藥品零差率改革對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理影響探析

邢東英

摘 要：國(guó)家衛(wèi)生部等九部委頒布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》（2009〔78〕號(hào)）明確要求：實(shí)行基本藥物制度的縣（市、區(qū)），政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用的基本藥物實(shí)行零差率銷售。改革實(shí)施的目的和意義，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理產(chǎn)生的影響，存在哪些問(wèn)題，通過(guò)我院實(shí)施藥品零差率改革的實(shí)踐進(jìn)行分析探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改 藥品零差率 醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理 影響

2009年3月17日中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）和2009年3月18日國(guó)務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方（2009-2011年）》（國(guó)發(fā)〔2009〕12號(hào)），開(kāi)啟了國(guó)家新一輪的公立醫(yī)院改革。國(guó)家衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號(hào)，這一《指導(dǎo)意見(jiàn)》的正式出臺(tái)，標(biāo)志著新醫(yī)改轉(zhuǎn)入正式實(shí)施階段，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作步入正軌。

一、醫(yī)療體制改革的目的和意義

醫(yī)療體制改革事關(guān)千家萬(wàn)戶和億萬(wàn)民眾的身體健康，公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，推進(jìn)公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改方案確定的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一，公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改最終方案中的一個(gè)核心環(huán)節(jié)。改革的目的：一是深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，從國(guó)情出發(fā)，著力解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。二是堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，完善國(guó)民健康政策，健全制度體系，加強(qiáng)監(jiān)督管理，創(chuàng)新體制機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)參與，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，不斷提高全民健康水平，促進(jìn)社會(huì)和諧。

以藥品零差率為導(dǎo)向的基本藥物制度是深化新醫(yī)改的重要舉措，是保障基本藥物合理使用的有效途徑。實(shí)施藥品零差率改革，取消藥品加成，通過(guò)提高部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)院挖潛等多種方式來(lái)進(jìn)行補(bǔ)償。對(duì)于解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來(lái)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)行模式，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，緩解人民群眾“看病難、看病貴”的狀況，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，維護(hù)人民健康，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展具有重要的意義。

二、啟動(dòng)藥品零差率試點(diǎn)改革

作為山東省第二批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)醫(yī)院，我院根據(jù)省、市關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作的有關(guān)文件精神、以及縣公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作實(shí)施方案的要求，通過(guò)有計(jì)劃的部署和精心組織安排，于2014年10月1日正式啟動(dòng)藥品零差率改革，順利進(jìn)行了藥品價(jià)格調(diào)整，除中草藥和中藥飲片以外的1200多個(gè)品規(guī)的藥品全部實(shí)行了零差價(jià)銷售。

1、順利啟動(dòng)藥品零差率改革

通過(guò)前期進(jìn)行大量的準(zhǔn)備工作， 2014年10月1日1順利進(jìn)行了藥品零差價(jià)程序的切換，除中草藥和重要飲片以外的所有藥品實(shí)現(xiàn)零差價(jià)銷售，全部西藥中成藥藥品都通過(guò)山東省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)上采購(gòu)，網(wǎng)上統(tǒng)一結(jié)算。

2、多渠道補(bǔ)償醫(yī)院部分藥品差價(jià)損失。

按照規(guī)定，醫(yī)院實(shí)行藥品零差率以后，藥品差價(jià)的補(bǔ)償渠道一是合理調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)，主要是診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、中醫(yī)適宜技術(shù)等能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目，調(diào)整后增加的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)占醫(yī)院實(shí)際減少的藥品差價(jià)的64%，并按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，確保改革后，群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不增加。二是政府補(bǔ)償，政府按照醫(yī)院實(shí)際減少的藥品差價(jià)的10%進(jìn)行補(bǔ)償。三是醫(yī)院內(nèi)部挖潛增效。醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)管理，提高效能來(lái)彌補(bǔ)實(shí)際減少的藥品差價(jià)的26%。

三、藥品零差率對(duì)經(jīng)營(yíng)管理的影響

1、價(jià)格補(bǔ)償方面。藥品零差率改革后，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的門(mén)診診查費(fèi)、住院診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、中醫(yī)適宜技術(shù)、手術(shù)治療費(fèi)等六項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了合理調(diào)整，以上六項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)調(diào)整，彌補(bǔ)藥品實(shí)際減少差價(jià)的64%。通過(guò)運(yùn)行情況測(cè)算，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整彌補(bǔ)藥品實(shí)際減少差價(jià)的近60%。政府按照實(shí)際差價(jià)的10%進(jìn)行了補(bǔ)償，中央及省市的醫(yī)改啟動(dòng)資金到位及時(shí)。醫(yī)院通過(guò)挖潛增效途徑所彌補(bǔ)的差價(jià)占到藥品實(shí)際減少差價(jià)的3-5%。

2、業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)方面

醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入較改革前降低，收入結(jié)構(gòu)變化較大，改革前藥占為45%，改革后藥占比將至31%，降低14%，降幅31%。藥品收入減少，降幅達(dá)27%；醫(yī)院的門(mén)診次均費(fèi)用改革前后變化不大，住院次均費(fèi)用降低110元。

醫(yī)改前后醫(yī)療支出結(jié)構(gòu)變化不大

3、醫(yī)保工作方面。醫(yī)保病人數(shù)量逐年增加。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平不斷提高，以及人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求，醫(yī)療保險(xiǎn)病人數(shù)量不斷增加，病人總費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，醫(yī)保墊付資金逐年增加。我縣醫(yī)保支付按照總額后付費(fèi)制度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保資金的結(jié)算，醫(yī)院墊付資金嚴(yán)重，且醫(yī)保資金總額多年來(lái)未予調(diào)整。

4、醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制方面

試點(diǎn)改革后，縣編辦重新核定醫(yī)院人事編制，醫(yī)院的人事編制每年由縣統(tǒng)一進(jìn)行招聘。2016年開(kāi)始，按照上級(jí)要求實(shí)行人員控制總量備案管理，醫(yī)院不再進(jìn)行事業(yè)編制人員的招聘，新進(jìn)人員全部為合同編制。縣直其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍由縣人社部門(mén)每年統(tǒng)一招聘事業(yè)編制人員，醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)專業(yè)人才流失較為嚴(yán)重。

按照有利于深化改革、滿足人民群眾衛(wèi)生需求、充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的原則，進(jìn)行績(jī)效考核與評(píng)價(jià)改革，將醫(yī)院的履職效能和公眾滿意度等作為考核的主要內(nèi)容。不斷完善收入分配激勵(lì)約束機(jī)制，以工作量或服務(wù)人次為主，結(jié)合醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量考核、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度、科室管理、醫(yī)院運(yùn)行效率等考核指標(biāo)，向風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高、專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)的崗位傾斜，充分調(diào)動(dòng)職工的工作積極性，對(duì)藥品零差率改革的實(shí)施起到了積極的促進(jìn)作用。

5、藥品采購(gòu)方面

藥品按要求通過(guò)山東藥品集中采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行采購(gòu)。實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)了部分藥品價(jià)格比改革前高、網(wǎng)上有某種藥品但采購(gòu)不到、藥品價(jià)格經(jīng)常變動(dòng)導(dǎo)致生產(chǎn)廠家經(jīng)常更改等問(wèn)題。有時(shí)還出現(xiàn)斷藥情況，如采購(gòu)計(jì)劃發(fā)出后，配送企業(yè)無(wú)貨造成臨床用藥中斷，主要原因是：①已從廠家訂貨，但貨還未到配送公司；②藥品生產(chǎn)廠家近段時(shí)間內(nèi)一直沒(méi)生產(chǎn)藥品；③有些生產(chǎn)廠家提前完成全年銷售任務(wù)后不再向市場(chǎng)放貨。

部分常用藥品掛網(wǎng)價(jià)較低，有的配送公司不采購(gòu)該藥品或者采購(gòu)了但供貨價(jià)格高于掛網(wǎng)價(jià)。例如：①哈西奈德溶液，詢價(jià)5家配送公司4家回復(fù)無(wú)貨，一家報(bào)價(jià)為4.0元/支，網(wǎng)上掛網(wǎng)價(jià)格為1.83元。②復(fù)方氨林巴比妥注射液，山東新華生產(chǎn)，再次采購(gòu)時(shí)發(fā)現(xiàn)新華已撤網(wǎng)，詢價(jià)5家配送公司后，2家無(wú)貨，2家有貨但是為未中標(biāo)的新華廠家，最后1家報(bào)的國(guó)藥容生0.5元/支，但掛網(wǎng)價(jià)格僅為0.18元/支，無(wú)可選擇情況下只能選擇網(wǎng)下采購(gòu)國(guó)藥容生該廠家。

四、幾點(diǎn)建議

1、對(duì)醫(yī)藥改革實(shí)施過(guò)程中存在的藥品供應(yīng)和采購(gòu)問(wèn)題，需要有關(guān)行政部門(mén)出臺(tái)配套的改革措施，確保臨床用藥需求。

2、醫(yī)療體制改革涉及醫(yī)保部門(mén)的相關(guān)工作，需要社保部門(mén)的積極參與和支持，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保部門(mén)之間的溝通和配合尚需加強(qiáng)。

3、人才流失較嚴(yán)重。改革后，醫(yī)院不再有事業(yè)編制人員的招聘，實(shí)行人員控制總量備案管理，致使醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人才流失較嚴(yán)重，應(yīng)采取配套改革措施。

4、醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)尚待完善。國(guó)家二胎政策放開(kāi)后，婦產(chǎn)科、小兒科床位嚴(yán)重不足。在區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃中需要著重基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，擴(kuò)展床位，滿足產(chǎn)婦住院分娩需求和小兒患者就診需要。

5、財(cái)政投入不足。醫(yī)院設(shè)備更新、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等幾乎沒(méi)有財(cái)政投入。為提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)療綜合服務(wù)能力，保障人民群眾身體健康，更好的體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，還需要政府財(cái)政的大力支持。

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