糖尿病的發(fā)生與發(fā)展。減重手術后胃腸道激素的分泌會發(fā)生變化，解剖結構、腸道菌群也發(fā)生變化，進而影響血糖的變化。

1.7 中樞神經系統(tǒng)的作用 近期有研究表明，基因、免疫系統(tǒng)也參與肥胖癥的發(fā)病過程，游離脂肪酸等代謝物質可引起中樞及外周的神經沖動變化并調節(jié)代謝，飽和脂肪酸會干擾下丘腦參與能量代謝平衡神經元的神經沖動[9]。

2 手術適應證與禁忌證

2000年我國開始通過外科手術治療2型糖尿病，2007年開始制定第一部治療指南，2014年中國醫(yī)師協會制定了最新版的治療指南，其手術適應證、禁忌證在此不作贅述。

3 手術方式的選擇

腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術始于20世紀70年代，現已被認為是糖尿病手術治療的首選術式。腹腔鏡袖狀胃切除術于20世紀90年代被重視，現已作為獨立的手術方式治療糖尿病、肥胖癥。腹腔鏡可調節(jié)胃束帶術始于20世紀80年代，目前應用較少。腹腔鏡膽胰轉流術、腹腔鏡膽胰轉流術+十二指腸轉位術始于20世紀70、80年代，目前常用于極重度肥胖與二次修正手術的患者。

3.1 腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術 距賁門約3 cm處用超聲刀分離小彎側網膜囊，充分游離胃底，采用60 mm腔鏡直線切割閉合器切割胃體至胃底，制作胃小囊約40 ml。保留食物支100 cm，保留膽胰支100 cm，行Roux-en-Y吻合。胃腸、腸腸吻合口采用4-0可吸收線縫合加固，用1-0不可吸收線縫合系膜裂孔，簡單沖洗腹腔。胃腸吻合口附近放置引流管，關閉穿刺孔。目前普遍認為，腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術最適合糖尿病的治療，手術效果好，并發(fā)癥少。

3.2 腹腔鏡袖狀胃切除術 胃內置入36號支撐胃管至幽門，距幽門4 cm處用超聲刀游離胃大彎側大網膜，至胃底，沿大彎側以支撐胃管為引導，采用腔鏡下直線型切割閉合器切割胃體(距幽門4 cm處開始，至His角)，使殘胃呈“香蕉狀”。用3-0可吸收線連續(xù)縫合胃切緣，避免出血、胃瘺，將大網膜重新與殘胃固定4～5針，以防止胃扭轉。殘胃后放置引流管，以觀察術后有無出血或胃瘺發(fā)生(肥胖患者腹部膨隆明顯，術后出血僅通過腹脹或體格檢查不能及時發(fā)現，留置引流管可隨時觀察出血情況)，主操作孔稍擴大至2 cm，將切除的胃標本沿胃切緣拉出腹腔并送檢，關閉穿刺孔。腹腔鏡袖狀胃切除術操作簡單，容易掌握，并發(fā)癥少，手術效果較好，深受醫(yī)生、患者的青睞。以往腹腔鏡袖狀胃切除術僅作為膽胰分流手術的第一步驟，后來有學者研究發(fā)現，僅行腹腔鏡袖狀胃切除術，患者術后減重、降糖效果也很明顯。目前腹腔鏡袖狀胃切除術已作為減重手術的獨立術式被國內醫(yī)生視為首選術式。2013年，“美國代謝及減重外科協會”稱腹腔鏡袖狀胃切除術是獨立術式，且被列為推薦術式之一[10]。2014年，我國“中國醫(yī)師協會”制定的最新版治療指南也將其作為獨立術式而首選推薦[11]。隨著減重手術的開展，腹腔鏡袖狀胃切除術的比例逐年增高，備受醫(yī)生、患者的歡迎[12]。

3.3 腹腔鏡可調節(jié)胃束帶術 在胃體上部捆綁環(huán)形束帶，皮下置入注水泵，通過束帶內側的水囊調節(jié)出口口徑。腹腔鏡可調節(jié)胃束帶術操作簡單，但不易控制飲食，現已逐漸被淘汰。

3.4 腹腔鏡膽胰轉流術 這是一種吸收不良型的手術，減重與降糖效果明顯。具體操作為：切除遠端胃大部形成近端胃小囊，再保留食物支200 cm，保留共同通路50 cm，保留膽胰支較長，行Roux-en-Y吻合。胃腸、腸腸吻合口用4-0可吸收線縫合加固，1-0不可吸收線縫合系膜裂孔，簡單沖洗腹腔。胃腸吻合口附近放置引流管，關閉穿刺孔。此術式將大部分空腸、十二指腸曠置，減少了小腸的消化與吸收。目前常用于極重度肥胖及二次修正手術的患者。

3.5 近年出現的新術式 近年，在腹腔鏡袖狀胃切除術、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術等常見術式的基礎上開展了幾種改良術式，如袖狀胃切除十二指腸空腸旁路術是將末端回腸共同通路延長至200 cm或將近端空腸曠置200 cm，這些術式的減重、降糖效果明顯，但并發(fā)癥相對較多，僅用于極重度肥胖及二次修正手術的患者[13-14]。

如何選擇手術方式，并無統(tǒng)一或固定的標準，主要由術者根據患者情況、自身手術技能決定手術方式。要想找到一種既安全有效又容易操作且并發(fā)癥少的手術方式，需要不斷的探索。研究發(fā)現膽胰分流術式糖尿病臨床緩解率可達95%(術后2年)，因其并發(fā)癥相對較多在國內應用較少，僅適于極重度肥胖及二次修正手術的患者，但其減重、降糖效果最好[15];隨著近年減重手術的開展，袖狀胃切除術因操作簡單、安全、有效而被廣泛應用;胃旁路術因術后降糖效果好，主要適于治療2型糖尿病的患者。

4 手術療效

2012年Mingrone等[16]對肥胖合并2型糖尿病的患者進行隨機對照研究，結果表明外科手術的減重、降糖、改善胰島素抵抗效果明顯優(yōu)于內科治療。2012年Schauer等[17]也通過對照研究表明了外科手術治療糖尿病的優(yōu)勢。2014年Schauer等[18]通過3年隨訪再次表明外科手術治療2型糖尿病較內科療法有效；并對腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術、腹腔鏡袖狀胃切除術的降糖效果進行了研究，結果顯示:1年后，兩種術式的降糖效果差異無統(tǒng)計學意義，但術后3年腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術降糖效果優(yōu)于腹腔鏡袖狀胃切除術，表明腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術長期降糖效果優(yōu)于腹腔鏡袖狀胃切除術。2015年müller-stich等[19]對施行減重手術的患者進行Meta分析，結果再次表明外科手術在降低血糖、糖化血紅蛋白及2型糖尿病緩解方面的短期效果明顯優(yōu)于藥物治療。我國林懋全等[20]的研究表明，腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術、腹腔鏡袖狀胃切除術治療肥胖癥合并2型糖尿病的療效均較好，兩組術后空腹血糖、糖化血紅蛋白隨訪期間均呈持續(xù)下降趨勢，表明兩種術式降糖療效顯著。除上述兩種術式，較常見的還有腹腔鏡膽胰轉流術、腹腔鏡下膽胰轉流術+十二指腸轉位術。這是降糖效果最好的術式，但手術并發(fā)癥較多，尤其術后營養(yǎng)不良最常見，手術難度大，目前僅在少數醫(yī)院開展?？傮w而言，減重及降糖效果最好的是腹腔鏡膽胰轉流術、腹腔鏡下膽胰轉流術+十二指腸轉位術；腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術因降糖效果好、手術簡單常被列為首選術式；腹腔鏡袖狀胃切除術降糖效果不如腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術，但因其手術操作簡單常用于早期糖尿病患者；腹腔鏡可調節(jié)胃束帶術效果最差。

影響降糖效果的因素除手術方式外，還與糖尿病患者的病程、年齡、術前血糖控制情況有關。2003年，Schauer等[21]報道，糖尿病病程5年以下的患者術后降糖效果較好，而糖尿病病程10年以上者降糖效果較差。Hamza等[22]的研究表明，年齡是影響糖尿病緩解率的獨立因素。此外，術前血糖控制情況也是影響術后糖尿病緩解率的重要因素。因此，代謝手術的降糖效果不僅取決于手術方式，而且與患者自身也有重大關系。

5 手術并發(fā)癥及其防治

5.1 腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術的術后并發(fā)癥 (1)胃癱：術后最常見的并發(fā)癥之一，沒有很好的治療方法，一般需禁飲食、加強腸內與腸外營養(yǎng)，病程較長，常超過1個月。邵得志等[23]回顧性分析發(fā)現術后胃癱發(fā)生率最高為7.78%(14/180)。(2)吻合口潰瘍：術后常規(guī)使用質子泵抑制劑1個月，可減少吻合口潰瘍的發(fā)生。(3)吻合口狹窄：吻合口水腫引起的狹窄一般為暫時性狹窄；吻合口瘢痕引起的狹窄則為永久性狹窄，可使用胃鏡進行擴張，必要時二次手術治療；術中吻合口保留過小。(4)吻合口瘺：與吻合口張力高、血供差、營養(yǎng)不良、飲食不規(guī)律等有關。(5)營養(yǎng)不良：術后患者營養(yǎng)不良最常見，需常規(guī)補充維生素、微量元素、高蛋白飲食、要素飲食等糾正。(6)術后切口感染：伴有肥胖的2型糖尿病患者皮下脂肪層肥厚，脂肪液化容易出現，一般需持續(xù)沖洗負壓引流方能治愈，體重指數越大術后切口感染率越高。

5.2 腹腔鏡可調節(jié)胃束帶術后并發(fā)癥 主要包括束帶移位、滑脫、腐蝕胃壁、水囊破裂、腸梗阻等，因此需二次手術取出束帶。

5.3 腹腔鏡袖狀胃切除術的術后并發(fā)癥 (1)胃瘺:最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為2.2%[24]，好發(fā)于His角處。臨床表現不典型，主要為發(fā)熱、腹痛，腹膜炎體征常不明顯，嚴重時可出現感染性休克，甚至多器官功能衰竭。上腹部CT、上消化道造影可協助診斷。一旦確診為胃瘺，需及時進行腹腔沖洗引流、禁飲食、加強腸內與腸外營養(yǎng)、應用質子泵抑制劑。胃瘺治療過程較漫長，一般需3～6個月。如果保守治療過程中出現腹痛加重、高熱、血象持續(xù)升高等，需手術治療。(2)大出血:大出血一旦發(fā)生，術后不易發(fā)現，死亡率較高。常見出血部位為胃殘端。因此行腹腔鏡袖狀胃切除術需常規(guī)加固胃切緣。(3)梗阻:主要表現為惡心、嘔吐，因術后組織水腫、殘胃管腔狹窄或胃扭轉所致。上消化道造影可明確梗阻原因。組織水腫引起的梗阻應用質子泵抑制劑可治療。殘胃管腔狹窄引起的梗阻，需胃鏡擴張、球囊擴張或二次手術治療。為避免術后胃扭轉發(fā)生，術中可將大網膜與胃切緣縫合數針。(4)復胖：通過臨床觀察發(fā)現，腹腔鏡袖狀胃切除術后5年，患者復胖率達20%，此時需行二次修正手術。(5)營養(yǎng)不良：主要表現為術后微量元素缺乏、維生素缺乏、掉發(fā)。(6)皮膚松弛：對于肥胖合并2型糖尿病的患者，術后皮膚松弛較常見，與術后體重下降過快、缺乏鍛煉有關。(7)其他并發(fā)癥：如呼吸道感染、肺栓塞、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、穿刺孔出血、穿刺孔疝等并發(fā)癥。

6 小結

糖尿病患者逐年增多，危及人類健康，需終生藥物治療，既增加了人們的生活負擔，又不能避免糖尿病對心、眼、腎及血管等器官的損害，需長期治療，價格昂貴，增加了家庭與社會的負擔。2013年美國糖尿病協會將外科手術治療糖尿病納入糖尿病治療指南，2014年中國醫(yī)師協會將其納入糖尿病治療指南。代謝手術在治療糖尿病的同時可改善或治愈脂肪肝、高脂血癥、高血壓等多種慢性疾病。但如何為每一位糖尿病患者提供合適的手術方式，手術治療糖尿病的機制如何，手術的遠期療效如何，意見尚未統(tǒng)一，仍需進一步研究。糖尿病需要多學科、多模式、規(guī)范化的治療。

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